高城聞，王維娜，趙海彬

張家口市婦幼保健院檢驗(yàn)科，河北 張家口 075000

乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌臨床治療的重要術(shù)式，術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃及術(shù)后放化療易損傷淋巴管，致使上肢淋巴難以正常回流，引發(fā)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫（breast cancer-ralated lymphedema，BCRL），致使患者上肢出現(xiàn)程度不同的腫脹、疼痛等癥狀，部分患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重炎性反應(yīng)，影響上肢功能［1］。目前，臨床治療BCRL的方法較多，但難根治，無(wú)法徹底解決患者痛苦［2］。本研究通過(guò)疏肝通絡(luò)湯結(jié)合理療治療BCRL，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019年3～8月于張家口市婦幼保健院就診的女性BCRL 患者76 例依照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組各38 組，兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）乳腺癌根治術(shù)；2）術(shù)后病理診斷為乳腺癌，符合BCRL診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）KPS評(píng)分＞60分；4）符合氣滯血瘀證；5）血常規(guī)正常；6）3 個(gè)月內(nèi)未行抗腫瘤治療者；7）預(yù)期生存期＞2 個(gè)月；8）存在可測(cè)量或可評(píng)價(jià)客觀觀察指標(biāo)者；9）知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）對(duì)本研究藥物過(guò)敏；2）其他因素導(dǎo)致上肢水腫；3）患肢深靜脈血栓；4）已轉(zhuǎn)移者；5）重要臟器功能損害嚴(yán)重；6）骨髓功能異常；7）明顯惡液質(zhì)；8）合并其他惡性腫瘤；9）孕婦、哺乳期者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 理療方案：使用MEDOMERMB-2000A 型氣壓泵治療機(jī)（日本櫪木日東工器株式會(huì)社），連接充氣管，卡扣卡緊，連接主機(jī)，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，選擇LYMPH 模式，每次15 min，每日1 次，每4周1個(gè)療程。共治療1療程。

1.4.2 聯(lián)合組 疏肝通絡(luò)湯聯(lián)合理療治療。疏肝通絡(luò)湯：柴胡、郁金、桂枝、路路通各10 g，當(dāng)歸、車前草、車前子各15 g，絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤各30 g，水蛭3 g。每日1劑，水煎早晚分服，共治療1個(gè)月。理療方法同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)應(yīng)用放射性核素淋巴顯像檢測(cè)患側(cè)上肢淋巴流量；通過(guò)人體成分分析儀檢測(cè)患側(cè)上肢水分及脂肪含量；檢測(cè)患側(cè)前臂、上臂周徑，分別測(cè)量肘橫紋下7 cm、上10 cm 位周徑；測(cè)角器測(cè)量患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況；中醫(yī)癥狀積分包括脈澀、舌黯、煩躁易怒、情緒抑郁及脘腹脹痛等5個(gè)維度，按照癥狀無(wú)、輕、中、重度分別記0～3 分；酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)皮膚組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor-β1，TGF-β1)；免疫熒光染色法檢測(cè)類糜蛋白酶；觀察不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)上肢淋巴流量及水分、脂肪含量治療后兩組患者患側(cè)上肢淋巴流量均較治療前增加，水分含量均較治療前減小（P＜0.05），聯(lián)合組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組患者脂肪含量較治療前無(wú)顯著改變（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者患側(cè)上肢淋巴流量、水分及脂肪含量變化（）

表2 兩組患者患側(cè)上肢淋巴流量、水分及脂肪含量變化（）

注：與治療前比較，*表示P＜0.05，#表示P＞0.05

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)38 38水分（%）治療前3.03±0.32 3.00±0.31 0.4151 0.6793 t P淋巴流量（Count/s）治療前7.24±0.75 7.27±0.77 0.1720 0.8639治療后2.53±0.27*2.74±0.29*3.2671 0.0016治療后17.68±1.93*15.47±1.59*5.4480 0.0000脂肪（%）治療前2.24±0.25 2.23±0.24 0.1779 0.8593治療后2.19±0.22#2.21±0.23#0.3874 0.6996

