靳 穎

（河北省人民醫(yī)院產(chǎn)科，河北 石家莊 050051）

妊娠合并卵巢癌的發(fā)病率為1/50 000 ～1/10 000[1]，多為上皮性癌，原發(fā)性卵巢黏液性癌（Mucinous ovarian carcinoma，MOC）僅 占 卵 巢 上 皮 性 癌 的3% ～4%，臨床容易被忽視而發(fā)生漏診或誤診，治療也多參考卵巢漿液性癌（Serous ovarian cancer，SOC）。本文通過(guò)病例報(bào)告及文獻(xiàn)回顧，以期為臨床早期診斷及治療妊娠合并MOC 提供一定的思路。

1 臨床資料

患 者31 歲，主 因“二 胎 孕39+1周，臨 產(chǎn) 于2021-05-26”入住我院產(chǎn)科。該患者停經(jīng)40+d 時(shí)查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，查超聲提示“宮內(nèi)早孕，右卵巢內(nèi)液性暗區(qū)”，并發(fā)現(xiàn)腫物，腫物直徑約為5 cm。孕期定期產(chǎn)檢無(wú)異常。至孕足月時(shí)超聲提示腫物增大至10+cm，增長(zhǎng)較快，性質(zhì)不明，未查腫瘤標(biāo)志物、腹盆腔CT 及MRI。該患者既往于2014 年體檢時(shí)經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)右卵巢腫物，直徑約2 cm，考慮巧克力囊腫可能。第一次妊娠（2016 年）早孕期超聲提示腫物增大至5 cm，至孕足月右卵巢腫物無(wú)明顯增大，順利分娩，未處理腫物。產(chǎn)后定期復(fù)查超聲（2017 年、2018 年、2019 年）提示腫物逐漸減小，最小至3 cm。本次妊娠前體檢超聲查右卵巢腫物又增大至5 cm。無(wú)其他不適，無(wú)月經(jīng)改變，未診治，定期檢查。輔助檢查：孕早期超聲（2021-05-26）示：宮內(nèi)孕，單活胎，右附件區(qū)囊腫，大小約10.4 cm×10.9 cm×6.5 cm，液性暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)分隔，部分可見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲。血液分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：77.30%，血紅蛋白：109.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)：222.00×109/L；凝血五項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）均正常，D 二聚體：1.8 mg/L FEU。心電圖示：（1）竇性心動(dòng)過(guò)速；（2）大致正常心電圖。腫瘤標(biāo)志物：女性腫瘤全項(xiàng)：甲胎蛋白：287.200 ng/mL，癌胚抗原：0.642 ng/mL，糖類抗原199：11.550 U/mL，糖類抗原125：34.460 U/mL，糖類抗原153：11.1200 U/mL，鐵蛋白：18.570 ng/mL。人絨毛膜促性腺激素＞10 000.00 mIU/mL，人附睪蛋白4：35.60 pmol/L。初步診斷：孕39+1周G2P1LOP（孕二產(chǎn)一，左枕后位）先兆臨產(chǎn)、右卵巢腫物、高危妊娠、貧血。鑒別診斷：（1）卵巢良性腫瘤：卵巢良性腫瘤多為單側(cè)，囊性，直徑≤8 cm，患者一般沒(méi)有臨床表現(xiàn)，超聲下良性腫瘤壁薄、透聲好，無(wú)內(nèi)生乳頭、血流的卵巢包塊；本例為單側(cè)卵巢腫物，但內(nèi)見(jiàn)分隔，直徑＞8 cm。（2）卵巢惡性腫瘤：卵巢惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，單側(cè)或雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性，超聲提示液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)或囊實(shí)性，邊界不清；本例腫瘤孕期增長(zhǎng)迅速，液性暗區(qū)內(nèi)見(jiàn)分隔，部分液性暗區(qū)內(nèi)有密集點(diǎn)狀回聲，需進(jìn)一步鑒別。（3）子宮內(nèi)膜異位癥：子宮內(nèi)膜異位癥是由于子宮內(nèi)膜異位引起，隨著月經(jīng)變化，可能會(huì)出現(xiàn)痛經(jīng)、性交痛等表現(xiàn)，腫物通常固定不活動(dòng)，查體會(huì)有壓痛及盆腔痛性結(jié)節(jié)；本例有痛經(jīng)史，超聲提示囊腫內(nèi)部分密集點(diǎn)狀回聲，需進(jìn)一步鑒別。（4）結(jié)核：盆腔結(jié)核會(huì)產(chǎn)生大量腹水，部分患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、低熱、盜汗癥狀，同時(shí)腹部會(huì)有揉面感；本例無(wú)腹脹、低熱、盜汗等癥狀。（5）轉(zhuǎn)移性腫瘤：由胃腸道的原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到卵巢所致，本例無(wú)胃腸道不適等病史及癥狀。

