李雪博 陳豐毅 孫運 范燕賓

（鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

陣發(fā)性心房顫動（PAF）為臨床常見的快速性心律失常，可能增加血栓栓塞性疾病、心力衰竭、心跳驟停等的發(fā)生率，進而增大患者的死亡率[1]。目前臨床中已經(jīng)明確PAF患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為普通人群的5 倍左右，且60%患者存在致殘風險，20%的患者存在死亡風險，因此臨床中應當積極給予有效措施，改善PAF 患者預后[2]。近年來臨床中多通過導管消融完成肺靜脈隔離（Pulmonary nein isolation，PVI）而治療PAF。導管消融是目前臨床中治療PAF 的有效方式之一，其作用效果明顯優(yōu)于藥物治療，但導管消融治療的關鍵為肺靜脈隔離，完成左房內(nèi)線性消融才能確保長期成功率[3-4]。導管消融能夠?qū)崿F(xiàn)即刻隔離，但患者常因晚期肺靜脈傳導恢復而復發(fā)，且持續(xù)形成透壁而連續(xù)的損傷也會影響PAF 的治療[5]。目前臨床中多采用低功率長時程和中等功率中等時程消融，但患者術后仍會出現(xiàn)肺靜脈恢復連接，無法維持長久消融點，進而影響臨床療效[6]。近年來高功率短時程消融模式也逐漸進入人們視野，其能夠減少消融點，縮短消融時間，因此在PAF患者的治療中獲得一定療效[7]。因此本研究分析高功率消融在PAF 消融術中的應用效果，以期能為今后臨床治療提供參考?，F(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的PAF 患者80 例為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。對照組中男性27 例，女性13 例，年齡為47-76 歲，平均60.17±5.39 歲，左室射血分數(shù)為0.4-0.7，平均0.59±0.08，觀察組中男性26 例，女性14 例，年齡為48-74 歲，平均58.86±5.24 歲，左室射血分數(shù)為0.4-0.8，平均0.55±0.06。對兩組患者的上述資料進行比較無明顯差異（P＞0.05），可行比較。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過（201912018）

PAF 診斷標準：經(jīng)24 h 動態(tài)心電圖或心電圖明確存在心房顫動，且房顫發(fā)作后7 d 內(nèi)自行或干預后終止。納入標準：臨床確診為PAF；年齡≥18 周歲；首次接受消融治療；至少1 種抗心律失常藥物治療無效；自愿簽署知情同意書。排除標準：既往存在左心房消融或手術史；左心房附壁血栓形成；瓣膜性心房顫動；左心房前后徑超過55 mm；合并活動性出血性疾病、慢性消耗性疾病、嚴重器質(zhì)性疾??；認知功能障礙。

1.2 方法

患者入院后常規(guī)完善各項資料和常規(guī)檢查，并經(jīng)食道造影探究食管結(jié)構，行食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）和左房肺動脈CT 檢查，排除心耳血栓和心房血栓，并測量左心房直徑等重要指標。患者術前常規(guī)口服華法林，手術當停藥，并常規(guī)禁食禁飲8 h?；颊呷∑脚P位，術前連接多導電生理儀和Carto 3.0三維標測系統(tǒng)，常規(guī)鋪設消毒鋪巾，以利多卡因行局部麻醉，于左側(cè)股靜脈穿刺置入7F 鞘管，將可調(diào)彎冠狀竇電極送至冠狀竇遠端。于右側(cè)股靜脈穿刺置入8F 長鞘，給予100 IU·kg-1肝素，術中全程監(jiān)測活化凝血時間（Activated clotting time，ACT），并維持在300-350 s 內(nèi)。經(jīng)Carto 3.0 三維標測系統(tǒng)引導下行Pentaray 電極左心房和肺靜脈三維模型重建，并行基質(zhì)標測，撤出電極送入消融導管，行環(huán)肺靜脈隔離術（Circumferential pulmonary vein ablation，CPVI）。由右肺靜脈頂部出發(fā)，沿著肺靜脈前庭逐點行大環(huán)消融，相鄰消融點間部分重疊。

本研究中使用壓力導管，設置功率控制模式，其中觀察組消融功率為45-50 W，灌注流速20 mL·min-1，最高溫度為43℃；對照組消融功率為35-40 W，灌注流速20 mL·min-1，最高溫度為43℃。完成CPVI 后送入Pentaray 電極，明確雙側(cè)肺靜脈隔離成功，觀察20 min 后若存在肺靜脈電位恢復則補點消融，直至心房電刺激和異丙腎上腺素靜滴不會誘發(fā)房性心律失常則認定消融成功，觀察30 min 后將導管撤出，完成手術。術后常規(guī)監(jiān)測心電和各項生命特征，給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜和芬太尼鎮(zhèn)痛，經(jīng)鼻導管吸氧，監(jiān)測ACT。

