熊琴 張珺 張曉瑋

摘 要：文章從疫情對公立醫(yī)院財務(wù)狀況的影響和嚴(yán)監(jiān)管時代對公立醫(yī)院現(xiàn)金流的影響兩個方面分析了后疫情時代公立醫(yī)院資金管理的風(fēng)險，進而提出改進公立醫(yī)院資金管理的策略分析。最后強調(diào)后疫情時代依然面臨著很多不確定性與未知性，呼吁加強公立醫(yī)院資金管理是醫(yī)院良性持續(xù)運營的首要工作，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基石。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 資金管理現(xiàn)金流

中圖分類號：F230

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）05-253-03

一、引言

在疫情之中，我國公立醫(yī)院一直是這場戰(zhàn)疫的主力軍，各方面受到新冠疫情的影響也非常之大?；颊邷p少、抗疫成本增加，醫(yī)院結(jié)余銳減。與此同時，隨著新醫(yī)改政策不斷推進，公立醫(yī)院進入強監(jiān)管的時代。雙重壓力下，大多數(shù)公立醫(yī)院都陷入現(xiàn)金流緊張的困境。后疫情時代依然面臨著很多不確定性與未知性，加強公立醫(yī)院資金管理，是公立醫(yī)院在后疫情時代保持可持續(xù)發(fā)展的必要工作。

資金管理是指對資金來源和資金使用進行計劃、控制、監(jiān)督、考核等各項工作的總稱，主要包括固定資金管理、流動資金管理和專項資金管理，是財務(wù)管理的重要組成部分。大部分的學(xué)者認(rèn)為，資金管理是財務(wù)管理的中心，資金是機構(gòu)得以生存和發(fā)展的“血液”，一旦資金鏈斷裂，機構(gòu)的存續(xù)發(fā)展都受到威脅。

針對當(dāng)前公立醫(yī)院資金管理現(xiàn)狀，剖析資金管理面臨的外部壓力和風(fēng)險，就如何切實改進公立醫(yī)院資金管理、提升抗風(fēng)險能力、提升公立醫(yī)院精細化管理水平、助力醫(yī)療產(chǎn)業(yè)優(yōu)質(zhì)發(fā)展等方面進行探討。

二、后疫情時代公立醫(yī)院資金管理的風(fēng)險分析

（一）新冠疫情對公立醫(yī)院財務(wù)狀況的影響

疫情爆發(fā)以前，我國公立醫(yī)院工作量保持著一個穩(wěn)定增長的態(tài)勢，疫情爆發(fā)以后，公立醫(yī)院診療人次和入院人次都受到較大程度的影響?！吨袊l(wèi)生與健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2017-2019年間，公立醫(yī)院診療人次（指門急診、預(yù)約門診等）和入院人次均保持5%-6%的小幅平穩(wěn)增長，但自2019年底爆發(fā)疫情后，與2019年診療人次相比，2020年下降了14.68%。入院人數(shù)下降15.16%，均恢復(fù)到2015-2016年的水平。2021年診療人次逐步回升，但入院人次依然僅為2019年的95%，基本與2018年持平，如表1所示。

工作量的下降意味著收入的下降，與此同時，公立醫(yī)院的成本費用卻在逐年攀升。根據(jù)中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒顯示，公立醫(yī)院2021年的平均總費用是2017年的1.4倍，2017年至2021年期間，平均總費用達到年均9.25%的增幅，如表2所示。

2022年7月4日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》[1]和《關(guān)于2020年度全國二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報》。其中有753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負，占比43.5%。全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，資產(chǎn)負債率為44.Og%。全國二級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均為-0.66%，在虧損醫(yī)院中，7.51%的二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過100%，49.53%的二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率超過50%，許多醫(yī)院財務(wù)狀況出現(xiàn)不同程度的困難。

（二）嚴(yán)監(jiān)管時代對公立醫(yī)院現(xiàn)金流的影響

在我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張過快問題不斷凸顯的情況下，部分醫(yī)院不顧醫(yī)院體制機制、內(nèi)部管理和財務(wù)風(fēng)險，盲目追求大幅提高床位規(guī)模，從而沖擊資源配置和整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效益。伴隨著醫(yī)保支付方式的改革，公立醫(yī)院進入了嚴(yán)監(jiān)管時代。2021年6月4日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，公立醫(yī)院發(fā)展方式需從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理[2]。確保公立醫(yī)院從以疾病和收入為中心。向一切以人民健康為中心公益性回歸。

