李瑞杰 邢若星 張志鑫

1 河南省鄢陵縣中醫(yī)院康復(fù)科 461200; 2 河南省中醫(yī)院康復(fù)科

腦卒中作為常見的腦血管疾病,發(fā)病率隨著社會老齡化加劇逐漸上升,其患病率、致殘率及致死率較高,愈后常伴有不同程度并發(fā)癥,嚴重影響患者日常運動能力[1]。肩手綜合征(Shoulder hand syndrome,SHS)是腦卒中后最常見并發(fā)癥之一,以疼痛、水腫、肌肉痙攣萎縮、上肢功能障礙為臨床表現(xiàn),是延緩患肢功能恢復(fù)的重要因素[2]。目前臨床尚無有效治療手段,以運動療法、神經(jīng)電刺激法及氣壓治療為主,雖能改善患肢運動能力,由于個體差異部分患者效果欠佳。既往研究顯示[3],中醫(yī)針灸與神經(jīng)功能訓(xùn)練可彌補常規(guī)治療的缺陷,減輕疼痛,增強患者生活能力?；诖?本文選取本院94例腦卒中后SHS患者,旨在分析通陽針法聯(lián)合神經(jīng)肌肉本體促進技術(shù)(Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)的應(yīng)用價值及優(yōu)勢,報道如下。

1 資料和方法

1.1 基礎(chǔ)資料 選取2018年9月—2021年3月我院康復(fù)科治療的94例腦卒中后SHS患者,按隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和實驗組,各47例。常規(guī)組男25例,女22例;年齡45～72歲,平均年齡(57.84±6.12)歲;病程19～72d,平均病程(46.82±10.59) d;腦卒中類型：腦梗死31例,腦出血16例。實驗組男23例,女24例;年齡46～73歲,平均年齡(59.17±6.53)歲;病程22～73d,平均病程(48.26±11.38) d;腦卒中類型：腦梗死28例,腦出血19例。兩組基礎(chǔ)資料對比,無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：腦卒中參照2018版《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識》[4]相關(guān)診斷,SHS符合2011完全版《中國腦卒中康復(fù)治療指南》[5]相關(guān)診斷;生命體征平穩(wěn),無認知障礙;符合PNF訓(xùn)練條件;簽署同意書。(2)排除標準：精神異常者;合并臟器功能障礙患者;針刺禁忌證患者;其他原因引起上肢疼痛;確診惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療：抗血小板：阿司匹林(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司,國藥準字H20065051)100mg/次,1次/d,睡前口服;降血脂：阿托伐他汀(Lek Pharmaceuticals d.d.,國藥準字J20150080)10mg/次,1次/d,睡前口服;改善腦循環(huán)：前列地爾(西安力邦制藥有限公司,國藥準字H20103100)靜脈滴注,10μg/次,1次/d;營養(yǎng)神經(jīng)：醒腦靜(大理藥業(yè)股份有限公司,國藥準字Z53021639)靜脈滴注,20ml/次,1次/d。

1.3.2 常規(guī)組：予以PNF治療,具體操作：醫(yī)師以手法對患者訓(xùn)練進行干預(yù),根據(jù)患者耐受程度,依照簡單口令患者配合進行訓(xùn)練。訓(xùn)練模式：屈曲、外展、外旋;伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋;屈曲、內(nèi)收、外旋;伸展、外展、內(nèi)旋等。每個模式重復(fù)10組,1次/d,治療3個月。

1.3.3 實驗組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用通陽針法治療：肩部穴位：肩髎、肩貞、肩三針,髖部穴位：居髎、環(huán)跳;上肢：外關(guān)、合谷、手三里、臑會、清冷淵、曲池、消濼;背部穴位：患側(cè)夾脊穴。進針方法：進針均為淺刺,肩髃、夾脊穴斜刺,余穴直刺,以補法至出現(xiàn)酸脹感覺。1次/d,留針30min。治療3個月。

1.4 觀察指標 (1)治療效果。評價標準[6]：顯效：關(guān)節(jié)疼痛、肌肉萎縮等癥狀消失或基本消失,上肢活動度恢復(fù)正常;有效：關(guān)節(jié)疼痛、肌肉萎縮等癥狀較治療前減輕,上肢活動度輕微受限;無效：未達上述標準或加重?？傆行?顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)治療前后病情因子水平。采取靜脈血4ml,常溫凝固,離心(3 800r/min,時間10min)取上層血清,以酶聯(lián)免疫法測定降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平,由本院檢驗科同等高資歷檢驗師按照試劑盒說明書要求完成。(3)神經(jīng)功能、上肢運動功能。以斯堪的納維亞卒中量表(SSS)評估神經(jīng)功能,包含9個項目,共58分,評分越高,表示神經(jīng)功能越好;以Fugl-Meyer評估量表(FMA)評估上肢運動功能,包含33項,共66分,評分越低表示上肢運動功能越差。(3)手腫脹程度、疼痛程度、生活能力。腫脹程度：采用2 000ml的桶裝滿水,將患者的手放入,水面沒入手腕,排出水即手的體積,患手與健手差表示腫脹程度,測3次求均值;以視覺模擬量表(VAS)對疼痛程度進行評估,共10分,評分越高則表示疼痛越劇烈。以生活能力量表(ADL)評估日常生活能力,評分范圍14～56分,評分越高表示生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 實驗組治療總有效率為89.36%,顯著高于常規(guī)組的72.34%(χ2=4.398,P=0.036<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 病情因子水平 治療前,兩組ET-1、Hcy、CGRP水平對比,無顯著差異(P>0.05);治療后兩組CGRP水平升高,且實驗組高于常規(guī)組,ET-1、Hcy降低,且實驗組低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病情因子水平對比

