王利 劉馥男 呂超

（天津港口醫(yī)院普外科，天津 300456）

腹股溝疝指腹腔中內(nèi)容物從腹股溝部位腹壁強(qiáng)度低的位置突出。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[1]，此疾病發(fā)病率為1～5%間，其中腹股溝直疝占比達(dá)5%，其余為斜疝，而大約3～6%的患者病情會發(fā)展至腹股溝疝，男性患者占比達(dá)27～45%，比女性發(fā)病患者高出11 倍。目前，腹股溝疝已成為臨床外科疾病中較為常見的一種，治療主要方式為外科手術(shù)，包含腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)、開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)、傳統(tǒng)張力疝修補(bǔ)術(shù)[2]。目前臨床已肯定開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療療效，但手術(shù)存在較大創(chuàng)傷性，術(shù)后病情易復(fù)發(fā)，患者疼痛程度大。隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和臨床推廣，腹腔鏡腹股溝疝術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷性小，對血管、神經(jīng)的干擾性也小，進(jìn)而患者所承受的痛苦度也非常小[3]，此療法已得到臨床各醫(yī)護(hù)人員和患者的認(rèn)可。目前，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopic preperitoneal hernia repair，TAPP）為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。為進(jìn)一步提升療效，近年我院嘗試術(shù)中使用L 型腔鏡拉鉤。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2022 年8 月我院收治的68 例老年腹股溝疝患者作為研究對象，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分對照組和觀察組，各34 例。其中對照組女性13 例，男性21 例；年齡26～64 歲，平均年齡46.35±1.02 歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）為 21.35-28.68 kg·m-2，平均BMI24.35±1.02 kg·m-2；Gilbert 分型：V 型7 例、IV 型6 例、III 型6 例、II 型10 例、I 型5 例；雙側(cè)疝5 例、斜疝12 例、直疝17 例。觀察組女性14 例、男性20 例；年齡25～65 歲，平均年齡46.58±1.05 歲；BMI 21.41～28.74 kg·m-2，平均BMI24.47±1.05 kg·m-2；Gilbert 分型：V 型8 例、IV 型7 例、III 型5 例、II 型9 例、I 型5 例；雙側(cè)疝6 例、斜疝13 例、直疝15 例。兩組患者基本資料比較（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，且所有患者均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：各患者經(jīng)核磁共振、X 線、體征等綜合確診，滿足《老年腹股溝疝診斷和治療中國專家共識(2019 版)》中老年腹股溝疝判定標(biāo)準(zhǔn)[4]；各患者病歷完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎、心功能異常者；凝血功能異常者；精神/認(rèn)知功能異常者；手術(shù)區(qū)域和腹腔鏡中存在感染者；免疫性病變、長時(shí)間使用激素者；無法耐受手術(shù)和麻醉者。

1.2 方法

對照組接受TAPP 手術(shù)治療，患者體位為腳高頭低仰臥，氣管插管全麻，在臍下緣做切口（10 mm），置入氣腹針，保持氣腹壓力為10～14 mmHg，探查病變狀況，腔鏡協(xié)助下，在腹直肌臍水平線兩側(cè)放置Trocar 5 mm，切開疝內(nèi)環(huán)上緣1～2 cm部位腹膜，從穿刺道置入扇形拉鉤，確保手術(shù)視野廣，腔鏡下直接剝離小疝囊，并將其回納，橫斷大疝囊后回納。分離內(nèi)外側(cè)Bogros Retzius 間隙，保護(hù)外側(cè)神經(jīng)組織，鏡下拉鉤協(xié)助，充分暴露恥骨、恥骨疏韌帶，分離面放置補(bǔ)片，合理調(diào)整補(bǔ)片位置，讓缺損位置得到全面覆蓋后再展平固定，縫合腹膜，氣體排出后，把腔鏡退出，逐層縫合切口，無菌敷料遮蓋切口。

觀察組接受L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP 治療，各項(xiàng)手術(shù)操作均同對照組，其差異在于從穿刺孔依據(jù)弧度置入拉鉤，手術(shù)助手把手柄拉住牽拉，將手術(shù)視野擴(kuò)大。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)

記錄住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)用時(shí)，術(shù)后2 d 時(shí)用視覺模擬評分法（Visual analog scoring，VAS）判定其疼痛程度[5]，0～10 分（無痛～劇烈疼痛）。

1.3.2 微環(huán)境指標(biāo)

術(shù)后1 d 時(shí)采集其外周靜脈血4 mL，3000 rpm離心10 min 后分離血清，用ELISA 法測得胰島素（Insulin，InS）、生長激素（Growth hormone，GH）、總抗氧化能力（Total antioxidant capacity，T-AOC）、β-內(nèi)啡肽（Beta-endorphins，β-EP）。

1.3.3 基質(zhì)金屬蛋白酶

術(shù)后1 d 時(shí)采集其外周靜脈血4 mL，3000 rpm離心10 min 后分離血清，采用明膠酶譜法測得血清基質(zhì)金屬蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2 ）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9），用Western blot 測得基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1（Matrix metalloproteinase tissue inhibitor-1，T1MP-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-2（Matrix metalloproteinase tissue inhibitor-2，T1MP-2）。

