吳志強(qiáng) 呂玉鳳 劉瞳瞳 李偉成 張 麗

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院研究生院，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江牡丹江 157011

慢性肺曲霉菌?。╟hronic pulmonary aspergillosis，CPA）是由曲霉菌侵入肺部組織所引起的深部真菌感染性疾病[1]，常發(fā)生于具有潛在肺部疾病的個(gè)體中。由于該疾病早期缺乏特異的臨床癥狀及體征，現(xiàn)普遍應(yīng)用的診斷方法皮下穿刺取組織病理、真菌培養(yǎng)等方式存在有創(chuàng)、標(biāo)本送檢易被污染等缺點(diǎn)[2]，使臨床診斷具有很大困難。CPA 在臨床常見(jiàn)于老年患者，部分患者經(jīng)長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物、有創(chuàng)通氣等治療后，極易誘發(fā)CPA，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，影響預(yù)后，病死率增加，因此在臨床上尋找快速、高效、特異的診斷方法十分重要。本研究通過(guò)分析比較支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）試驗(yàn)聯(lián)合血清（1，3）-β-D-葡聚糖抗原[（1，3）-β-Dglucan antigen，G]、血清GM 試驗(yàn)在CPA 診斷中的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV），判斷BALF GM 試驗(yàn)聯(lián)合血清G、GM 試驗(yàn)在CPA中的診斷價(jià)值，為早期診斷CPA 提供可靠依據(jù)，更好地服務(wù)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2022 年6 月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院（我院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科疑似CPA 患者69 例，給予BALF GM 試驗(yàn)及血清G、GM試驗(yàn)，按照最終診斷，確診CPA 病例30 例，排除CPA病例39 例，分別設(shè)為CPA 組及非CPA 組。其中CPA組30例患者，男16例，女14例，年齡37～82歲，平均（61.40±11.91）歲，其中痰培養(yǎng)確診5 例，BALF GM 試驗(yàn)測(cè)定確診15 例，BALF 培養(yǎng)確診10 例；非CPA 組39 例，其 中 男25 例，女14 例，年 齡31 ～81 歲，平均（64.21±13.75）歲，均為非真菌感染。若兩組存在患者反復(fù)多次采取BALF 標(biāo)本或血清標(biāo)本，選擇與診斷時(shí)間最接近的一次標(biāo)本的試驗(yàn)結(jié)果。69 例患者中，具有吸煙、飲酒史的患者有41 例，其中存在合并高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，兩組患者一般資料及臨床表現(xiàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料及臨床表現(xiàn)比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在相關(guān)呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難等，上述癥狀至少持續(xù)3 個(gè)月，抗菌治療不佳；②存在慢性肺部結(jié)構(gòu)性疾病，如支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；③胸部影像學(xué)符合CPA 表現(xiàn)；④無(wú)因HIV 感染、腫瘤化療或免疫抑制治療導(dǎo)致的免疫受損。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中使用可導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性的藥物或食物，如香菇多糖、半合成青霉素尤其是哌拉西林鈉等，食用可能含有GM 的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等；②使用出現(xiàn)假陰性的藥物，如抗真菌藥物兩性霉素B 等；③合并其他免疫性疾病或血液透析患者；④生命體征不穩(wěn)，無(wú)法配合行支氣管鏡檢查者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2016 年歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ESCMID/ERS）聯(lián)合制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①存在相關(guān)呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難等，至少持續(xù)癥狀3 個(gè)月；②影像學(xué)診斷：在慢性肺病伴或不伴腔內(nèi)真菌球形成的情況下，壁厚的新型或擴(kuò)張性腔，通常伴有胸膜增厚和明顯的實(shí)質(zhì)破壞和/或纖維化，或者具有“曲霉菌病”晚期特殊表現(xiàn)；③經(jīng)皮或切除活檢、支氣管鏡檢查顯示生長(zhǎng)曲霉菌；④通過(guò)曲霉菌感染的直接證據(jù)或?qū)η咕鷮俚拿庖叻磻?yīng)，排除其他診斷（壞死性肺癌、肺梗死、血管炎和類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)）。

1.2 儀器

分析儀器為嘉興科瑞迪公司生產(chǎn)的全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀，規(guī)格型號(hào)為HB-300E，儀器編號(hào)為2020065800。相關(guān)檢驗(yàn)試劑盒由天津丹娜公司提供。

