譚振華 吳國(guó)新

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東佛山 528200

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）是由于多種因素引起的冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛造成血栓形成，引起心臟急性缺血[1]。臨床上，將ACS 分為ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UA）三種，臨床多表現(xiàn)為胸骨后悶痛、緊縮壓榨感及壓迫感等，增加臨床治療難度[2-3]。既往研究表明[4]，年齡是ACS 患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著患者年齡的增加，其發(fā)病率及病死率顯著增加，而我國(guó)≥75 歲人群中有60.0%患者由于ACS 病死[5]。因此，積極探索并分析不同年齡差異下，ACS 患者預(yù)后影響因素，能為臨床制訂措施提供參考依據(jù)。本研究以ACS 患者為對(duì)象，探討胸痛中心模式下ACS 救治和預(yù)后的年齡差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月至2021 年2 月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的ACS 患者182 例為研究對(duì)象，根據(jù)患者年齡分為≤60 歲組、61 ～74 歲組及≥75 歲組。≤60 歲組51 例，男31 例，女20 例，年齡41 ～60 歲，平 均（49.78±5.76）歲；體 重 指 數(shù)（body mass index，BMI）18 ～32 kg/m2，平 均（23.58±3.51）kg/m2；合并癥：高血壓5 例，糖尿病3 例。61 ～74 歲組84 例，男46 例，女38 例，年齡61 ～74 歲，平均（67.61±5.78） 歲；BMI 19 ～33 kg/m2，平 均（24.16±3.57）kg/m2；合并癥：高血壓7 例，糖尿病5 例。≥75 歲組47 例，男32 例，女15 例，年齡75 ～89 歲，平均（82.73±5.96）歲；BMI 18 ～32 kg/m2，平均（25.08±3.62）kg/m2；合并癥：高血壓6 例，糖尿病4 例。三組性別、BMI、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《非ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》中STEMI、NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②病情穩(wěn)定，能積極配合治療；③能完成有關(guān)數(shù)據(jù)的收集與整理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常、凝血功能異?；蚱髻|(zhì)性疾病者；②血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常者；③拒絕參加本研究或無(wú)監(jiān)護(hù)人者。

1.3 方法

1.3.1 胸痛中心模式下救治方法 ①入院后由急診科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行救治，予立即性心電圖檢查及心臟損傷標(biāo)志物檢查，常規(guī)給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)等，并積極邀請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診[7]；②對(duì)急診科及心血管內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行ACS 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)救治時(shí)間的重要性，構(gòu)建胸痛模式微信群，組員包括心內(nèi)科及急診科醫(yī)護(hù)人員；③首次急診醫(yī)師評(píng)估患者身體狀態(tài)，并做好相應(yīng)的評(píng)估和判斷，考慮患者的發(fā)病原因、是否與心肌梗死有關(guān)等，為患者開辟綠色通道，并完成心電圖檢查，借助微信APP 通知心內(nèi)科醫(yī)生做好經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術(shù)準(zhǔn)備[8-9]。

1.3.2 數(shù)據(jù)搜集 ①臨床資料：統(tǒng)計(jì)三組臨床特征，包括性別、危險(xiǎn)因素分布（吸煙、高血壓、血脂異常）、胸痛/胸悶、心搏驟停、心率、收縮壓、血紅蛋白（Hb）、腎小球?yàn)V過率及ACS 類型分布（STEMI、NSTEMI及UA）；②搶救情況、院內(nèi)全因死亡率及主要心腦血管事件（major cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)三組搶救情況[包括保守治療、股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影（coronary artery angiography，CAG）及PCI 治療]、院內(nèi)全因死亡率、出院1 年后MACCE 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用[n（%）]表示；所有計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，多組計(jì)量資料行F檢驗(yàn)，組間采用t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床特征比較

