韋澤豐 鄭金花 王自強(qiáng)

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，海南?？?570000

尿毒癥頑固性皮膚瘙癢是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者最常見的并發(fā)癥之一[1]，隨著透析齡的延長，癥狀越發(fā)明顯，嚴(yán)重影響透析患者生活質(zhì)量。DOPPS 研究[2]顯示，36%～50%的MHD 患者存在中重度皮膚瘙癢，另皮膚瘙癢會(huì)增加患者睡眠障礙、皮膚感染及社會(huì)心理問題，因此，緩解及治療尿毒癥皮膚瘙癢有助于改善患者的生活質(zhì)量，提高其治療信心及生存率。目前皮膚瘙癢的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與神經(jīng)病變、皮膚干燥、皮膚的毒素蓄積、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)、過敏性疾病等多種因素相關(guān)，目前臨床上仍未形成標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南及特異藥物治療，臨床上常聯(lián)合血液灌流（blood perfusion，HP）、血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）、物理性止癢及外用止癢軟膏等對(duì)癥治療作為常規(guī)治療方案，但經(jīng)常規(guī)治療后，仍有少數(shù)患者表現(xiàn)為頑固性皮膚瘙癢，皮膚瘙癢癥狀緩解不明顯。近年相關(guān)研究顯示加巴噴丁治療尿毒癥皮膚瘙癢有一定的臨床效果[3-5]，長時(shí)透析（每次透析時(shí)間為5 h）可有效降低血磷（phosphorus，P）、全段甲狀旁腺素（intact parathroid hormone，iPTH）、β2 微 球 蛋 白（β2 microglobulin，β2-MG）等中大分子毒素，有效緩解皮膚瘙癢癥狀[6]。本研究主要觀察長時(shí)血液透析聯(lián)合加巴噴丁對(duì)頑固性皮膚瘙癢患者的療效，旨在為尿毒癥頑固性皮膚瘙癢治療提供臨床依據(jù)及借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年6 月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化中心門診規(guī)律行血液透析且血液透析治療大于3 個(gè)月并存在頑固性皮膚瘙癢的MHD 且經(jīng)常規(guī)治療無效的患者40 例。排除合并有瘙癢相關(guān)皮膚病、轉(zhuǎn)氨酶異常及代謝性疾病引發(fā)的皮膚瘙癢者及合并藥物過敏史患者。征得患者的知情同意，將患者隨機(jī)分為A、B、C、D 四組，每組各10 例。統(tǒng)計(jì)分析研究患者的平均年齡、男女比例、原發(fā)病及透析齡等一般資料數(shù)據(jù)，四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究所涉及的臨床數(shù)據(jù)資料，醫(yī)院均作保密處理，且本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，審批號(hào)：2021（科研）第（62）號(hào)。

表1 四組一般資料比較

1.2 治療方法

A 組采用長時(shí)血液透析聯(lián)合加巴噴丁，每次透析后服用加巴噴?。êＤ腺惲⒖怂帢I(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字2080H3220；規(guī)格：0.3 g/片）300 mg；B 組長時(shí)血液透析聯(lián)合鹽酸左西替利嗪（浙江海力生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040688，規(guī)格：5 mg/片），5 mg，口服，1 次/d；C 組常規(guī)血液透析聯(lián)合加巴噴丁，每次透析后服用加巴噴丁300 mg；D 組常規(guī)血液透析聯(lián)合鹽酸左西替利嗪，5 mg，口服，1 次/d。長時(shí)血液透析組在常規(guī)透析時(shí)長4 h基礎(chǔ)上增加1 h，長時(shí)血液透析時(shí)間為每次透析5 h，常規(guī)血液透析時(shí)間為每次透析4 h，觀察6 個(gè)月前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，所有研究患者在研究期間都未給予其他種類的抗瘙癢藥物，同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)、評(píng)定指標(biāo)均通過調(diào)查問卷方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.3.1 皮膚瘙癢評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、瘙癢VAG（visual analog scale）評(píng)分評(píng)價(jià)皮膚瘙癢程度。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢無須抓撓，記1 分；皮膚瘙癢需要抓撓才能緩解，記2 分；抓撓后，瘙癢癥狀未得到緩解，記3 分；抓撓且將皮膚抓傷，瘙癢仍未得以緩解，并存在抓痕，記4 分；抓撓未能緩解瘙癢，同時(shí)患者出現(xiàn)焦躁不安的表現(xiàn)，記5 分[7-8]。皮膚瘙癢改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢消失為顯效；瘙癢明顯改善，日常生活和睡眠不受影響為有效；皮膚瘙癢癥狀無明顯緩解為無效[9]。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 睡眠質(zhì)量評(píng)分采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量表評(píng)定。睡眠質(zhì)量評(píng)分：PSQI 量表由主觀的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙七個(gè)項(xiàng)目組成。每個(gè)項(xiàng)目按0 ～3 分計(jì)分，很好記0 分，較好記1 分，較差記2 分，很差記3 分，累計(jì)各項(xiàng)目分值得出PSQI 總分（0 ～21 分），分值越高，睡眠質(zhì)量就越差[10]。睡眠質(zhì)量改善標(biāo)準(zhǔn)：0 ～5 分為睡眠質(zhì)量很好；6 ～10 分為睡眠質(zhì)量還好；11 ～15 分為睡眠質(zhì)量一般；16 ～21 分為睡眠質(zhì)量很差。

