陳羽彪 李志杰

廣東省東莞康華醫(yī)院胸外科，廣東東莞 523080

手術(shù)是治療胸腹部腫瘤最有效的方式，臨床應(yīng)用廣泛，然而術(shù)后可能會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成損傷，同時(shí)還可能導(dǎo)致患者肺功能下降以及肺部感染等不良反應(yīng)[1]，尤其是老年患者，肺部感染是影響其預(yù)后的主要并發(fā)癥[2-3]。有研究報(bào)道[4]合理的麻醉方式和藥物與胸腹部手術(shù)的預(yù)后息息相關(guān)，可影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，因此選擇合適的麻醉藥物十分重要。丙泊酚是一種具有鎮(zhèn)靜、催眠等多種療效的靜脈麻醉藥物[5-6]；與其他麻醉劑相比其起效迅速、鎮(zhèn)靜深度強(qiáng)，并且能夠有效抑制炎癥，保護(hù)患者的免疫功能[7]。丙泊酚麻醉應(yīng)用于胸腹部腫瘤手術(shù)中，患者術(shù)后預(yù)后狀況良好，但缺乏量性的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。本研究旨在采用meta 分析的方法探究對(duì)胸腹部腫瘤手術(shù)應(yīng)用丙泊酚麻醉對(duì)患者術(shù)后肺功能、肺部感染以及炎癥因子的影響，以期為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs），語(yǔ)言限定為中文和英文；②胸腹部手術(shù)應(yīng)用丙泊酚的RCTs。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例報(bào)道、綜述等非對(duì)照性研究；②同一作者的重復(fù)文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)與其他文章雷同，數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；④患者具有其他合并癥。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

①炎癥因子：血清白介素-1（interleukin，IL-1）、IL-6、IL-10、腫 瘤 壞 死 因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和核因子-κB（nuclear factor κB，NF-κB）DNA 結(jié)合活性水平；②肺功能指：呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）；③術(shù)后肺部感染率。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì) 算 機(jī) 檢 索 知 網(wǎng)、萬(wàn) 方、維 普、PubMed、Cochrane Library 以及Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)手工檢索所有可能納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式，中文檢索詞主要包括“丙泊酚”“肺部感染”“炎癥因子”“胸腹部手術(shù)”“手術(shù)”等；英文檢索詞主要包括“propofol”“pulmonary infection”“inflammatory factors”“thoracic and abdominal surgery”以及“surgery”等。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)建庫(kù)至2022 年10 月。

1.4 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選以及數(shù)據(jù)的提取，提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息，主要包括：題目、作者、年份、樣本量、手術(shù)方式、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等。根據(jù)Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)受試者和研究者雙盲、數(shù)據(jù)完整性、是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果以及其他偏倚。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)為“Low risk”“High risk”及“Unclear risk”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，使用比值比（OR）體現(xiàn)二分類變量的療效統(tǒng)計(jì)量；根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)的P值以及I2指數(shù)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)估，若各研究間具有同質(zhì)性（即P≥0.1 且I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及流程圖

根據(jù)上述檢索策略，初篩獲得118 篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行逐層篩選，最終納入9 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果如圖1 所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

所有納入研究均于2013—2020 年以中文形式發(fā)表。9 項(xiàng)研究[8-16]共納入患者974 例，年齡29 ～75 歲。所有文獻(xiàn)均報(bào)道了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)基本情況見(jiàn)表1。本研究中所有文獻(xiàn)均提到隨機(jī)分組，其中3 篇文獻(xiàn)[6，9，11]明確描述了采用隨機(jī)數(shù)表法或信封法進(jìn)行分組，評(píng)價(jià)為“Low risk”；其余6 篇文獻(xiàn)[7，8，10，12-14]只描述為隨機(jī)分組。見(jiàn)圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析圖

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后血清細(xì)胞因子 共有3 項(xiàng)研究[9，11，13]報(bào)道了IL-1 水平，研究間有較大的異質(zhì)性（P=0.02，I2=73%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后IL-1 水平低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-3.54，95%CI[-4.77，-2.31]，P＜ 0.000 01），見(jiàn)圖3。

圖3 兩組IL-1 水平比較的meta 分析

共有5 項(xiàng)研究[10，12，14-16]報(bào)道了IL-6 水平，研究間異質(zhì)性較低（P=0.54，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后IL-6 水平低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-2.71，95%CI[-4.13，-1.28]，P=0.0002），見(jiàn)圖4。

圖4 兩組IL-6 水平比較的meta 分析

共 有3 項(xiàng) 研 究[10，12，14]報(bào) 道 了IL-10 水 平，研究間異質(zhì)性較低（P=0.73，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后IL-10 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=2.36，95%CI[2.10，2.63]，P＜ 0.000 01），見(jiàn)圖5。

