孫 瑜,魏愛宣,王利民,柴 旺,閆 冰,宋永坡,吳 曼

(吉林市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,吉林 吉林132011)

急性腦梗死靜脈溶栓后仍有部分患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(END)[1],END多指神經(jīng)功能缺損癥狀在急性腦梗死發(fā)生后48或72 h內(nèi)呈漸進(jìn)性或階梯式加重,且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NHISS)增加≥2分以上[2],END是急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的預(yù)警事件,如果能在早期通過影像學(xué)特征預(yù)測可能發(fā)生END的患者,臨床醫(yī)生給予充分重視,早期給予干預(yù)治療有較實用的臨床意義。本研究分析吉林市中心醫(yī)院近年來靜脈溶栓后出現(xiàn)END和未出現(xiàn)END(NEND)患者相關(guān)影像學(xué)資料,探討可能與END相關(guān)的影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象2017年1月至2020年5月吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)七病區(qū)急診綠色通道靜脈溶栓共304例,排除橋接介入18人、出血轉(zhuǎn)化7人、大面積腦梗死8人后共271例,END組56例,NEND組215例,其中NEND組排除胼胝體、海馬、間腦、橋臂等部位腦梗死患者,排除綠道核磁陰性及未做核磁的患者后納入共149例,兩組在性別比、年齡方面無統(tǒng)計學(xué)差異。入選的急性腦梗死患者及靜脈溶栓方案均符合2021版《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》中的診治標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②經(jīng)頭CT及核磁檢查明確為急性腦梗死患者;③在癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)開始溶栓;④溶栓24 h后均啟動標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療。剔除標(biāo)準(zhǔn):①靜脈溶栓后橋接介入治療的患者;②溶栓后出現(xiàn)腦出血的患者;③大面積腦梗死患者;④入院后72 h內(nèi)未行頭核磁檢查的患者;⑤合并較嚴(yán)重消化系統(tǒng)等疾病不能耐受溶栓后標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療的患者。

1.2 資料

1.2.1腦梗死部位影像分類 腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死、腦葉梗死,其中腔隙性腦梗死分為基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊后肢、放射冠、腦干,分水嶺梗死分為皮質(zhì)型(包括皮質(zhì)前型及皮質(zhì)后型)、皮質(zhì)下型、混合型。

1.2.2血管狹窄 所有患者統(tǒng)一應(yīng)用Philips Ingina磁共振機(jī),磁場強(qiáng)度為3.0 T,顱內(nèi)血管常規(guī)3D-TOF-MRA掃描,結(jié)合病變部位并完成T1、T2、DWI多方位掃描。依據(jù)TOF-MRA結(jié)合核磁血管原始像及慢血流影像評價病變的責(zé)任血管狹窄分級,分為狹窄組(中-重度狹窄)、閉塞組和無明顯狹窄組(小于50%狹窄及無明顯血流受限表現(xiàn))。

1.2.3病灶大小測量 病灶大小以掃描病灶的最大直軸或直徑測量為準(zhǔn),累及層數(shù)計算均統(tǒng)一采用層厚6.5 mm為標(biāo)準(zhǔn),分為病灶≥1.5 cm或累及層數(shù)≥3層病例組,和病灶<1.5 cm或累及層數(shù)<3層病例組。

1.2.4皮層下分水嶺根據(jù)病灶分布 分為點狀或局灶型、串珠樣、融合型3種類型,按這種分型將皮層下分水嶺患者分為點狀及串珠樣病灶的最大直徑≥1.5 cm或融合型組,和病灶最大直徑<1.5 cm或非融合病灶組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。對于計數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比(%)表示,組間及多組間比較采用χ2檢驗;兩組率比較當(dāng)樣本數(shù)<40或至少一個理論頻數(shù)T<5、多個率比較當(dāng)20%單元格理論頻數(shù)T<5時,應(yīng)用單側(cè)fisher確切概率,P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1比較END組和NEND組患者的梗死部位并分類計數(shù),顯示各梗死部位END的發(fā)生率之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表1。

表1 END組與NEND組患者病變部位比較[n(%)]

2.1.1按腦梗死部位影像分類及END發(fā)生率比較,顯示分水嶺梗死的END發(fā)生率最高(40.0%),腦葉梗死END發(fā)生率最低(11.1%),組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 腦梗死部位影像分類及END發(fā)生率(%)

2.1.2腔隙性腦梗死組5種分型END發(fā)生率比較,內(nèi)囊后肢及腦干部位腔隙性梗死END發(fā)生率最高(分別為55%和48%),與其他分型比較差異明顯,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 腔隙性腦梗死各部位分類及END發(fā)生率(%)