2.2 患側(cè)前臂、上臂周徑治療后兩組患者患側(cè)前臂、上臂周徑均較治療前減?。≒＜0.05），聯(lián)合組小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者患側(cè)前臂、上臂周徑比較（） cm

表3 兩組患者患側(cè)前臂、上臂周徑比較（） cm

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療前后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)38 38前臂上臂治療后29.90±3.20*#32.45±3.43*3.3510 0.0013治療后29.86±3.16*#32.48±3.35*3.5071 0.0008治療前33.86±3.54 33.84±3.52 0.0247 0.9804治療前34.64±3.63 34.60±3.61 0.0482 0.9617 t P

2.3 患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況治療后兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、前屈、后伸角度均較治療前增加（P＜0.05），聯(lián)合組大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較（） °

表4 兩組患者治療前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較（） °

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)38 38治療后48.93±5.06*#45.98±4.62*2.6540 0.0097內(nèi)收治療前18.76±2.03 18.80±2.06 0.0853 0.9323治療后36.64±3.91*#34.76±3.63*2.1722 0.0330外展治療前64.85±6.67 64.91±6.69 0.0392 0.9689治療后169.07±17.58*#158.89±16.69*2.5888 0.0116前屈治療前93.74±10.07 93.78±10.09 0.0173 0.9862后伸治療前32.76±3.45 32.80±3.48 0.0503 0.9600治療后150.98±17.29*#141.95±14.88*2.4402 0.0171 t P

2.4 中醫(yī)證候積分治療后兩組患者脈澀、舌黯、煩躁易怒、情緒抑郁及脘腹脹痛積分均較治療前減?。≒＜0.05）；聯(lián)合組小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療前后比較，P＜0.05

組別例數(shù)聯(lián)合組對(duì)照組治療后0.66±0.08*#0.72±0.09*3.0716 0.0030 38 38脈澀治療前2.51±0.27 2.49±0.25 0.3351 0.7385治療后0.76±0.08*#0.80±0.10*2.8882 0.0051舌黯治療前2.74±0.29 2.72±0.28 0.3058 0.7606治療后0.71±0.08*#0.77±0.09*3.0716 0.0030煩躁易怒治療前2.66±0.28 2.64±0.26 0.3227 0.7479治療后0.81±0.09*#0.89±0.12*3.2877 0.0015 t P情緒抑郁治療前2.63±0.28 2.61±0.27 0.3170 0.7522治療后0.79±0.09*#0.86±0.10*3.2074 0.0020脘腹脹痛治療前2.39±0.26 2.37±0.24 0.3484 0.7285

2.5 患側(cè)上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶水平治療后兩組患者患側(cè)上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶水平均較治療前降低（P＜0.05），聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后患側(cè)上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶比較（） ng/g

表6 兩組患者治療前后患側(cè)上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶比較（） ng/g

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療前后比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組對(duì)照組例數(shù)38 38 TGF-β1治療后126.85±14.39*#137.08±14.77*3.0581 0.0031治療后48.06±5.11*#52.16±5.35*3.4079 0.0011治療前93.67±9.52 92.79±9.50 0.4033 0.6879 t P類糜蛋白酶治療前189.08±20.19 186.85±20.17 0.4817 0.6315