1．醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款大幅增加。2020年8月20日，國家醫(yī)保局、財政部、稅務(wù)總局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)[2020）33號），推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)以前，異地就醫(yī)不能直接結(jié)算，需由病人先墊付醫(yī)療費用，再拿發(fā)票回參保地報銷。全國聯(lián)網(wǎng)以后，醫(yī)保統(tǒng)籌部分由醫(yī)院墊付，然后向醫(yī)保局報銷。根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的全國醫(yī)療保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算公共服務(wù)信息顯示，截至2022年12月底[3]，全國住院費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為6.27萬家，2022年1-12月，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付809.19億元。公立醫(yī)院墊付醫(yī)保統(tǒng)籌費用后，一般按月向各地醫(yī)保局申請報銷，醫(yī)保局收到后需審核相關(guān)材料，至少兩個月以上方可付款。

2．監(jiān)管力度加強，違規(guī)扣款增加。2018年3月，國家醫(yī)保局設(shè)立后，為有效解決醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范的問題，國家醫(yī)保局按照中央部署，加大了打擊騙保的力度，飛行檢查與日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查一起被作為多形式相結(jié)合的醫(yī)?；饳z查制度予以建立和完善。根據(jù)《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》顯示，2021年，國家對全國29個省份的68家定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.03億元。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)?；?，均需追回或者做出處罰。與此同時，日常由公立醫(yī)院向醫(yī)保局申請報銷的醫(yī)?；?，醫(yī)保局在發(fā)現(xiàn)不合理的地方也會予以扣款，不予報銷。

三、后疫情時代公立醫(yī)院改進資金管理的策略分析

（一）制定用款計劃，做好資金預(yù)算

公立醫(yī)院的發(fā)展與預(yù)算管理息息相關(guān)，預(yù)算管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)院管理的前端與中樞。資金是企業(yè)的“血液”，資金同樣也是醫(yī)院的“血液”，加強資金的預(yù)算管理是提高資金使用效率和醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的首要任務(wù)，資金預(yù)算是全面預(yù)算管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前大多數(shù)的公立醫(yī)院都沒有真正做資金預(yù)算，這也是我國公立醫(yī)院面臨現(xiàn)金流困境的主要原因之一。

在實際工作中，公立醫(yī)院往往重視業(yè)務(wù)預(yù)算而輕資金預(yù)算，兩者有交叉但不完全相同。例如在收入預(yù)算中，公立醫(yī)院可能實現(xiàn)一筆收入，但是為應(yīng)收醫(yī)?？铐?，暫時沒有現(xiàn)金的流入，那么不能計入當(dāng)期資金預(yù)算。又例如醫(yī)院發(fā)生藥品或者耗材的支出，但是使用銀行承兌匯票的結(jié)算方式，當(dāng)期并沒有現(xiàn)金的流出，那么也不能計入資金預(yù)算。所以醫(yī)院的收支結(jié)余并不能代表醫(yī)院的可用資金，次年的收支預(yù)算也不能完全反映醫(yī)院未來的資金壓力。

制定用款計劃，做好資金預(yù)算，有助于提高可用資金的預(yù)測水平。具體分為收入資金預(yù)算和支出資金預(yù)算。在收入資金預(yù)算中，涉及醫(yī)院資金流入的收入項目主要包括醫(yī)療收入、科教項目收入、醫(yī)?；乜睢⒗⑹杖牒推渌杖?。收入資金預(yù)算主要由財務(wù)部門和醫(yī)保部門人員根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和實際政策進行預(yù)測，并根據(jù)政策的調(diào)整及時調(diào)整資金預(yù)算。在支出資金預(yù)算中，涉及醫(yī)院資金流出的支出項目主要包括水、電、氣、物業(yè)、人員支出、藥品、耗材、試劑、總務(wù)物資、基建、設(shè)備、器材維修、血液、圖書和零星報銷等。支出資金預(yù)算由業(yè)務(wù)部門填報更為準(zhǔn)確，需將業(yè)務(wù)部門納入資金管理的業(yè)務(wù)范疇，而非財務(wù)部門的一言堂，方可提高資金預(yù)算的管理水平。