診療經(jīng)過(guò)：患者孕前及早孕階段行超聲檢查提示右卵巢腫物，孕期腫物增長(zhǎng)迅速，入院時(shí)先兆臨產(chǎn)，胎心偏快，等待分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、腫物扭轉(zhuǎn)壞死、破裂、盆腔內(nèi)播散等可能，與患者及其家屬充分溝通后，要求盡快終止妊娠，未等結(jié)果回報(bào)，未查盆腹腔CT，于入院當(dāng)日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+ 右卵巢腫物剝除術(shù)。術(shù)中娩出一活女?huà)耄訉m、右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件未見(jiàn)異常，右卵巢可見(jiàn)一大小約15 cm×15 cm×10 cm 的腫物，表面光滑，血管豐富，與周圍組織界限清楚，遂行卵巢腫物切除術(shù)，分離過(guò)程中腫瘤破裂，吸引器吸取囊液并用無(wú)菌蒸餾水沖洗腹腔。術(shù)中行快速冰凍病理檢查示：漿黏液性腫瘤，至少為交界性。充分與患者及其家屬溝通后未再擴(kuò)大手術(shù)范圍。術(shù)后病理報(bào)告（2021-06-01）：右卵巢腫物交界性黏液性囊腺瘤，部分區(qū)域癌變?yōu)轲ひ盒园?。免疫組化染色：CK7（+），CK20（+），CDX-2（+），ER（-），PR（-），CA125（-），CEA（+），Ki-67（約30%+）。

圖1 病理檢查結(jié)果：交界性黏液性囊腺瘤，部分區(qū)域黏液性癌

剖宮產(chǎn)術(shù)后修正診斷：右MOC。2021-06-02 轉(zhuǎn)婦科全面檢查，胸部CT：右側(cè)胸膜局限性稍增厚。腹盆部CT：肝右葉小囊腫，左側(cè)腹壁低密度結(jié)節(jié)，剖宮產(chǎn)術(shù)后改變，右側(cè)附件區(qū)不均勻強(qiáng)化稍低密度影。宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變及惡性腫瘤。人乳頭瘤病毒（HPV）陰性。乳腺超聲：右側(cè)乳腺腺體層低回聲結(jié)節(jié)伴鈣化，乳腺BI-RADS 分級(jí)4a 類，雙側(cè)乳腺腺體層乳管增寬（部分腔內(nèi)透聲差，考慮積乳可能），雙側(cè)腋下未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。婦科組織多學(xué)科會(huì)診（MDT），與患者及其家屬充分溝通，考慮患者無(wú)生育要求、病理類型及剖宮產(chǎn)術(shù)中情況，進(jìn)一步行全面分期手術(shù)。于2021-06-08 在全麻下行經(jīng)腹卵巢癌分期術(shù)（全子宮切除術(shù)+ 雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+ 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+ 大網(wǎng)膜切除術(shù)+ 闌尾切除術(shù)+ 腹膜多點(diǎn)活檢術(shù)）+ 腹腔熱灌注置管術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)腹腔內(nèi)腹水，子宮如孕3 個(gè)月大小，質(zhì)軟，表面光滑，右側(cè)卵巢成型術(shù)后改變，右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀未見(jiàn)明顯異常，大網(wǎng)膜未見(jiàn)異常，闌尾充血、稍增粗，探查膀胱表面可見(jiàn)炎性滲出條索，腸管表面未見(jiàn)異常，腹膜光滑，未見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)，肝、脾、胃表面光滑，未見(jiàn)異常，橫膈光滑，未見(jiàn)異常，留取腹腔沖洗液200 mL。術(shù)畢剖開(kāi)子宮，內(nèi)膜可見(jiàn)血塊附著，有少許細(xì)碎蛻膜樣組織，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常，闌尾充血、稍增粗。分別于術(shù)后第1、2、6 d 給予腹腔熱灌注水化治療。術(shù)后7 d 大體病理報(bào)告：（1）右卵巢殘存卵巢大部分出血、壞死，局灶可見(jiàn)黏液性囊腺瘤，伴上皮增生。（2）子宮未見(jiàn)明顯病變。（3）子宮頸未受侵。（4）左卵巢、輸卵管未受侵。（5）大網(wǎng)膜、子宮直腸窩腹膜、膀胱折返處腹膜及上腹部腹膜未見(jiàn)癌，雙側(cè)宮旁軟組織未見(jiàn)癌。（6）闌尾未受侵。（7）區(qū)域淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移0/20，腹腔沖洗液未見(jiàn)癌細(xì)胞。診斷為右卵巢黏液性腺癌（IC 期），給予順鉑100 mg 腹腔熱灌注治療一次，患者反應(yīng)可耐受，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)其他不適。術(shù)后14 d 出院。隨訪2 年，復(fù)查盆腔彩超、胸腹盆腔CT 及腫瘤標(biāo)志物，均未見(jiàn)異常，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，新生兒發(fā)育正常。