2.1.3分水嶺梗死的END發(fā)生率為40.0%,其中皮質(zhì)下型達(dá)52.6%,但分水嶺梗死的3種分型間END發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 分水嶺梗死各部位分類及END發(fā)生率(%)

2.2比較END組與NEND組患者責(zé)任大血管病變情況(見表5),END組病灶側(cè)責(zé)任血管狹窄率(25.0%)、閉塞率(26.8%)、無明顯血管狹窄率(48.2%)、NEND組血管狹窄率(12.8%)、閉塞率(17.4%)、無明顯血管狹窄率(69.8%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 END組與NEND組患者血管影像學(xué)特征比較

2.3研究病灶大小及形態(tài)與腦梗死進(jìn)展的關(guān)系,選取內(nèi)囊后肢及皮質(zhì)下型分水嶺兩組類型進(jìn)行比較分析。其中內(nèi)囊后肢梗死患者中病灶直徑≥1.5 cm或?qū)訑?shù)≥3層患者與病灶直徑<1.5 cm或?qū)訑?shù)<3層患者相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。皮質(zhì)下型分水嶺患者中病灶直徑≥1.5 cm或多病灶融合患者與病灶直徑<1.5 cm或非融合病灶患者相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表7。

表6 內(nèi)囊后肢END組與NEND組患者病灶形態(tài)的比較[n(%)]

表7 皮質(zhì)下型分水嶺END組與NEND組患者病灶形態(tài)的比較[n(%)]

3 討論

文獻(xiàn)報道急性腦梗死END的發(fā)生率約為1/3～1/4不等[3],國外1項研究報道靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化、腦水腫加重、缺血加重均可引起END,而動脈硬化引起的缺血加重是靜脈溶栓后發(fā)生END的主要原因,且發(fā)生在起病后24 h內(nèi)居多,其報道END發(fā)生率(32.4%)[4],本研究共納入了END組56例,NEND組149例,END的發(fā)生率為27.3%,比率略減少,考慮與排除介入治療及出血轉(zhuǎn)化等患者有關(guān)。

本研究對選取的患者按腦梗死部位分類并計數(shù),顯示按腦梗死部位影像分類及END發(fā)生率比較,顯示分水嶺梗死的END發(fā)生率最高(40.0%),腦葉梗死END發(fā)生率最低(11.1%),組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血流動力學(xué)是分水嶺梗死的決定因素,尤其低灌注、微栓子清除機(jī)制受損、側(cè)支血管差是皮層下型分水嶺進(jìn)展的主要機(jī)制,病灶主要在半卵圓中心的皮層下深部區(qū)域。有文獻(xiàn)證實顱內(nèi)大動脈粥樣硬化(ICAS)相關(guān)的近端皮層下分水嶺梗死會導(dǎo)致進(jìn)行性加重的運(yùn)動障礙、住院時間延長和更差的臨床預(yù)后[5]。

經(jīng)頭核磁檢查明確的腔隙性腦梗死按部位分為5類,分別為基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊后肢、放射冠、腦干,其中位于內(nèi)囊后肢及腦干的腔隙性腦梗死患者END發(fā)生率較高,分別為55%和48%(P<0.05)。內(nèi)囊后肢主要由內(nèi)側(cè)豆紋動脈(LSA)和脈絡(luò)膜前動脈(AchA)供血,LSA和AchA均是腦內(nèi)較大的穿通動脈,有研究表明內(nèi)囊區(qū)梗死的患者,LSA和同側(cè)大腦中動脈(MCA)M1段斑塊總數(shù)獨立相關(guān),LSA的長度及數(shù)量和梗死體積成負(fù)相關(guān)[6],豆紋動脈起點處的大腦中動脈病變及斑塊、LAS的長度和數(shù)量可以預(yù)測腦梗死進(jìn)展[7]。本研究中表現(xiàn)為END的腦干梗死,多位于腦橋部位,既往有研究統(tǒng)計開始于中線,延伸至橋腦腹側(cè)表面的病灶,累及中線皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)球運(yùn)動束更常見[8],與本研究結(jié)果相似。

