李群杰 黃星輝 謝錢(qián)靈

泉州瑪珂邇婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科,福建省泉州市 362000

妊娠期高血壓(Hypertension,disorder complicating pregnancy,HDCP)屬妊娠特有疾病,是目前孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒患病及死亡的主要原因[1]。剖宮產(chǎn)終止妊娠為處理HDCP的有效手段,臨床指出,麻醉方法既是保證手術(shù)質(zhì)量的重要因素,也可直接影響母嬰預(yù)后。腰硬聯(lián)合麻醉兼具腰麻和硬膜外麻醉特點(diǎn),具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用。舒芬太尼為強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,可提升鎮(zhèn)痛效果,延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間;羅哌卡因隸屬長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥,二者結(jié)合能協(xié)同發(fā)揮麻醉作用,且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小。王季等[2]研究指出,小劑量羅哌卡因能產(chǎn)生感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,大劑量用于外科麻醉,但其使用濃度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),因此舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因不同濃度對(duì)循環(huán)功能及抗氧化能力有何影響需進(jìn)一步研究。為此選取我院105例產(chǎn)婦,探討不同濃度羅哌卡因?qū)ζ溲h(huán)功能及抗氧化能力的影響?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究,選取2019年2月—2022年4月于我院分娩的HDCP產(chǎn)婦105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HDCP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征;產(chǎn)婦對(duì)研究知情并積極配合;均為足月、單胎妊娠產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器器質(zhì)性病變者;近1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)干擾檢測(cè)指標(biāo)的藥物;麻醉禁忌者;精神認(rèn)知障礙者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入105例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組,各35例。其中A組年齡(29.31±3.85)歲,產(chǎn)次(1.47±0.42)次,孕周(39.62±1.07)周。B組年齡(29.76±3.93)歲,產(chǎn)次(1.54±0.45)次,孕周(39.53±1.11)周。C組年齡(30.21±4.07)歲,產(chǎn)次(1.51±0.43)次,孕周(39.85±1.16)周。3組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法 入室后,給予氧氣吸入,心電監(jiān)護(hù),并全程監(jiān)測(cè)舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)變化。開(kāi)放靜脈通道,靜脈滴注乳酸鈉林格注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20055488)500ml。取左側(cè)臥位L2～3間隙行穿刺,以硬膜穿刺針為引導(dǎo),并在針內(nèi)插入25 G腰穿針,穿過(guò)硬膜外穿刺針口,刺破蛛網(wǎng)膜,退出針芯。腦脊液流出后將15mg羅哌卡因注射液[1%(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,批準(zhǔn)文號(hào)H20140766)]混入腦脊液,A組稀釋為0.25%羅哌卡因,B組稀釋為0.375%羅哌卡因,C組稀釋為0.5%羅哌卡因,取2.5ml,蛛網(wǎng)膜下腔注藥,注速為1ml/10s,3組均復(fù)合0.45μg/ml舒芬太尼,留置硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)循環(huán)功能：于麻醉前(T0)、麻醉10 min(T1)、胎兒娩出(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)對(duì)比3組MAP、HR、SpO2。(2)抗氧化能力：于T0、術(shù)后1d(T4)、術(shù)后3d(T5)、術(shù)后5d(T6)時(shí)比較3組谷胱甘肽渦陽(yáng)化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、總抗氧化能力(T-AOC)變化情況。抽取3組3ml空腹靜脈血,SOD、GSH-Px、MDA以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定,T-AOC以比色法測(cè)定。(3)麻醉效果：比較3組感覺(jué)阻滯平面、麻醉阻滯時(shí)間、改良Bromage評(píng)分[4]。Bromage分值范圍為0～4分,分值與運(yùn)動(dòng)阻滯呈負(fù)相關(guān)。(4)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)3組麻醉期間及術(shù)后24h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括惡心、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 3組間麻醉阻滯時(shí)間、Bromage評(píng)分比較：C組>B組>A組,感覺(jué)阻滯平面比較：C組

表1 3組麻醉效果比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能比較 3組間比較：T0、T2～3時(shí),HR比較,無(wú)明顯差異(P>0.05);A組T1時(shí)HR低于B組、C組(P<0.05)。T0、T3時(shí),3組間MAP比較,無(wú)明顯差異(P>0.05);A組T1～T2時(shí)MAP高于B、C組(P<0.05)。T0～3時(shí),3組間SpO2比較,無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩兩比較：T1時(shí),B、C組HR比較,無(wú)明顯差異(P>0.05);T2～T3時(shí),B、C組MAP比較,無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能比較