2 討論

MOC 具有獨(dú)特的臨床、組織學(xué)和分子特征，病因不清，患病率遠(yuǎn)低于SOC，臨床診治經(jīng)驗(yàn)少，其診斷難點(diǎn)在于與良性、交界性和轉(zhuǎn)移性黏液癌（Metastatic mucinous cancer，MMC）相鑒別[2-3]，多參考SOC 相關(guān)診治指南。因此，如何早期診斷及治療MOC，是臨床需要考慮的主要問(wèn)題。

3.1 妊娠合并卵巢惡性腫瘤的早期診斷

女性在孕前或孕早期應(yīng)進(jìn)行盆腔超聲檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)的異常情況并予以處理。孕16 ～18周，子宮對(duì)藥物的敏感性相對(duì)較低，而此時(shí)胎兒的各主要器官已經(jīng)基本發(fā)育完善，對(duì)于超聲明確診斷的卵巢腫瘤，可予以腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，進(jìn)行病理診斷，明確腫瘤性質(zhì)。同時(shí)，孕中期及時(shí)切除腫瘤也可避免隨著妊娠進(jìn)展子宮增大而引起卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)[4]。

3.2 組織病理學(xué)檢查

病理學(xué)檢查是診斷MOC 的金標(biāo)準(zhǔn)，精確的組織病理學(xué)檢查是規(guī)范治療的前提。MOC 大體檢查多為單側(cè)單房或多房的巨大囊腫，平均直徑18 cm，較大者可充滿盆腹腔，囊腔內(nèi)充滿黏液，黏液在室溫下呈凝膠狀[5]。正常情況下，卵巢組織不含任何型別的黏液上皮細(xì)胞，MOC 的發(fā)生是從良性到交界性再到惡性的連續(xù)變化過(guò)程，呈“階梯進(jìn)展模式”[6-7]。由于顯微鏡下異質(zhì)性腫瘤的良性、交界性和黏液性癌共存，故MOC 的診斷需要廣泛、充分的組織取材，術(shù)中快速病理診斷因時(shí)間所限，難以達(dá)到充分取材，使術(shù)中精確診斷存在一定的局限性。2020 年WHO 將顯微鏡下間質(zhì)浸潤(rùn)灶最大徑超過(guò)5 mm 者診斷為侵襲性黏液癌，不足則歸類為交界性黏液性腫瘤的“微浸潤(rùn)”。MOC 的標(biāo)準(zhǔn)免疫組化特征為：CK7+，CK20+/-，CDX2+/-，PAX8-/+，WT1-，E-，PR-，SATB2-。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)和侵襲模式，MOC 又分為膨脹型和浸潤(rùn)型兩類[8]。

3.3 妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療方案

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的治療方式主要包括手術(shù)和化療[9]。孕早期明確診斷者一般建議立即終止妊娠，同時(shí)行卵巢惡性腫瘤全面分期手術(shù)；孕晚期明確診斷者在促胎肺成熟后也建議終止妊娠，同時(shí)行卵巢惡性腫瘤分期手術(shù)[10]；孕中期多采用個(gè)體化治療，因?yàn)檫^(guò)早終止妊娠胎兒的存活率低，而延期手術(shù)又可能導(dǎo)致疾病迅速惡化，故對(duì)于此類患者的處理尚未達(dá)成一致，可先行新輔助化療，待新生兒有存活能力后再予以手術(shù)治療。本病例于剖宮產(chǎn)術(shù)中切除腫物，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診MOC，早期診斷后行全面分期手術(shù)，術(shù)后經(jīng)病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，加用腹腔內(nèi)化療，術(shù)后1 年復(fù)查未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)。本例患者及時(shí)得到了規(guī)范系統(tǒng)的治療，有效控制了腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展，改善了預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。

總之，妊娠合并卵巢癌，尤其是妊娠合并MOC在臨床上十分少見(jiàn)。在臨床診療的過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)積極檢查做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，孕晚期也應(yīng)盡量做到全面評(píng)估、多學(xué)科會(huì)診。剖宮產(chǎn)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)可疑的卵巢腫瘤，要及時(shí)行冰凍切片快速病理檢查，并與術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以期做到全面分期，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，并合理加用化療，最大程度地改善患者的預(yù)后。