葛盈瓊 蔣小劍 王偉月 王禮意 朱正敏

湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長沙 410208

精神分裂癥是一種以認(rèn)知、交流、情感、社交和職業(yè)功能障礙為特征的精神疾病，易導(dǎo)致患者社會(huì)功能受損及生活質(zhì)量低下[1]。研究顯示[2]，截止到2020年9 月底，我國登記在冊的精神分裂癥患者已上升至620 萬人。在精神分裂癥患者中，藥物治療的不良反應(yīng)及社會(huì)心理損傷會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到不同程度的損害[3]。提高精神分裂癥患者生活質(zhì)量是當(dāng)前社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)。研究表明[4]，心理社會(huì)干預(yù)是指對患者進(jìn)行非藥物治療或物理干預(yù)，如認(rèn)知行為療法、社會(huì)技能培訓(xùn)等，來提高患者的生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)外關(guān)于評估精神分裂癥患者生活質(zhì)量多采用生活質(zhì)量綜合評定問卷[5]、健康狀況量表[6]等普適性量表，因問卷?xiàng)l目數(shù)較多、缺乏特異性，會(huì)影響研究者對干預(yù)效果的判斷。由Greg Wilkinson 等編制的精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表（schizophrenia quality of life scale，SQLS）[7]，具有針對性，信效度良好，能有效評估精分患者的生活質(zhì)量。然而目前國內(nèi)外研究者將SQLS 量表[7]應(yīng)用到精分患者心理社會(huì)干預(yù)中較少，因此，本研究選取對精分患者進(jìn)行心理社會(huì)干預(yù)及使用SQLS量表[7]評估的文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析，評價(jià)心理社會(huì)干預(yù)對精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究中文檢索詞為“精神分裂癥/ 分裂型障礙/ 持久性妄想癥”“心理社會(huì)干預(yù)/ 家庭干預(yù)/心理教育/社會(huì)技能訓(xùn)練”“生活質(zhì)量”；英文檢索詞為“schizophrenia/schizotypal disorder/persistent delusional disorder”“psychosocial intervention/family intervention/Psychoeducation/social skills training”、“quality of life”等。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library 電子數(shù)據(jù)庫，限定時(shí)間為2002 年1 月至2022 年8 月，檢索心理社會(huì)干預(yù)對精神分裂癥患者生活質(zhì)量影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版》[8]、國際疾病分類-10[9]或美國《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4 版》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神分裂癥患者；②研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；③干預(yù)措施：心理社會(huì)干預(yù)，包括家庭干預(yù)、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練（職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、社會(huì)技能訓(xùn)練）及自我管理訓(xùn)練；④對照措施：常規(guī)康復(fù)治療及藥物治療；⑤結(jié)局指標(biāo)：為SQLS[7]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象不是精神分裂癥患者，或伴有其他疾病的患者；②無法獲取全文或原始數(shù)據(jù)資料出現(xiàn)明顯問題的文獻(xiàn)；③病例報(bào)告、綜述類及非隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究人員對納入文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，并剔除全部重復(fù)文獻(xiàn)，最后通過閱讀全文保留符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，如果2 名研究人員之間出現(xiàn)意見不統(tǒng)一，雙方可經(jīng)商議或由第三名研究人員協(xié)調(diào)處理。使用標(biāo)準(zhǔn)化表格提取相關(guān)數(shù)據(jù)，包括作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施及訓(xùn)練時(shí)長等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

2 名研究人員采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[11]，在研究層面（如隨機(jī)序列生成、分配隱藏等）和結(jié)果層面（如隨訪偏倚）來評估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)質(zhì)量分類標(biāo)準(zhǔn)，評估將分為三個(gè)等級：低等、中等和高等。評級為A 級（低度偏倚），表明文獻(xiàn)完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；評級為B 級（中度偏倚），提示文獻(xiàn)并未完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)；評級為C 級，提示文獻(xiàn)完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

meta 分析采用RevMan 5.4 軟件。①效應(yīng)量計(jì)算：所納入研究文獻(xiàn)為計(jì)量資料，因而選用均方差作為效應(yīng)量。②異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用I2統(tǒng)計(jì)量計(jì)算異質(zhì)性，當(dāng)I2≤50%且P ＞0.1 時(shí)，選用固定效應(yīng)模型，反之，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。③敏感性分析。采用不同的統(tǒng)計(jì)模型分析相同的資料，當(dāng)敏感性分析前后異質(zhì)性結(jié)果一致，說明結(jié)果較為穩(wěn)健，反之，結(jié)果不穩(wěn)健。④亞組分析。亞組分析能顯示具有共同特征試驗(yàn)結(jié)果之間的差異或相似性，如通過干預(yù)時(shí)長和干預(yù)措施種類數(shù)量對試驗(yàn)進(jìn)行分析。⑤發(fā)表偏倚分析。運(yùn)用漏斗圖法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索文獻(xiàn)1569 篇，經(jīng)Endnote 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)73 篇，其次，閱讀篇名、摘要與大致內(nèi)容后獲得文獻(xiàn)70 篇，最后閱讀全文剔除60 篇，納入10 篇[12-21]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)納入特征與偏倚性風(fēng)險(xiǎn)分析