1.3.4 并發(fā)癥

記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：便秘、尿潴留、切口腫脹積液、陰囊腫脹，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、手術(shù)用時(shí)明顯短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后2 d 時(shí)VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（，n=34）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（，n=34）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組患者微環(huán)境指標(biāo)比較

觀察組InS、GH、T-AOC 明顯高于對照組，B-EP 明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者微環(huán)境指標(biāo)比較（，n=34）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者基質(zhì)金屬蛋白酶比較

觀察組T1MP-2、T1MP-1、MMP-9、MMP-2明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（，n=34）

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（，n=34）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（例（%），n=34）

3 討論

WHO 組織定義老年人年齡為≥65 歲，我國定義老年人為年齡≥60 歲[6]，因此腹股溝疝患者年齡＞60 歲者成為老年腹股溝疝。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果稱[7-9]，腹股溝疝在年齡＜60 歲人群中發(fā)病率僅1.7%，年齡＞60 歲人群發(fā)病率達(dá)11.5%。

手術(shù)為現(xiàn)臨床腹股溝疝的主要治療方式，可解除對包塊的壓迫性，改善疾病癥狀。但現(xiàn)可供選擇的手術(shù)術(shù)式較多，其療效也存在差異。1992年，Dion Y.M 等學(xué)者首次報(bào)告了經(jīng)腹腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）屬于應(yīng)用非常廣泛的術(shù)式[10]。本研究表1 可知，觀察組所采用的L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP 治療，能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，此點(diǎn)與周小平學(xué)者[13]報(bào)告結(jié)果相符。其原因?yàn)樗佑玫腖 型腔鏡結(jié)構(gòu)，可按照手術(shù)實(shí)際狀況調(diào)整角度，確保牽拉效果理想，且因設(shè)計(jì)呈圓滑弧形，對軟組織有一定保護(hù)作用，因此使用L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP 手術(shù)，可確保操作方便、簡單，為手術(shù)操作者提供便利，進(jìn)而提升手術(shù)效率[14]。此手術(shù)能在腹腔鏡協(xié)助下，經(jīng)后入路進(jìn)入腹膜，并將患側(cè)腹膜前間隙經(jīng)游離處理，用修補(bǔ)材料覆蓋恥骨肌孔；TAPP 手術(shù)可確保手術(shù)操作者在患者腹腔中的視野較為廣泛，更為清晰的觀察兩側(cè)腹股溝部位解剖構(gòu)成，并明確兩側(cè)滑動疝、復(fù)發(fā)疝、隱性疝等[11]?？稍诒M量不破壞其腹股溝部位正常構(gòu)成完整性，要求手術(shù)操作者需具備更多手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)曲線長、患者心肺功能更高等要求，術(shù)前需嚴(yán)格評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)狀況。因此，臨床認(rèn)為此術(shù)式適用于老年腹股溝疝患者，但在術(shù)前仍需綜合考慮其病情、綜合自身技能等確定手術(shù)方式。雖TAPP 手術(shù)具有典型優(yōu)勢，但手術(shù)操作在腹腔中，會將腹膜切開，各項(xiàng)操作均在腹橫筋膜和腹膜前間隙后層間，常規(guī)模式下無法按照手術(shù)狀況適當(dāng)調(diào)節(jié)牽拉方向[12]，進(jìn)而此手術(shù)方案也具有局限性。從本研究表2 可知，經(jīng)L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP治療后，患者體內(nèi)微環(huán)境能得到明顯改善。β-EP屬于氧化應(yīng)激指標(biāo)，人體健康狀況下，β-EP 含量非常低，但腹股溝疝患者接受手術(shù)治療后，存在一定侵入性，術(shù)中，會刺激到機(jī)體，進(jìn)而機(jī)體大量生成β-EP，并轉(zhuǎn)移血液內(nèi)，參與人體氧化應(yīng)激反應(yīng)。MMP-2 為判定腹股溝疝的常用指標(biāo)，此為機(jī)體常見金屬蛋白酶，對多細(xì)胞外基質(zhì)蛋白均有降解效果，MMP-2 指標(biāo)增高[15]，則會降解腹橫筋膜基質(zhì)，對疾病恢復(fù)非常不利。所以，控制機(jī)體微環(huán)境指標(biāo)對患者術(shù)后恢復(fù)也有積極意義。此次觀察組采用的手術(shù)方式，填充物為聚丙烯材料，從化學(xué)成分來看，此為惰性材質(zhì)，和人體肌肉組織的相容性好，加之采用L 型腔鏡拉鉤進(jìn)行輔助，能讓手術(shù)操作更為便利，隨時(shí)調(diào)整操作角度等，進(jìn)而對健康組織的有一定程度的保護(hù)作用，避免加大機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，臨床用L 型腔鏡拉鉤輔助TAPP 治療老年腹股溝疝患者，能進(jìn)一步保護(hù)機(jī)體微環(huán)境，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，療效理想。