王金輝

天津市第四中心醫(yī)院 300140

隨著老齡化的不斷發(fā)展,老年患者不斷增多,其機體功能和耐受力不斷下降,患者在麻醉過程中的要求不斷增高,且由于老年人生理、年齡等特點,在圍術(shù)期階段極易引發(fā)多種并發(fā)癥,如肺不張、肺氣壓受傷等,影響患者呼吸功能和肺組織,對其生命健康存在一定影響[1-2]。研究指出,呼氣末正壓通氣(PEEP)可有效糾正患者肺泡在呼氣末的過度萎陷,增加功能殘氣量等,但臨床應用PEEP時可能對心輸出量產(chǎn)生一定影響[3-4]。因此,尋找一種適用于老年患者圍術(shù)期的呼吸管理模式尤為重要。鑒于此,本文選取84例患者,分析PEEP肺保護通氣結(jié)合RM的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2020年7月—2021年10月收治的84例全身麻醉老年患者為例。入選標準：(1)年齡≥60歲;(2)依從性較好者,自愿接受該研究;(3)臨床資料齊全者;(4)無認知功能障礙者。排除標準：(1)合并存在重要臟器病變者;(2)存在貧血者;(3)中途退出者;(4)血液系統(tǒng)疾病者。隨機法分為兩組,各42例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)比較,無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎資料對比

1.2 方法 兩組患者均擇期行全麻手術(shù),所有患者均行常規(guī)禁食、禁飲、鎮(zhèn)靜等術(shù)前準備?；颊哌M入手術(shù)室后,開放靜脈通路并給予乳酸林格(中國大冢,2G73F5),預吸氧濃度為80.0%,術(shù)中吸氧為40.0%;選用監(jiān)護儀監(jiān)測脈搏血氧飽和度、血壓等,選用BIS監(jiān)測麻醉深度。建立靜脈通道,局麻下行橈動脈穿刺置管持續(xù)動脈血壓監(jiān)測。(1)麻醉誘導：靜滴0.3μg/kg右美托咪定(揚子江,H20183219),0.2～0.3mg/kg舒芬太尼(宜昌人福,H20054171),0.6mg/kg維庫溴銨(揚子江,H20066941),1.0～2.0mg/kg丙泊酚(揚子江,H20213012),誘導結(jié)束后行氣管插管。(2)麻醉維持：0.25～0.4μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福,H20030197),2.0～4.0mg/(kg·min)丙泊酚,0.2～0.4μg/(kg·h)右美托咪定,吸入1%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥,H20070172);給予2.0μg/kg舒芬太尼術(shù)后止痛泵。(3)對照組術(shù)中采取常規(guī)通氣,參數(shù)設置為吸入氧濃度(FIO2)40%,流速(F)2L/min,潮氣量(Vt)按照脂重量6～8ml/kg,呼吸頻率10～12次/min,呼吸比1∶2,標準通氣量(10.0～12.0ml/kg)。(4)觀察組另加用PEEP肺保護通氣RM,呼吸模式切換為受控模式,設置氣道壓為40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),手法復張持續(xù)20s后,轉(zhuǎn)為容量控制模式,并設置PEEP為5.0cmH2O,于壓力空氣控制模式下將壓力值調(diào)至15.0～20.0cmH2O,間隔3～5個呼吸周期增加5.0cmH2O,PEEP最大值為20.0cmH2O,恢復正常通氣,RM 0.5h/次。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組動脈血氣指標。于氣腹前10min(T0)、氣腹后20min(T1)、氣腹后40min(T2)、放氣后即刻(T3)、拔除氣管導管前5min(T4)、拔除導管后10min(T5)抽取患者橈動脈血3ml,選取BG-800A型血氣分析儀檢測,包括血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH水平。(2)對比兩組肺功能。采用肺功能儀(廣州澳迅)測定第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣容積比例(FVC)、FEV1/FVC水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈血氣指標對比 T0時,兩組PaO2、PaCO2水平對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),T1、T2、T3、T4、T5時,兩組PaO2、PaCO2水平對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05);T0、T1、T2時,兩組pH水平對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),T3、T4、T5時,兩組pH水平對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組動脈血氣指標對比

2.2 兩組肺功能對比 麻醉誘導前,兩組肺功能對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05);手術(shù)結(jié)束時,兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平對比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能對比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥中肺部感染1例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%(1/42);對照組發(fā)熱1例,肺部感染2例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(3/42);兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比無統(tǒng)計學差異(χ2=0.263,P=0.608>0.05)。

3 討論

老年人群各臟器功能逐漸衰退,代償功能減低,尤其是呼吸功能逐漸衰退,肺部彈性回縮逐漸降低,氣道松軟,進而降低老年人群肺活量,在對老年患者行全身麻醉過程中,可能會出現(xiàn)肺損傷、術(shù)后低氧血癥等,嚴重影響患者身心健康[5-6]。且老年人群呼吸系統(tǒng)、生理功能逐漸衰退,降低麻醉和手術(shù)的耐受性,因此術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,也是引起圍術(shù)期死亡的主要因素,此外,全麻期間老年人群肺胸順應性下降,主要由肺不張形成及發(fā)展引起[7]。因此加強手術(shù)期間呼吸管理為臨床研究的熱點。

常規(guī)機械通氣中,可有效維持適當?shù)姆闻萃饬?改善氣體交換效能,但大潮氣量會引起肺泡擴張、過度拉伸及肺泡牽張,且小潮氣量往往會使得肺泡閉合,引起氧合不足現(xiàn)象,導致肺功能出現(xiàn)紊亂[8-9]。近年來,臨床對于這些現(xiàn)象進行改善,主要是對患者實施肺保護性通氣和RM,以促進肺泡擴張,改善肺的通氣和氧合功能。單純呼氣氣道正壓通氣對肺通氣功能的改善一般,呼氣末氣道正壓降低,不能完全打開塌陷的肺泡組織[10]。本文中觀察組采取PEEP肺保護通氣聯(lián)合RM,結(jié)果顯示,T1、T2、T3、T4、T5時,兩組PaO2、PaCO2水平對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);T3、T4、T5時,兩組pH水平對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);手術(shù)結(jié)束時,兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。認為PEEP肺保護通氣聯(lián)合RM可有效維持患者血流動力學穩(wěn)定,對肺功能影響較小。這主要是由于,PEEP可有效防止患者肺泡出現(xiàn)萎縮塌陷,預防部分性肺不張,改善術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥,從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[11]。RM手法為輔助通氣手控模式,使患者氣道壓力高于傳統(tǒng)平均氣道壓力,通過肺膨脹法、呼吸、壓力控制法和呼氣時氣道正壓增加,逐漸維持患者塌陷的肺泡,進一步改善肺通氣功能。本文結(jié)果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),認為PEEP肺保護通氣聯(lián)合RM不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率,臨床應用安全可靠。這主要是由于,RM可促進塌陷的肺泡復張,保證肺泡處于開放狀態(tài);PEEP有助于改善通氣功能,其與呼氣相產(chǎn)生的正壓、大氣壓相比,呼吸末氣道壓力較高,有利于避免患者肺泡萎縮塌陷,降低并發(fā)癥的發(fā)生風險[12]。

綜上所述,采用PEEP肺保護通氣結(jié)合RM對全身麻醉老年患者肺功能影響較小,臨床應用安全性較好,具有較好的應用價值,可推廣應用。