文獻(xiàn)納入基本特征見表1。對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，在選擇性偏倚方面10 篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)均為RCT，其中6 篇文獻(xiàn)[13，15-16，18，20-21]使用了隨機(jī)數(shù)字表法，1 篇文獻(xiàn)[17]使用了分層整群隨機(jī)抽樣，1 篇文獻(xiàn)[19]使用了抽簽法，剩余文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)，但未說明隨機(jī)的具體方法。在實(shí)施偏倚方面僅1 篇文獻(xiàn)[20]采用單盲。在隨訪偏倚方面，僅有1 篇文獻(xiàn)[17]存在失訪病例，解釋了其失訪原因。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 總體分析 納入10 篇文獻(xiàn)中，報(bào)道了心理社會(huì)干預(yù)組與對照組的SQLS 總分，共納入樣本量1353 例（干預(yù)組686 例，對照組667 例），其中有9 篇文獻(xiàn)[12-16，18-21]對SQLS[7]中三個(gè)分量表進(jìn)行評分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2＞50%，因而選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：干預(yù)組的生活質(zhì)量總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。心理社會(huì)干預(yù)在改善SQLS 三個(gè)分量表間的效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見圖3 ～4。

圖3 心理社會(huì)干預(yù)組與對照組精神分裂癥患者SQLS 總分比較的meta 分析

圖4 心理社會(huì)干預(yù)組與對照組精神分裂癥患者SQLS 分量表得分比較的meta 分析

2.3.2 亞組分析 根據(jù)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，在干預(yù)時(shí)間≤3 個(gè)月及3 ～6 個(gè)月時(shí)，兩組患者生活質(zhì)量評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而干預(yù)時(shí)間＞6 個(gè)月時(shí)，兩組患者評分比較差異無統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[MD=-4.01，95 %CI（-8.28，0.26），P=0.07]。并根據(jù)干預(yù)措施種類進(jìn)行亞組分析，其中5 個(gè)研究[12,15，18-20]的干預(yù)種類數(shù)≤2 種，5 個(gè)研 究[13-14，16-17，21]的干預(yù)種類數(shù)＞2 種，兩組患者的生活質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見圖5 ～6。

圖5 不同干預(yù)時(shí)長精神分裂癥患者SQLS 得分比較的meta 分析

圖6 不同干預(yù)種類數(shù)量精神分裂癥患者SQLS 得分比較的meta 分析

2.3.3 敏感性分析 所納入10 篇文獻(xiàn)選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，[MD=-6.64，95%CI（-8.98，-4.30），P＜ 0.05]，采 用 固 定 效 應(yīng) 模 型 進(jìn) 行meta 分 析，[MD=-6.41，95%CI（-7.08，-5.75），P＜ 0.05]，結(jié)果顯示，兩者無明顯差異，meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健。見圖7。

圖7 敏感性分析

3 討論

精神分裂癥是一種慢性精神障礙，常發(fā)病在成年早期，終生患病率約為1%，被列為造成全球疾病負(fù)擔(dān)的十大疾病之一[22]。Kareem 等[23]指出雖然使用抗精神病藥物對于患者減輕癥狀、防止復(fù)發(fā)和減少功能損害至關(guān)重要，然而，單靠抗精神病藥物不足以解決精神分裂癥患者復(fù)雜的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和健康需求。心理社會(huì)干預(yù)旨從生理、心理及社會(huì)三個(gè)方面加強(qiáng)患者職業(yè)技能，改善其社會(huì)認(rèn)知能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。目前，有研究結(jié)果[24-25]已證實(shí)精神分裂癥癥狀的產(chǎn)生與較差的生活質(zhì)量有關(guān)，提高患者生活質(zhì)量十分重要。

本研究共納入10 篇RCT 文獻(xiàn)，采用meta 分析的方法分析心理社會(huì)干預(yù)對精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響。結(jié)果表明，不同類型的心理社會(huì)干預(yù)能有效緩解精神分裂癥患者的社會(huì)壓力，減少疾病復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。并通過對患者的干預(yù)時(shí)間及干預(yù)種類數(shù)量進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的生活質(zhì)量評分低于對照組，表明心理社會(huì)干預(yù)對提高精神分裂癥患者生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。其中，干預(yù)時(shí)間＞6 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組與干預(yù)組的生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入研究較少有關(guān)。與此同時(shí)，干預(yù)種類數(shù)≤2 種及干預(yù)種類數(shù)＞2種時(shí)，干預(yù)組與對照組患者生活質(zhì)量得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究[27]表明心理社會(huì)干預(yù)是精神分裂癥的三大核心治療之一，旨在通過系統(tǒng)干預(yù)（如職業(yè)康復(fù)）來提高個(gè)人融入社會(huì)環(huán)境和參與社會(huì)的能力。但本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，且干預(yù)措施的研究數(shù)量較少，干預(yù)持續(xù)時(shí)間＞12 個(gè)月的較少，因此，還需要更多至研究來確定心理社會(huì)干預(yù)措施的有效性。

本研究仍存在一定局限性：①本研究結(jié)果雖然表明家庭干預(yù)、心理教育、社會(huì)技能培訓(xùn)能提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，但證據(jù)薄弱；②高質(zhì)量研究文獻(xiàn)較少，且納入研究多數(shù)未實(shí)施盲法與分配隱藏；③納入各研究心理社會(huì)干預(yù)的形式、時(shí)長及種類數(shù)量不完全相同，異質(zhì)性較高，不利于干預(yù)措施的大力推廣。