（二）加強應(yīng)收賬款管理，做好催收催繳工作。

隨著我國公立醫(yī)院的規(guī)模擴張，各類應(yīng)收賬款的金額也越來越大，大額的應(yīng)收賬款增大了醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模的同時也帶來了財務(wù)風(fēng)險。首先應(yīng)收賬款虛增賬面總資產(chǎn)，導(dǎo)致會計信息失真，甚至?xí)绊懝芾韺記Q策：其次醫(yī)院真實可利用的現(xiàn)金流受到應(yīng)收賬款的影響，使得支付流動資金壓力加?。捍送猓绻麘?yīng)收賬款占比大、周期長，勢必會影響資金的周轉(zhuǎn)效率，降低醫(yī)院的資金使用效率，加大醫(yī)院運營壓力。

公立醫(yī)院應(yīng)收賬款是指醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)、體檢及其他服務(wù)而應(yīng)向門診病人、住院病人、醫(yī)療保險機構(gòu)、體檢客戶等收取的醫(yī)療款項。具體包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款、應(yīng)收門急診病人欠費、應(yīng)收出院病人欠費、應(yīng)收醫(yī)?？睢?yīng)收體檢款等。應(yīng)收賬款按照以客戶維度進行分類，主要為門急診及住院病人、醫(yī)療保險機構(gòu)、體檢客戶三大類，三類應(yīng)收賬款的管理方式需因地制宜，逐個擊破。

按客戶維度分類，在加強應(yīng)收門急診病人及住院病人欠費管理的時候需以結(jié)算科、醫(yī)管部門為重點，病人欠費一般由“三無”病人欠費、醫(yī)療糾紛欠費或者特殊情況引發(fā)，例如新冠疫情期間病人費用由醫(yī)院墊付后由財政結(jié)算。醫(yī)管部門需加強臨床科室的病人管理，結(jié)算科及時配合上報政府部門進行結(jié)算。在加強應(yīng)收醫(yī)?？罟芾頃r，需以醫(yī)保和醫(yī)務(wù)部門為重點，醫(yī)保部門應(yīng)加強與醫(yī)療保險機構(gòu)的溝通，按要求及時上報監(jiān)管部門報銷資料。同時將每月應(yīng)回的醫(yī)?？铐椉{入資金預(yù)算中，并對實際回款與預(yù)計回款的差額進行分析，及時與醫(yī)療保險機構(gòu)針對違規(guī)扣款溝通研究，并將分析結(jié)果會同醫(yī)務(wù)部門一起指導(dǎo)臨床科室改進。在加強應(yīng)收體檢款時需以體檢中心和財務(wù)部門為重點，加強二者的緊密連接。實際工作中體檢中心往往重視開拓市場和體檢服務(wù)而忽視了后續(xù)的回款，財務(wù)部門則重視賬務(wù)處理而忽視了和業(yè)務(wù)的融合。兩個部門需加強合作，由財務(wù)部門將未回款單位及時告知體檢中心，體檢中心催收后及時將回款情況反饋給財務(wù)部門，避免時間過久無法聯(lián)系到體檢單位，或者部分單位因賬齡過長無法核實拒付，造成壞賬。

（三）合理規(guī)劃存款，避免資金閑置

貨幣具有時間價值，公立醫(yī)院在保風(fēng)險的情況下盡可能讓資金帶來最大價值。如果長期閑置過量的資金，對醫(yī)院而言也是較大的損失。公立醫(yī)院要避免大量資金“躺”在賬戶里閑置，但也要保證有足夠的流動資金支持醫(yī)院正常運營，這對公立醫(yī)院至關(guān)重要，否則藥品款、耗材款、工程款、發(fā)工資樣樣都有可能導(dǎo)致醫(yī)院資金鏈斷裂，影響醫(yī)院的發(fā)展。

近年來，存款利率逐步降低，利率與經(jīng)濟發(fā)展速度密切相關(guān)，隨著經(jīng)濟發(fā)展速度降速換擋，投資收益下降，利率也必然下降，定存利率紛紛跌破3%，正式邁進2%時代，這給公立醫(yī)院資金管理提出了更高的挑戰(zhàn)。醫(yī)院可以根據(jù)自身資金使用的實際情況科學(xué)把控資金規(guī)模，根據(jù)實際業(yè)務(wù)調(diào)整資金占用結(jié)構(gòu)，提高資金使用效率，防止資金閑置浪費。