本研究比較END組與NEND組患者責(zé)任大血管病變情況,顯示END組病灶側(cè)責(zé)任血管狹窄率(25.0%)、閉塞率(26.8%)同NEND組血管狹窄率(12.8%)、閉塞率(17.4%)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示如果合并責(zé)任血管≥50%的狹窄或閉塞END發(fā)生率較高。有研究表明前循環(huán)系統(tǒng)腦梗死,在MCA血管狹窄或閉塞病變中,無論是由于起源于狹窄MCA段的穿支血管梗死還是分水嶺梗死,均更有可能與支配的遠(yuǎn)端或交界區(qū)域的梗死有關(guān)[9]。同樣后循環(huán)梗死,如合并血管狹窄或閉塞,有發(fā)生神經(jīng)功能惡化伴隨病變體積顯著增加的風(fēng)險,以及隨后不利的功能結(jié)局,說明合并基底動脈狹窄(任何位置≥50%)與旁正中梗死獨立相關(guān)[10]。故有學(xué)者提出不論是(大皮層下梗死)SSI和(小皮層下梗死)LSI均可能與顱內(nèi)大動脈粥樣硬化有關(guān)[11],即使血管閉塞的患者就診時癥狀輕微,仍是住院后神經(jīng)功能惡化的預(yù)警信號。

缺血卒中臨床結(jié)局除了與病變部位、載體動脈病變,還和梗死面積或體積獨立相關(guān)[12]。為進(jìn)一步研究病灶大小、形態(tài)與腦梗死進(jìn)展的關(guān)系,選取內(nèi)囊后肢及皮層下型分水嶺兩組進(jìn)展占比較高的患者進(jìn)行比較分析。其中內(nèi)囊后肢梗死病灶直徑≥1.5 cm或?qū)訑?shù)≥3層患者與病灶直徑<1.5 cm或?qū)訑?shù)<3層患者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);皮層下型分水嶺病灶直徑≥1.5 cm或多病灶融合患者與病灶直徑<1.5 cm或非病灶融合患者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究者發(fā)現(xiàn)END與NEND患者在軸向視圖上最大區(qū)域的最大直徑和橫斷面顯示腦梗死的切片數(shù)量上有顯著差異,即使在無相關(guān)動脈狹窄的SSI中,橫斷面有3片或3片以上顯示腦梗死的發(fā)生是END的獨立預(yù)測因素,沿穿通動脈的梗死灶縱向長度預(yù)測END[13]。本研究除研究縱向長度,發(fā)現(xiàn)研究橫斷面大小同樣也是END的預(yù)測因素。皮層下分水嶺區(qū)是深穿支與皮質(zhì)支交界的區(qū)域,是血液供應(yīng)的末端,內(nèi)分水嶺梗死病灶呈點狀、串珠狀或融合型。當(dāng)大腦中動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞,引起血流動力學(xué)障礙、低灌注,如側(cè)枝循環(huán)不良,又緊鄰錐體束,梗死病灶常位于半卵圓中心區(qū)域,梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大,神經(jīng)功能缺損癥狀加重,故病灶相對較大或融合病灶提示神經(jīng)功能缺損可能發(fā)生進(jìn)一步惡化[14],是急性腦梗死END的獨立預(yù)測因素。本研究存在一定的局限性,因綠道核磁未完成灌注加權(quán)成像,未應(yīng)用軟件技術(shù)合成,未對進(jìn)展患者進(jìn)一步行核磁血管斑塊高分辨分析,故未能評估出核心缺血病灶和低灌注缺血區(qū)域,及與受累血管之間關(guān)系?？紤]缺血綠道患者完成檢查有時限的要求,建議溶栓前一站式CT平掃及血管灌注成像(CTA+CTP),溶栓后完善綠道核磁可能更有助于對患者病情及進(jìn)展風(fēng)險的評估。

急性腦梗死靜脈溶栓后行綠道頭核磁檢查的患者中,分水嶺梗死與腦葉梗死、腔隙性腦梗死類型比較,分水嶺梗死的END發(fā)生率最高,提示分水嶺梗死發(fā)生END風(fēng)險比較高;腔隙性腦梗死位于內(nèi)囊后肢及腦干部位END比率較高,說明發(fā)生進(jìn)展風(fēng)險也更高。END組責(zé)任大血管狹窄或閉塞率與NEND組比較有統(tǒng)計學(xué)差異,提示存在明顯血管病變的患者進(jìn)展風(fēng)險更高。內(nèi)囊后肢梗死病灶直徑≥1.5 cm或?qū)訑?shù)≥3層發(fā)生END風(fēng)險增高,皮層下分水嶺梗死病灶直徑≥1.5 cm或多病灶融合預(yù)示更高的進(jìn)展風(fēng)險,提示病灶的橫斷面大小與縱向長度均與END密切相關(guān)。