圖5 兩組IL-10 水平比較的meta 分析

共有4 項(xiàng)研究報(bào)道了TNF-α 水平，研究間有輕度異質(zhì)性（P=0.24，I2=31%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-1.41，95%CI[-1.75，-1.08]，P＜ 0.000 01），見(jiàn)圖6。

圖6 兩組TNF-α 水平比較的meta 分析

共有3 項(xiàng)研究[9，11，13]報(bào)道了NK-κB 水平，研究間有中度異質(zhì)性（P=0.19，I2=40%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后NK-κB 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-9.60，95%CI[-11.02，-8.18]，P＜ 0.000 01），見(jiàn)圖7。

圖7 兩組NK-κB 水平比較的meta 分析

2.3.2 術(shù)后肺功能 共有3 項(xiàng)研究[9，11，13]報(bào)道了患者術(shù)后呼吸指數(shù)，研究間異質(zhì)性較?。≒=0.15，I2=47%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后呼吸指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.38，95%CI[0.19，0.58]，P=0.0001），見(jiàn)圖8。

圖8 兩組RI 比較的meta 分析

共有3 項(xiàng)研究[9，11，13]報(bào)道了患者術(shù)后氧合指數(shù)，研究間異質(zhì)性較?。≒=0.24，I2=30%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后氧合指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=-2.56，95%CI[-2.82，-2.30]，P＜ 0.000 01），見(jiàn)圖9。

圖9 兩組OI 比較的meta 分析

2.3.3 術(shù)后肺部感染發(fā)生情況 共有4 項(xiàng)研究[8，10-11，14]報(bào)道了患者術(shù)后肺部感染情況，研究間異質(zhì)性較?。≒=0.87，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta 分析結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后肺部感染率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=-0.06，95%CI[-0.11，-0.01]，P=0.03），見(jiàn)圖10。

圖10 兩組肺部感染比較的meta 分析

3 討論

本文最終納入9 項(xiàng)研究，其中有7 項(xiàng)中文RCTs，2 項(xiàng)英文RCTs，研究的評(píng)價(jià)指標(biāo)相似度較高，因此可用于相互比較，做系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析。meta分析結(jié)果表明丙泊酚組患者術(shù)后血清細(xì)胞促炎因子IL-1、IL-6、TNF-α 以及NK-κB 明顯低于對(duì)照組；其中IL-6 可用于評(píng)估炎癥反應(yīng)程度，是非常重要的機(jī)體炎癥標(biāo)志物[17-18]；NF-κB 是存在于胞質(zhì)中的炎癥轉(zhuǎn)錄控制因子，正常情況時(shí)處于非活化狀態(tài)，當(dāng)受到刺激時(shí)表達(dá)量大幅增加[19-20]；有研究表明，NF-κB 可能是眾多炎癥反應(yīng)的控制點(diǎn)，通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子如IL-1、IL-6 影響整個(gè)炎癥反應(yīng)過(guò)程[21]；丙泊酚組患者術(shù)后血清細(xì)胞抗炎因子IL-10 明顯低于對(duì)照組，IL-10 作為一種重要的抗炎細(xì)胞因子，可有效降低炎癥反應(yīng)，可能降低手術(shù)部位發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[22]。meta 分析結(jié)果表明丙泊酚組患者術(shù)后肺功能RI 明顯優(yōu)于對(duì)照組，但丙泊酚對(duì)患者術(shù)后氧合功能的抑制作用不如七氟烷；RI 指呼吸指數(shù)，它能夠客觀反映肺損傷程度和肺功能狀態(tài)，通常RI 數(shù)值與肺損傷程度成正比，數(shù)值越大，肺功能越差[23-24]；OI 代表氧合指數(shù)，反映了身體的氧合狀況，與肺組織損傷程度存在顯著相關(guān)性，也可用來(lái)評(píng)估患者肺功能[25-26]。同時(shí)，丙泊酚組患者肺部感染率低于七氟烷組，提示丙泊酚具有一定的抗炎、抗感染作用。綜上所述，胸腹部腫瘤手術(shù)應(yīng)用丙泊酚麻醉方法，更容易減輕患者的炎癥反應(yīng)，降低肺部感染率。因此，對(duì)于患者而言，在胸腹手術(shù)中使用丙泊酚麻醉可能比七氟醚更安全。但受限于病例數(shù)較少，結(jié)果存在一定偏倚，且有必要對(duì)特定類型的手術(shù)及不同人群中應(yīng)用丙泊酚麻醉的安全性及有效性進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。