在企業(yè)的存貨管理中，按照存貨管理的目的，需要對進貨的批次和時間進行合理的測算，確保存貨的總成本最低，那么此時的訂貨量為經(jīng)濟訂貨量，主要采取經(jīng)濟訂貨模型進行計算。再由企業(yè)根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整經(jīng)濟訂貨量，使得存貨總成本最低，效益最大化。在公立醫(yī)院的資金管理中，可以借助存貨管理的思路，掌握現(xiàn)金流情況，設(shè)置備用資金限額，超過備用資金限額，隨時辦理定期存款。

（四）借助信息化手段，盤活醫(yī)院現(xiàn)金流

我國醫(yī)療信息化建設(shè)規(guī)劃呈現(xiàn)階段性特點，“十二五”時期（2011-2015）為基礎(chǔ)信息系統(tǒng)建設(shè)階段，重點推進基層信息系統(tǒng)建設(shè)和加強公立醫(yī)院信息化建設(shè)：“十三五”時期（2016-2020）為平臺化階段，重點整合醫(yī)療子系統(tǒng)，區(qū)域信息互聯(lián)互通：“十四五”時期（2021-2025）為普惠數(shù)字化階段，重點加快平臺標(biāo)準(zhǔn)化、一體化建設(shè)，深化新場景、新技術(shù)的應(yīng)用，推動醫(yī)療體系高質(zhì)量發(fā)展[4]。我國公立醫(yī)院正處于“十四五”時期，同時也處于后疫情時代，需深化資金管理的應(yīng)用場景，借助信息化手段，構(gòu)建資金管理平臺。

資金管理平臺是以預(yù)測醫(yī)院可用資金為核心功能，用于管理醫(yī)院資金收支、分析醫(yī)院現(xiàn)金流的重要工具。包括可用資金預(yù)測、用款計劃、醫(yī)?？罨乜钣媱?、收入預(yù)測、定期銀行存款到期一覽表、電票承兌一覽表等功能。并且利用資金管理平臺定期出具應(yīng)收賬款報告，重點加強對醫(yī)?？睢Ⅲw檢中心回款、房租、地方財政等方面應(yīng)收賬款的催收。另一方面，資金管理平臺增加跟蹤監(jiān)督功能，定期向資金預(yù)算的負責(zé)人發(fā)送執(zhí)行進度的提醒郵件或短信，動態(tài)更新執(zhí)行情況和反饋結(jié)果，盤活醫(yī)院現(xiàn)金流。

四、討論

我國公立醫(yī)院圓滿完成了三年的抗疫工作，隨著疫情的發(fā)展和政策的調(diào)整，我們逐步進入到與病毒共存的“后疫情時代”。“后疫情時代”我們依然面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，需全力掃除新冠肺炎疫情陰霾，全力促進經(jīng)濟社會恢復(fù)發(fā)展。在醫(yī)療行業(yè)，無論是外部環(huán)境還是公立醫(yī)院運行的內(nèi)在基礎(chǔ)，都發(fā)生了非常大的改變。一方面，隨著醫(yī)保付費方式改革及醫(yī)?；鸺訌姳O(jiān)管，公立醫(yī)院的醫(yī)療行為與收費行為發(fā)生了改變[5]，另一方面，隨著補償機制發(fā)生變化及公共衛(wèi)生事件的沖擊，讓公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象十分普遍，公立醫(yī)院良性持續(xù)運營受到挑戰(zhàn)。

穩(wěn)定的現(xiàn)金流是公立醫(yī)院良性持續(xù)運營的基礎(chǔ)，資金管理是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要基石[6]。綜上所述，我國公立醫(yī)院需提高對資金管理的重視，以制定用款計劃、做好資金預(yù)算為管理起點，以加強應(yīng)收賬款管理和避免資金閑置為管理關(guān)鍵點，以信息化平臺為支撐點，合力盤活公立醫(yī)院現(xiàn)金流，健全資金管理體系，保障公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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（作者單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院湖北武漢430200）

（責(zé)編：賈偉）