1.3 觀察指標

1.3.1 消融效果記錄

記錄兩組CPVI 成功率、CPVI 中補點消融率、透視時間、消融時間、手術時間。

1.3.2 超聲指標檢測

術前、術后6 m 經(jīng)心臟超聲檢測患者的左心房內(nèi)徑等指標水平。

1.3.3 PAF 復發(fā)情況記錄

記錄兩組1、3、6 m 的PAF 復發(fā)率。

1.3.4 次要終點事件情況記錄

術后隨訪6 m，記錄兩組的并發(fā)癥（血管并發(fā)癥、心包填塞、急性腦梗死）、再次住院、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attacks，TIA）、死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（n(%)）表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異統(tǒng)計學有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組消融效果

兩組的CPVI 成功率和CPVI 中補點消融率比較無明顯差異，觀察組的消融時間、手術時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組消融效果比較（n(%)或，n=40）

表1 兩組消融效果比較（n(%)或，n=40）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 兩組超聲情況

兩組術前（T0）、術后6 m（T1）的大部分超聲指標情況比較無明顯差異，只有T1 時期觀察組的左心房內(nèi)徑、平均肺動脈壓低于T0（P＜0.05），左心室射血分數(shù)高于T0（P＜0.05）；兩組所有超聲指標均無明顯差異。見表2。

表2 兩組超聲情況比較（，n=40）

表2 兩組超聲情況比較（，n=40）

注：與對照組相比，*P＜0.05；同組間與T0 相比，#P＜0.05。

2.3 兩組PAF 復發(fā)情況

兩組術后1 m、3 m、6 m 的PAF 復發(fā)率比較無明顯差異。見表3。

表3 兩組PAF 復發(fā)情況比較[n（%），n=40]

2.4 兩組次要終點事件情況

兩組的并發(fā)癥、再次住院、缺血性腦卒中、TIA、死亡率的總發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組次要終點事件情況比較[n（%），n=40]

3 討論

既往臨床中多采用導管消融功率為35-40 W，灌注流速為20 mL·min-1（全程約50 min）的治療方案，但部分患者無法耐受全程，因此影響了該方案的療效[8]。目前有學者提倡將低功率和長持續(xù)時間消融改為高功率、短持續(xù)時間消融，以減少輻射暴露時間和手術時間[9]。本研究中分析了高功率消融在PAF 消融術中的應用效果，以期能為今后臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果提示使用高功率短時程射頻消融治療與常規(guī)方案相比不會影響消融效果、患者心功能及預后。而在本研究中觀察組的消融時間、手術時間短于對照組。這提示在確保臨床療效的前提下，高功率短時程射頻消融治療能夠縮短消融時間和手術時間。分析上述結(jié)果產(chǎn)生的原因，導管消融作用過程中當消融時間達到10-20 s 時，射頻能量通過傳導熱的方式會對周圍組織產(chǎn)生不可控和不可逆的損傷，而高功率短時程射頻消融治療中消融時間較短，此時所造成的不可逆損傷具有清晰邊界，能夠控制[10-12]。既往曾有學者將高功率短時程射頻消融用于PAF 患者治療中，對30 例患者隨訪3 m 后無一例復發(fā)，且術中僅有2例發(fā)生蒸汽爆破，提示安全性較佳[13]。而在本研究中兩組患者的血管并發(fā)癥、心包填塞、急性腦梗死發(fā)生率并無明顯差異，這些并發(fā)癥可能是因術中長時間輻射暴露所致，同時隨著術中消融時間的延長需要灌注大量體液，也會誘發(fā)心血管疾病，因此考慮導管消融所造成的上述并發(fā)癥多與消融時間有關，縮短術中消融時間能夠在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。但本研究中這些并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯區(qū)別，可能與納入例數(shù)有限有關。進一步分析兩組患者術后PAF 復發(fā)情況，考慮患者術后復發(fā)與肺靜脈再連接相關，而肺靜脈再連接與不完全消融和可逆性損傷也相關，因此有效的心肌損傷與持久跨壁損傷相關，因此高功率消融中增加電阻加熱能夠促使左心房壁加熱，減少傳導加熱，減少了對膈神經(jīng)、食管等所造成的損傷[17-20]，因此高功率消融并不會增加PAF 患者的術后復發(fā)率。

綜上所述，PAF 患者使用高功率短時程射頻消融治療能夠縮短消融時間和手術時間，不會影響術后心功能恢復，且不會影響復發(fā)和預后。