李 莉 許麗君 何 華 謝婉萍 張秀娟

廣東省東莞市石排醫(yī)院神經(jīng)外科 523330

吞咽功能受損是腦出血后常見并發(fā)癥。臨床常將鼻腸管用于患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持,但長期留置該管道易限制患者活動,增加身體不適感,甚至引起感覺喪失,嚴重影響生活質(zhì)量[1],有效實施科學干預對其吞咽功能的改善有重要意義。以往所進行的舌部靈活性、冰點刺激等常規(guī)攝食訓練,可一定程度改善患者吞咽功能,但是訓練周期長,部分患者因難以堅持訓練導致吞咽功能無法達到預期效果,延緩機體恢復[2]?；赩-VST介導的攝食訓練可對機體適宜的黏稠度和一口量進行評估,并據(jù)此制定攝食訓練方案[3],將其用于該類患者可能獲得較好的效果,我院就此進行探討,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬同意并簽署知情同意書,選取2019年3月—2021年12月我院收治的腦出血后留置胃管患者61例,按照計算機分組法分為乙組(n=30)和甲組(n=31)。納入標準：(1)符合腦出血[4]診斷標準;(2)病程7d以內(nèi);(3)SSA評級2～5級。排除標準：(1)嚴重精神性疾病;(2)既往有咽喉部手術(shù)史;(3)具有語言障礙;(4)意識不清。乙組男23例,女7例;年齡31～78歲,平均年齡(62.06±5.17)歲;病程3～6d,平均病程(5.24±0.37)d;SSA評級：2級3例,3級10例,4級13例,5級4例;SWAL-QOL評分90～116分,平均評分(104.32±9.39)分。觀察組男24例,女7例;年齡32～80歲,平均年齡(63.12±5.08)歲;病程3～7d,平均病程(5.32±0.58)d;SSA評級：2級4例,3級9例,4級13例,5級5例;SWAL-QOL評分92～115分,平均評分(103.77±9.21)分。兩組資料對比無顯著差異(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予降壓、供氧、營養(yǎng)腦部神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 乙組給予常規(guī)攝食訓練。告知患者進食雞蛋湯、黑芝麻糊等松軟軟爛的糊狀食物,并囑其保持坐臥位進食,進食速度宜緩慢;進行鼻胃管護理,關(guān)注患者胃內(nèi)容物變化;給予口腔護理,減少感染的發(fā)生;同時進行舌部靈活性訓練(頂舌頭、卷舌頭)、冰點刺激、吹氣訓練。

1.2.2 甲組輔以基于V-VST介導的攝食訓練。(1)V-VST評定：每周對患者進行3次V-VST評估(V-VST評估流程：將順凝寶與飲用水調(diào)和的漿狀、蛋羹狀、布丁狀食物盛于5、10、20ml各3把量勺內(nèi),依次按照漿狀、蛋羹狀及布丁狀的順序從5～20ml分別讓患者一口咽下,若在吞咽時患者發(fā)生嗆咳、音質(zhì)改變等,則進食下一種食物。如果在蛋羹狀食品食用過程中存在明顯安全損害,應立即停止食用,并判定上一級漿狀食物為安全食品,填寫V-VST評估表),觀測患者恢復狀況?；颊卟∏榉€(wěn)定后,經(jīng)V-VST評定選擇合適的黏稠度和容積,在護理人員和康復科醫(yī)師的指導下進行訓練,攝食訓練的食物由順凝寶配置。(2)訓練內(nèi)容：在患者具備經(jīng)口進食能力后,在進食前30min進行：①體位干預的攝食訓練：首選端坐位;若患者無法坐起,取軀干與地呈30°～60°的仰臥位,頭部前傾;偏癱患者由健側(cè)喂食,并通過頭頸部旋轉(zhuǎn)、點頭、橫向、后仰、口吞咽等頭部姿勢調(diào)整以促進食物吞咽。②一口量：從少量(5ml)開始逐漸增加,直至最大量20ml,同時結(jié)合吸氣并屏住呼吸等聲門上吞咽法進行訓練,且吞咽后迅速咳嗽。吞咽時,注意把控速度,一個吞咽動作結(jié)束后,再進行下一個,每次僅吞咽一口食物。③進食量：從少量(50ml)逐漸增加,每次增加60ml,直至300ml?；颊邞偈扯嗖?若食物攝入量不符合標準,則予以鼻胃營養(yǎng)支持。④時間：控制進食時間為30min,進食一口后應充分吞咽再進食,避免誤吸。⑤進食方法：喂食時,將食物放在舌頭中后部,輕輕按壓舌頭,刺激吞咽。進食一口后,給患者少量飲水,吞咽幾次,以確保食物完全吞下,并在進食結(jié)束30min內(nèi)避免拍背、吸痰、翻身等操作。(3)時間：每周一至周六訓練,每日訓練3次(晨時口腔護理后、午休前、晚餐后),15min/次。(4)注意事項：訓練時保持病房安靜整潔且無外界干擾;訓練過程中患者出現(xiàn)安全性受損,立即停止并再次評估。兩組均持續(xù)干預1個月。