1.3.3 臨床指標(biāo)觀察 四組患者治療前后均檢測血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、iPTH、血鈣（calcium，Ca）、P、β2-MG，比較各組間指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用Fisher 確切概率法、χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，四組皮膚瘙癢比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后，四組皮膚瘙癢癥狀較治療前明顯改善，且四組皮膚瘙癢及睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。A 組與B、D組治療后皮膚瘙癢評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），A 組與B、C、D 組治療后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2，A 組瘙癢癥狀改善更明顯，治療后睡眠質(zhì)量均有不同程度緩解。

表2 四組皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（分，± s）

表2 四組皮膚瘙癢、睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（分，± s）

注 與A 組治療后比較，aP ＜ 0.05；與D 組治療后比較，bP ＜ 0.05

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2.2 四組臨床指標(biāo)比較

治療前，四組BUN、Scr、iPTH、Ca、P、β2-MG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。治療后，四組BUN、Scr、iPTH、P、Ca、β2-MG 較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），組間比較，A 組與B、C、D 組治療后Scr、BUN 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。A 與D 組治療后iPTH 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表3 四組生化指標(biāo)比較（± s）

表3 四組生化指標(biāo)比較（± s）

注 與A 組治療后比較，aP ＜ 0.05；BUN：血尿素氮；Scr：血清肌酐

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表4 四組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（± s）

表4 四組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（± s）

注 與A 組治療后比較，aP ＜ 0.05；Ca：血鈣；P：血磷；iPTH：全段甲狀旁腺素；β2-MG：β2 微球蛋白

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3 討論

近年來，隨著血液凈化治療技術(shù)的不斷提高和發(fā)展，血液透析患者透析齡逐漸延長，尿毒癥引發(fā)的皮膚瘙癢癥狀明顯增加，對(duì)患者的生活質(zhì)量、治療信心及生存率造成嚴(yán)重影響，尤其是頑固性皮膚瘙癢患者。目前尿毒癥引發(fā)皮膚瘙癢的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，既往研究考慮與神經(jīng)系統(tǒng)病變、尿毒癥毒素刺激、患者皮膚干燥、皮膚腺體萎縮、血鈣、血磷、血鎂等物質(zhì)沉積在皮膚處、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)、過敏體質(zhì)等多種因素相關(guān)[11]。透析患者皮膚瘙癢的治療，目前臨床仍未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范、治療指南及特效藥物治療，臨床上常聯(lián)合HP、HDF、物理性止癢及外用止癢軟膏等對(duì)癥治療作為目前治療方案[12]，但仍有部分患者頑固性皮膚瘙癢癥狀緩解不明顯，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，且療程長，嚴(yán)重削弱患者治療的自信心、降低患者的生活質(zhì)量、加劇患者對(duì)疾病治療的恐懼及降低患者對(duì)治療效果的期望，且增加透析患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加巴噴丁臨床上多應(yīng)用于神經(jīng)痛的治療，目前觀察其療效顯著，副作用少。透析患者皮膚瘙癢多合并有周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，神經(jīng)病變可引起或加重皮膚瘙癢癥狀。盡管患者皮膚瘙癢和皮膚疼痛的軀體感受存在差異，但是兩者均為皮膚感受器受到刺激后，神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)沿?zé)o髓鞘C 神經(jīng)纖維傳到大腦皮層的特定區(qū)域，從而產(chǎn)生搔抓的神經(jīng)沖動(dòng)，而皮膚搔抓后可刺激帶鞘A 神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端的感受器，進(jìn)而緩解軀體不良感受，緩解皮膚瘙癢癥狀[13-14]。本研究結(jié)果顯示，加巴噴丁治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的效果顯著，此外加巴噴丁有嗜睡的不良反應(yīng)，可一定程度改善患者睡眠質(zhì)量，另長時(shí)血液透析可加強(qiáng)清除血液中毒素，如Scr、BUN、iPTH、β2-MG，減少毒素對(duì)皮膚的刺激及毒素的沉積，可一定程度緩解瘙癢癥狀[15]。本研究結(jié)果顯示，各組干預(yù)藥物均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明試驗(yàn)干預(yù)藥物具有安全性，可用于臨床治療緩解尿毒癥皮膚瘙癢癥狀。

綜上所述，本研究采用加巴噴丁聯(lián)合長時(shí)血液透析治療，通過分析比較四組血液透析患者皮膚瘙癢治療方案效果，觀察到各組均可改善患者皮膚瘙癢的癥狀，而長時(shí)血液透析聯(lián)合加巴噴丁試驗(yàn)組改善皮膚瘙癢癥狀更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），故長時(shí)血液透析聯(lián)合加巴噴丁試驗(yàn)組改善患者睡眠質(zhì)量更明顯，患者的生活質(zhì)量更高、對(duì)治療更有信心，使患者可以更好地回歸社會(huì)，故針對(duì)尿毒癥頑固性皮膚瘙癢患者，臨床中可行長時(shí)血液透析聯(lián)合加巴噴丁治療，可有效緩解患者皮膚瘙癢癥狀。但本研究收集的樣本量較少，研究觀察周期較短，長期聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效有待在今后臨床工作不斷驗(yàn)證及進(jìn)一步證實(shí)。