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)抗氧化能力 T0、T4～T6時(shí),3組間GSH-Px、SOD、T-AOC、MDA比較,無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)抗氧化能力比較

2.4 不良反應(yīng) 治療期間及術(shù)后24h內(nèi)3組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較：A組(2.86%)低于B組(17.14%)、C組(25.71%)(χ2=7.226,P=0.027<0.05)。B、C組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉被廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。舒芬太尼屬芬太尼衍生物,其鎮(zhèn)痛活性、親和力強(qiáng)于芬太尼,因而鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大、作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),且不影響血壓。羅哌卡因?qū)儆谔弁蠢w維阻斷劑,具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng),主要通過(guò)對(duì)脊神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。兩藥經(jīng)穿刺注入,通過(guò)作用于脊髓背角及神經(jīng)纖維的阿片受體,能有效提升鎮(zhèn)痛效果,延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。常麗英[5]的研究指出,羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于HDCP產(chǎn)婦分娩中效果良好,且不良反應(yīng)低,具有較高滿意度,但關(guān)于羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的最佳濃度尚未明確。本研究在使用舒芬太尼相同劑量前提下分別采用不同濃度羅哌卡因進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉,結(jié)果發(fā)現(xiàn),C組Bromage評(píng)分、感覺(jué)阻滯平面、麻醉阻滯時(shí)間均優(yōu)于A、B組。羅哌卡因通過(guò)提升神經(jīng)動(dòng)作電位閾值,阻礙神經(jīng)沖動(dòng)擴(kuò)布,放緩動(dòng)作電位升高速度,進(jìn)而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)產(chǎn)生,且突出運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯分離效應(yīng)使低濃度羅哌卡因可有效進(jìn)行感覺(jué)阻滯。陳琳等[6]研究指出,低濃度羅哌卡因也能對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)產(chǎn)生較強(qiáng)調(diào)控作用,且對(duì)大腦、中樞及心臟損傷更小?？芍煌瑵舛攘_哌卡因均能取得良好麻醉效果。因此,0.25%羅哌卡因能為HDCP產(chǎn)婦提供滿意麻醉效果。本文結(jié)果顯示,T1時(shí)HR A組B組>C組(P<0.05),說(shuō)明0.25%羅哌卡因?qū)ρh(huán)功能影響更小,能減少循環(huán)功能浮動(dòng)幅度,提升穩(wěn)定性,推測(cè)原因可能與麻醉深度有關(guān)。

既往研究證實(shí),氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損為HDCP主要發(fā)病機(jī)制,加之術(shù)中內(nèi)臟牽拉壓迫縫合、術(shù)后麻醉藥效減弱疼痛增加均會(huì)誘發(fā)圍術(shù)期氧化應(yīng)激反應(yīng)[7]。MDA為反映氧化應(yīng)激的標(biāo)記物,其水平越高則氧化應(yīng)激程度越強(qiáng),臟器功能損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。GSH-Px、SOD屬于抗氧化酶,能有效清除自由基及衍生物,并減少脂質(zhì)過(guò)氧化物生成,以增強(qiáng)機(jī)體抗氧化損傷能力。T-AOC為各種抗氧化物質(zhì)和抗氧化酶等構(gòu)成的總抗氧化水平,能評(píng)價(jià)生物活性物質(zhì)的抗氧化能力。本結(jié)果顯示,T0、T4～T6時(shí),3組間GSH-Px、SOD、T-AOC、MDA比較,無(wú)明顯差異(P>0.05),說(shuō)明不同濃度羅哌卡因均可減輕術(shù)后氧化應(yīng)激。推測(cè)原因可能與舒芬太尼、羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用有關(guān),相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本文結(jié)果顯示,A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B、C組(P<0.05),與李芳坤等[8]的研究結(jié)果一致?？赡芘c羅哌卡因濃度升高時(shí)會(huì)增加心血管系統(tǒng)毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。從本研究結(jié)果來(lái)看,3種不同濃度羅哌卡因應(yīng)用于HDCP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉均能提供滿意麻醉效果,但隨著濃度增加,會(huì)引起一系列不良反應(yīng),反觀0.25%羅哌卡因能減少不良反應(yīng)發(fā)生,且對(duì)術(shù)中循環(huán)功能影響較小。

綜上所述,相比0.375%、0.5%羅哌卡因,0.25%羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于HDCP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中,有利于穩(wěn)定循環(huán)功能,且不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低,但會(huì)影響麻醉效果,臨床可根據(jù)情況適當(dāng)增加劑量。