1.3 觀察指標 (1)營養(yǎng)狀況：干預前、干預1個月后,使用由河南樂佳電子科技生產(chǎn)的HW-701型一站式全自動BMI測量儀檢測BMI;運用皮尺測量TSF和MAC,測量3次取平均值;抽取兩組患者空腹靜脈血2ml,采用希森美康醫(yī)用電子生產(chǎn)的XT-4000i型全自動血細胞分析儀檢測HGB,采用奧林巴斯AU640型生化分析儀檢測ALB和TF的水平。(2)吞咽功能：干預前、干預1個月后,采用SSA量表[5]進行評價,分5級：1級：30ml溫水可在5s內(nèi)飲用;2級：5s內(nèi)分2次飲完;3級：分2次飲完時間>5s,出現(xiàn)咳嗽;4級：分多次飲用,且有嗆咳;5級：嗆咳嚴重,無法飲完。(3)預后指標：統(tǒng)計兩組留置時間、拔除胃管率。拔除胃管的標準：通過V-VST安全性評估,攝食量>200ml/次。干預1個月后,采用SWAL-QOL量表[6]評價生活質(zhì)量,總分44～220分,分數(shù)越高生活質(zhì)量越好。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組嗆咳、吸入性肺炎、誤吸發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況對比 干預前兩組各營養(yǎng)狀況指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預1個月后,甲組BMI、TSF、MAC、HGB、ALB、TF較乙組高(P<0.05),見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況對比

2.2 兩組吞咽功能對比 干預1個月后,甲組吞咽功能(SSA量表分級)優(yōu)于乙組(Z=-1.978,P=0.042<0.05),見表2。

表2 兩組吞咽功能對比[n(%)]

2.3 兩組預后指標對比 甲組留置時間較乙組短,拔除胃管率及SWAL-QOL評分較乙組高(P<0.05),見表3。

表3 兩組預后指標對比

2.4 兩組并發(fā)癥對比 甲組并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%,低于對照組的26.67%,組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.927,P=0.026<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

腦出血后留置胃管可有效降低營養(yǎng)不良的風險,促進患者恢復,同時,早期給予吞咽功能康復訓練可幫助患者盡快恢復經(jīng)口進食的能力,進一步改善營養(yǎng)狀態(tài)[7]。常規(guī)吞咽功能訓練包括舌部靈活性訓練、吹氣訓練等,訓練過程往往較為漫長,功能改善較緩慢,難以有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[8]。基于V-VST介導的攝食訓練是通過V-VST評估,為患者選擇對應的食物黏稠度(漿狀、蛋羹狀、布丁狀)和容積(5、10、20 ml),讓患者經(jīng)口咽下,以此鍛煉患者的吞咽功能[9]。本文將其用于腦出血后留置胃管患者取得了不錯的結(jié)果。

BMI是臨床上評價體質(zhì)量的標準指標,可用于評價治療效果和預后;TSF、MAC可反映機體蛋白質(zhì)儲存能力;HGB、ALB、TF可評估機體蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)[10],以上指標異常降低可表示機體營養(yǎng)不良。本文中,與乙組相比,甲組BMI、TSF、MAC、HGB、ALB、TF更高,表明基于V-VST介導的攝食訓練可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)?？赡艿脑蚴浅Ｒ?guī)康復訓練可鍛煉患者吞咽功能,在此基礎(chǔ)上給予患者基于V-VST介導的攝食訓練,讓患者反復完成整套的吞咽過程動作,可盡早恢復患者經(jīng)口進食的能力[11],同時根據(jù)V-VST評估給予患者合適的食物,提高進食安全性,從側(cè)面鼓勵其積極進食,以補充機體能量攝入,有效改善異常營養(yǎng)狀況。

腦出血可壓迫腦內(nèi)神經(jīng),導致吞咽相關(guān)的肌肉和神經(jīng)出現(xiàn)控制異常,進而出現(xiàn)吞咽困難。本文中,干預1個月后甲組吞咽功能優(yōu)于乙組,表明基于V-VST介導的攝食訓練可提高患者吞咽功能?？赡艿脑蚴浅Ｒ?guī)攝食訓練可鍛煉吞咽相應肌群,改善吞咽靈活性,但是該訓練方式分解吞咽過程,沒有系統(tǒng)地將咽反射、頰、下顎等進行整體訓練[12],因此給予患者基于V-VST介導的攝食訓練,將口腔肌肉、咽反射等結(jié)合起來完成完整的吞咽動作,進一步促進相應肌肉和神經(jīng)恢復。另外,不同性狀的食物可刺激患者神經(jīng),誘發(fā)吞咽反射,改善患者吞咽困難狀態(tài)。

本文中,相較于乙組,甲組留置時間更短,拔除胃管率更高,生活質(zhì)量更優(yōu),表明基于V-VST介導的攝食訓練可促進患者預后恢復?？赡艿脑蚴潜痉桨覆捎寐曢T上吞咽法所進行的攝食訓練,可帶動咽部相關(guān)肌肉神經(jīng),恢復咽部正常運動,促使患者能夠盡早拔除胃管,縮短胃管留置時間。同時該訓練全程由醫(yī)護人員監(jiān)測,對攝食環(huán)境、時間、體位等均做了合理的規(guī)劃,有利于保證攝食行為的安全性,增強患者基礎(chǔ)體質(zhì),緩解因疾病所致的不良情緒,激發(fā)患者積極康復的信心,進而提高患者生活質(zhì)量,與王文等[13]的研究結(jié)果相似。

本文中,甲組并發(fā)癥總發(fā)生率低于乙組(P<0.05),表示基于V-VST介導的攝食訓練可減少并發(fā)癥的發(fā)生。可能的原因是進行攝食訓練時全程有專業(yè)人士進行指導和監(jiān)測,在安全性受損的時候及時停止訓練,可降低患者發(fā)生嗆咳、誤吸等并發(fā)癥的風險,此外采用聲門上吞咽法幫助進食,咽下時聲帶閉合可避免誤吸,咽下后咳嗽,不僅鍛煉患者的咳嗽反射能力,還可避免食物在咽喉部的殘留[14],進一步降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述,對腦出血后留置胃管患者實施基于V-VST介導的攝食訓練,有利于改善其吞咽功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,增強營養(yǎng)攝入,促進預后恢復。