2.3 SSS、FMA評分 治療前,兩組SSS、FMA評分對比,無顯著差異(P>0.05);治療后,兩組SSS、FMA評分升高,且實驗組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SSS、FMA評分對比分)

2.4 手腫脹程度、VAS評分、ADL評分 治療前,兩組手腫脹程度、VAS評分、ADL評分對比,無顯著差異(P>0.05);治療后,兩組手腫脹程度、VAS評分降低,實驗組低于常規(guī)組,ADL評分升高,且實驗組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腫脹程度、VAS評分、ADL評分比較

3 討論

目前臨床對SHS發(fā)病機制尚未有統(tǒng)一標準,多認為與神經(jīng)功能紊亂、血液功能異常等因素相關(guān),作為腦卒中后常見并發(fā)癥,病程長,日久失治可致患者疼痛加劇、肌肉萎縮及患肢畸形,延遲患者回歸社會,影響患者身心健康[7]。PNF作為目前臨床治療腦卒中后SHS常用的康復(fù)訓(xùn)練手段,雖能緩解疼痛,促進病情改善,但在改善臟腑功能方面效果欠佳[8]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將腦卒中后SHS歸于“痿疾”“痹證”等范疇,屬本虛標實之證,經(jīng)脈壅阻、氣虛血瘀為基本病機,風(fēng)寒侵襲正氣損,臟腑功能失衡,氣血失運,臟腑失于濡養(yǎng),引發(fā)肌肉萎縮,痰濁、瘀血壅阻經(jīng)脈,可致腫脹、疼痛,治以開竅醒神、通經(jīng)疏絡(luò)、化瘀利水為原則[9]。近年來,針灸作為中醫(yī)常見的外治療法,能改善腦神經(jīng)活性,恢復(fù)腦供血,利于病情恢復(fù)。本文采用通陽針法取肩髎、肩貞、肩三針穴,可通絡(luò)活血、振奮陽氣;夾脊穴內(nèi)并督脈,督脈為“陽脈之海”,起于下極之俞,外并與足太陽膀胱經(jīng),針刺夾脊穴,可疏通經(jīng)絡(luò),貫通臟腑氣血,從而足進陰陽平衡,該法以淺刺行補法,取《靈樞》：“病先起于陽,復(fù)入于陰者,先取其陽,后取其陰,,浮而取之”之原則,從而補益陽氣、扶正固本,促進患肢恢復(fù)[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為[10-11],通陽針法可增強關(guān)節(jié)活動度,改善血流動力學(xué),減緩炎癥反應(yīng);刺激神經(jīng)末梢能緩解痙攣,減輕疼痛;增強肌肉支配力量,激發(fā)神經(jīng)元對患肢控制,改善肌肉活動協(xié)調(diào)性,促使運動功能恢復(fù)。本文結(jié)果顯示,同常規(guī)組相比,實驗組總有效率較高,治療后FMA評分、ADL評分升高,且實驗組更為顯著(P<0.05),與鐘存云[12]研究一致,提示通陽針法與PNF可發(fā)揮協(xié)同作用,能提高治療效果,改善肢體功能,增強日?；顒幽芰?利于患者回歸社會。

本文結(jié)果顯示,治療后實驗組手腫脹程度、VAS評分低于常規(guī)組(P<0.05),可見聯(lián)合治療在手腫脹消退、疼痛緩解方面具有顯著優(yōu)勢。多項研究表明[13-14],神經(jīng)功能障礙作為SHS的重要發(fā)病機制,可促使機體病情因子異常表達。其中ET-1是一種短鏈多肽,可收縮血管,其水平升高可影響血運;Hcy作為含硫酸基蛋氨酸,在蛋氨酸代謝中發(fā)揮重要作用,其異常表達可損傷神經(jīng)功能,增加抑郁、癡呆發(fā)生風(fēng)險;CGRP是活性多樣肽,作為感覺神經(jīng)介質(zhì),其水平升高能擴張血管,改善血流動力學(xué),降低患肢腫脹與疼痛程度。本文結(jié)果顯示,治療后實驗組CGRP水平及SSS評分高于常規(guī)組,ET-1、Hcy水平低于常規(guī)組,提示通陽針法聯(lián)合PNF通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能因子水平促進神經(jīng)功能恢復(fù),其原因可能在于針刺能加速微循環(huán)建立,促進腦損傷區(qū)腦細胞代償,能激活休眠神經(jīng)末梢,改善神經(jīng)功能,緩解痙攣,從而改善氧代謝和腦部血流。

綜上所述,通陽針法聯(lián)合PNF治療腦卒中后SHS患者效果確切,能調(diào)節(jié)病情因子水平,降低患者疼痛程度,恢復(fù)肢體功能,增強生活能力,利于患者早日回歸社會。