2.6 不良反應(yīng)治療期間兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)及放化療易導(dǎo)致上肢淋巴通道回流障礙，致使蛋白大量集聚于間質(zhì)液中，蛋白濃度升高可持續(xù)吸引水分進(jìn)入組織，引發(fā)BCRL［3］。對(duì)于BCRL，西醫(yī)多主張以靜脈淋巴管吻合、皮下組織松解等手術(shù)方法治療，可疏通部分淋巴管，但仍難以從根本上解決淋巴回流障礙問(wèn)題［4］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣滯血瘀”是導(dǎo)致乳腺癌的病理因素［5］?；颊咂剿囟鄳n思郁怒，損傷肝脾，內(nèi)生痰濁，痰濁氣血凝結(jié)于乳房則乳癌生［6-7］。“血不利則為水”，乳腺癌術(shù)中金刃損傷脈絡(luò)，阻滯上肢經(jīng)脈，瘀血停積，津液難輸，以致水濕泛濫，外溢肌膚，引發(fā)水腫［8］。手術(shù)盡管可切除病灶，緩解癥狀，但并未改變?nèi)橄侔┑牟±聿C(jī)，加之手術(shù)、放化療導(dǎo)致的BCRL，患者晝思夜恐，長(zhǎng)期處于肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀病理狀態(tài)，出現(xiàn)煩躁抑郁、脘痞腹脹、脅肋脹痛、局部感覺(jué)活動(dòng)異常等癥［9］。故臨證需疏肝理氣，活血通絡(luò)，通脈利水［10］；疏肝通絡(luò)湯方中柴胡、郁金疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣；雞血藤、當(dāng)歸活血養(yǎng)血；桂枝、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、路路通溫陽(yáng)祛濕、活絡(luò)通經(jīng)；水蛭散積消癥、祛瘀破血；車前子、車前草清利水濕。諸藥合用，共奏疏肝理氣、活血化瘀、利水通脈之功。本研究治療后聯(lián)合組患者患側(cè)上肢淋巴流量、水分含量、患側(cè)前臂與上臂周徑、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及中醫(yī)證候積分改善均優(yōu)于對(duì)照組，提示疏肝通絡(luò)湯結(jié)合理療可促進(jìn)BCRL 患者患側(cè)上肢淋巴回流及水分吸收，緩解水腫，提高患肢功能，改善患者中醫(yī)癥狀，較單純理療效果更佳。

水腫區(qū)域淺層組織纖維化是BCRL 的重要病理特征，其纖維化程度與BCRL嚴(yán)重程度正相關(guān)，掌握肢體局部纖維化程度有助于評(píng)價(jià)BCRL 病情及治療效果［11］。TGF-β1、類糜蛋白酶為促纖維化因子，在促進(jìn)組織纖維化進(jìn)程中具有重要作用［12-13］。TGF-β1可通過(guò)促進(jìn)多種細(xì)胞外基質(zhì)成分合成及沉積，抑制合成蛋白酶，促進(jìn)生成蛋白酶抑制劑等路徑促進(jìn)創(chuàng)傷愈合［14］。BCRL 引發(fā)的局部炎性反應(yīng)可導(dǎo)致TGF-β1過(guò)度激活，致使水腫部位細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積，導(dǎo)致局部組織纖維化，甚至損傷正常組織結(jié)構(gòu)，加重局部水腫［15］。資料顯示，肥大細(xì)胞可大量分泌TGF-β1及類糜蛋白酶，類糜蛋白酶可激活TGF-β1，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)組織纖維化［16］。本研究中治療后聯(lián)合組患者患側(cè)上肢皮膚組織TGF-β1、類糜蛋白酶水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明疏肝通絡(luò)湯結(jié)合理療可促進(jìn)BCRL 患者淋巴回流，緩解局部炎性反應(yīng)，抑制TGF-β1、類糜蛋白酶生成，避免局部組織纖維化，促進(jìn)患者康復(fù)。此外，本研究治療期間兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，提示疏肝通絡(luò)湯、理療治療BCRL具有較高的安全性。

總之，疏肝通絡(luò)湯結(jié)合理療可促進(jìn)BCRL 患者患側(cè)上肢淋巴回流，緩解局部水腫及炎性反應(yīng)，抑制生成TGF-β1、類糜蛋白酶，提高患肢功能，改善患者癥狀，且安全可靠。