1.3 檢測(cè)方法

BALF GM 試驗(yàn)：按常規(guī)支氣管鏡檢查流程進(jìn)行準(zhǔn)備，纖維支氣管鏡緊貼病變部位，注入常溫?zé)o菌生理鹽水總量約100 ml，用負(fù)壓吸引器回吸灌洗液，回收量不低于注入總量的30%～40%，收集至無(wú)菌裝置中，并及時(shí)完成GM 試驗(yàn)，操作過(guò)程中注意無(wú)菌操作。

血清G 試驗(yàn)方法：采集患者清晨空腹血清，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行無(wú)菌操作，利用動(dòng)態(tài)顯色法檢測(cè)血清中G 水平，試驗(yàn)檢測(cè)值＜ 70 pg/ml 時(shí)為陰性，則不考慮真菌感染；檢測(cè)值≥95 pg/ml 為陽(yáng)性，提示高度懷疑真菌感染；檢測(cè)值在70 ～94 pg/ml 時(shí)，此為觀察期，應(yīng)綜合評(píng)判，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

血清GM 試驗(yàn)方法：采集患者清晨空腹血清，按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行無(wú)菌操作，使用酶聯(lián)免疫分析儀檢測(cè)血清中GM 抗原水平，試驗(yàn)檢測(cè)值＜ 0.65 μg/L 時(shí)為陰性，則不考慮曲霉菌感染；檢測(cè)值≥0.85 μg/L 為陽(yáng)性，提示高度懷疑曲霉菌感染；檢測(cè)值在0.65 ～0.84 μg/L 時(shí)，此為觀察期，應(yīng)綜合評(píng)判，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。診斷價(jià)值水平則以敏感度、特異度、PPV、NPV 表示，為了評(píng)估診斷性能采用ROC 曲線(xiàn)分析各試驗(yàn)組對(duì)慢性肺曲霉菌病的診斷價(jià)值，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在BALF GM試驗(yàn)，血清G、GM試驗(yàn)，聯(lián)合檢測(cè)中的結(jié)果比較

通過(guò)試驗(yàn)，分析陽(yáng)性、陰性結(jié)果，統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。將表2 數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出BALF GM試驗(yàn)，血清G、GM 試驗(yàn)及聯(lián)合檢測(cè)方法在CPA 的診斷價(jià)值分析：BALF GM 試驗(yàn)的敏感度、特異度、PPV、NPV 分 別 為73.33%、64.10%、61.11% 和75.76%，血清G、GM 試驗(yàn)分別為63.33%、82.05%、73.08%和74.42%，BALF GM 試驗(yàn)聯(lián)合血清G、GM 試驗(yàn)分別為93.33%、66.67%、68.29%和92.86%，見(jiàn)表3。

表3 兩組BALF GM試驗(yàn)，血清G、GM試驗(yàn)及聯(lián)合檢測(cè)方法在CPA的診斷價(jià)值分析

BALF GM 試驗(yàn)與血清G、GM 試驗(yàn)的敏感度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.693，P=0.405）；聯(lián)合試驗(yàn)與BALF GM 試驗(yàn)及血清G、GM 試驗(yàn)兩者敏感度相比是較高的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.020；χ2=0.038，P=0.004）；聯(lián)合試驗(yàn)與BALF GM 試驗(yàn)及血清G、GM 試驗(yàn)聯(lián)合的特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.421，P=0.120；χ2=0.057，P=0.812）；聯(lián)合試驗(yàn)與BALF GM 試驗(yàn)及血清G、GM 試驗(yàn)聯(lián)合的PPV 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.434，P=0.510；χ2=1.174，P=0.677）；聯(lián)合試驗(yàn)與BALF GM 試驗(yàn)、血清G 及GM 試驗(yàn)聯(lián)合的NPV 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.231，P=0.072；χ2=3.854，P=0.050）。

2.2 BALF GM試驗(yàn)與血清G、GM試驗(yàn)對(duì)CPA的診斷價(jià)值

BALF GM 試驗(yàn)聯(lián)合血清G、GM 試驗(yàn)工作特性曲線(xiàn)下的最大面積為0.834，BALF GM 試驗(yàn)和血清G、GM 試驗(yàn)工作特性曲線(xiàn)下的面積分別為0.756、0.778，見(jiàn)圖1。

圖1 BALF GM 試驗(yàn)與血清G、GM 試驗(yàn)對(duì)CPA 的診斷價(jià)值的ROC 曲線(xiàn)分析

2.3 兩組的BALF GM、血清G及血清GM水平

CPA 組BALF GM、血清G 及血清GM 水平顯著均高于非CPA 組（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組BALF GM、血清G及血清GM水平比較[M（P25，P75）]