三組危險(xiǎn)因素分布中吸煙及高血壓、心搏驟停、心率與ACS 類型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）?！?5 歲組危險(xiǎn)因素血脂異常、胸悶、Hb、腎小球?yàn)V過率低于≤60 歲組和61 ～74 歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；收縮壓高于≤60 歲組和61 ～74 歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 三組臨床特征比較

2.2 三組搶救情況、院內(nèi)全因死亡率及MACCE發(fā)生率比較

≥75 歲組保守治療人數(shù)、院內(nèi)全因死亡率及MACCE 發(fā)生率高于≤60 歲組和61 ～74 歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；CAG 和PCI 率低于≤60 歲組和61 ～74 歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 三組搶救情況、院內(nèi)全因死亡率及MACCE發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

ACS 是臨床上發(fā)生率較高的急危重癥，具有發(fā)病率高、病死率高及治愈率低等特點(diǎn)[10]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，導(dǎo)致疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。胸痛中心模式下，ACS 患者搶救成功率得到明顯提高，且多數(shù)患者可從中受益[11]。本研究中，≥75 歲組血脂異常、胸悶、Hb、腎小球?yàn)V過率低于≤60 歲組和61 ～74 歲組（P＜ 0.05）；收縮壓高于≤60 歲組和61 ～74 歲組（P＜ 0.05）。從本研究結(jié)果看出，ACS 能發(fā)生在不同年齡段人群中，且隨著患者年齡越大，血脂、營(yíng)養(yǎng)及腎功能水平越差，患者血壓水平明顯提高。分析原因：隨著患者年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能出現(xiàn)退化，造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、血脂及血壓升高明顯，亦是造成ACS 發(fā)生的重要原因[12]。

本研究中，≥75 歲組保守治療人數(shù)、院內(nèi)全因死亡率及MACCE 發(fā)生率高于≤60 歲組和61 ～74 歲組（P＜ 0.05）；CAG 和PCI 率低于≤60 歲組和61 ～74 歲組（P＜ 0.05）。從本研究結(jié)果看出，ACS 患者年齡越大，更趨向于保守治療，導(dǎo)致患者全因死亡及遠(yuǎn)期預(yù)后較差。分析原因：年齡較大患者，常伴有高血壓、糖尿病及心腦血管疾病等，且不同年齡段治療方法存在明顯的差異性。高齡患者常伴有PCI 治療禁忌證相關(guān)的合并癥，治療過程中更容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者選擇保守治療。對(duì)于伴有鈣化性疾病或開口型疾病患者，治療方法選擇難度較大。胡孜陽(yáng)等[13]研究表明，高齡ACS 患者盡管給予相應(yīng)的治療，但是患者治療后出血發(fā)生率較高。Thorsten 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，高齡ACS 患者，盡早給予急診PCI 治療能降低患者病死率，入院后應(yīng)完善有關(guān)檢查，評(píng)估患者身體狀態(tài)，對(duì)于具有PCI 治療適應(yīng)證患者，應(yīng)盡早進(jìn)行急診手術(shù)。妮娜等[15]研究表明，胸痛模式下ACS 患者治療預(yù)后受到的影響因素較多，而上述因素中年齡占據(jù)重要的比例。同時(shí)，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，ACS 患者住院率、病死率呈指數(shù)增加。因此，臨床上對(duì)于ACS 患者應(yīng)完善有關(guān)檢查，評(píng)估患者身體狀態(tài)，盡早制訂詳細(xì)的治療方案；對(duì)于高危老年ACS 患者，應(yīng)盡早確診、治療，避免延誤最佳診療時(shí)機(jī)。此外，患者治療方案制訂時(shí)，應(yīng)充分考慮患者年齡、治療方案的耐受性，提高患者治療科學(xué)性。

綜上所述，胸痛中心模式下加強(qiáng)ACS 患者救治，均能獲得良好的治療預(yù)后，但是不同年齡差異下患者預(yù)后不同，早期PCI 干預(yù)期間應(yīng)充分考慮患者年齡，并給予相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于降低MACCE 發(fā)生率。