3 討論

近年來(lái)，CPA 的臨床發(fā)病率呈逐步上升之勢(shì)，也是臨床主要面臨的肺部感染性疾病之一，由于醫(yī)療水平的提高，各種類(lèi)抗生素、免疫抑制劑、激素、輸血、透析、器官移植等治療措施的應(yīng)用，同時(shí)一些傳染疾?。ˋIDS/HIV、肺結(jié)核[4-5]等）的發(fā)病率不斷升高，導(dǎo)致CPA 患病率增加，如未及時(shí)診斷治療，患者的生活質(zhì)量會(huì)大大降低，且影響患者預(yù)后恢復(fù)。相關(guān)研究[6-8]顯示，在CPA 患者群中，ICU、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液科患者占大多數(shù)，尤以慢性氣道疾病居多，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張合并感染、支氣管哮喘等疾病，這與患者長(zhǎng)期慢性缺氧，呼吸系統(tǒng)正常結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致防御屏障破壞有關(guān)。

CPA 臨床癥狀表現(xiàn)多樣[9]，且在感染早期X 線(xiàn)、CT 等影像學(xué)檢查一般無(wú)特異性改變[10]，血清學(xué)及呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)等檢查易受外界因素影響，導(dǎo)致診斷陽(yáng)性率較低[1]，早期診斷CPA 較困難。雖有關(guān)研究[11-13]已證實(shí)，G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)對(duì)CPA 的早期診斷具有一定的臨床價(jià)值，但目前G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)樣本多以血清為主，試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果敏感度及特異度不一，在診斷CPA 中存在一定局限性。

值得注意的是，部分研究[14-15]指出：血清學(xué)檢查試驗(yàn)結(jié)果均受多種因素影響，如無(wú)菌操作不當(dāng)、行有創(chuàng)通氣治療、應(yīng)用含有葡聚糖的纖維素膜進(jìn)行透析、使用免疫球蛋白等靜脈制劑[16]以及某些抗生素（半合成青霉素哌拉西林）、抗腫瘤類(lèi)藥物（香菇多糖）的應(yīng)用等均可引起檢查結(jié)果假陽(yáng)性。一些特殊真菌感染（近平滑念珠菌感染），或使用抗真菌類(lèi)藥物（兩性霉素B）等也可引起檢查結(jié)果假陰性。因此建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者情況，或者反復(fù)收集BALE、血清標(biāo)本進(jìn)行G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)來(lái)提高診斷率，但由于BALF 標(biāo)本的反復(fù)提取具有局限性，所以仍需要結(jié)合臨床癥狀或其他輔助檢查綜合判斷是否存在CPA。

本研究結(jié)果顯示，BALF GM 試驗(yàn)與血清G、GM 試驗(yàn)的敏感度分別為73.33%、63.33%，特異度分別為64.10%、82.05%，雖三者聯(lián)合檢測(cè)特異度相比有所降低，但是三者聯(lián)合檢測(cè)的診斷敏感度與NPV 大幅度提高，分別可高達(dá)93.33%、92.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），約登指數(shù)為0.6000，均分別高于血清G、GM 試驗(yàn)聯(lián)合與BALF GM 試驗(yàn)。另外，本研究結(jié)果顯示，BALF GM 試驗(yàn)與血清G、GM 聯(lián)合檢測(cè)工作特性曲線(xiàn)下的最大面積為0.834，BALF GM 試驗(yàn)和血清G、GM 試驗(yàn)工作特性曲線(xiàn)下的面積分別為0.756、0.778，而且CPA 組BALF GM及血清G、GM 水平分別為[1.31（0.61，2.07）]μg/L、[95.50（50.00，100.00）]pg/ml、[0.86（0.35，0.94）]μg/L，均顯著高于非CPA 組的[0.45（0.13，0.96）]μg/L、[60.00（40.00，68.00）]pg/ml、[0.34（0.09，0.86）]μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且以BALF 為試驗(yàn)標(biāo)本，相比血清更可靠，聯(lián)合檢測(cè)可有效避免漏診、誤診。

綜上所述，BALF GM 試驗(yàn)、血清G 試驗(yàn)、血清GM 試驗(yàn)三者聯(lián)合檢測(cè)可有效提高CPA 臨床診斷率，排除非CPA 感染，幫助臨床醫(yī)生對(duì)病情及時(shí)做出正確判斷，并進(jìn)行針對(duì)性治療，改善患者預(yù)后。