龔進(jìn)坤，鐘創(chuàng)鋒，李 佳

（廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)技科，廣東 廣州 510095）

我國是肝炎大國，肝纖維化的最常見病因是慢性乙型肝炎（CHB）[1]。早期（F1 期、F2 期）診斷肝纖維化并及時治療能減少CHB 病情發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌等不良結(jié)局，故準(zhǔn)確評價肝纖維化程度對指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后有重要意義。實時剪切波彈性成像主要是基于聲輻射力獲得實時定量彈性圖像，是超聲彈性成像領(lǐng)域的最新技術(shù)，具有實時、動態(tài)、無創(chuàng)性及重復(fù)性好等優(yōu)點[2]。但受限于臨床客觀條件（如患者的透聲條件、呼吸配合以及醫(yī)生的熟練程度等因素），超聲醫(yī)生有時并不能得到滿意圖像，所得彈性值也會有所偏差，從而造成臨床誤判。如果能結(jié)合二維灰階超聲的動態(tài)掃查，對形態(tài)學(xué)觀察指標(biāo)進(jìn)行半定量化分析，相信會減少上述情況的出現(xiàn)。本研究的目的為探討二維灰階超聲肝包膜形態(tài)、肝實質(zhì)回聲分類與肝臟剪切波彈性值之間的關(guān)系及其在肝纖維化分期中的應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象及納入標(biāo)準(zhǔn)

納入2018 年6 月—2021 年6 月在本院肝炎?？凭驮\的患者，其既往有乙型肝炎病史，經(jīng)肝功5 項確診符合小三陽陽性。其中排除存在心、肺功能不全、瓣膜病變、布加綜合征等影響肝臟血液回流疾病、寄生蟲、病毒、藥物性肝病的患者。本次受試患者的男、女比例為1.590:1(102/64)，平均年齡（40.1±11.9）歲。

1.2 超聲檢查方法

檢查采用法國聲科Supersonic Imagine Aixplorer實時剪切波彈性成像超聲診斷儀（凸陣探頭，探頭頻率3.5 ～5 MHz）。首先行肝臟常規(guī)超聲檢查，并詳細(xì)記錄肝臟聲像圖征象。然后切換至彈性成像模式，平緩移動探頭，不施壓，根據(jù)外科學(xué)肝臟5 葉8 段分段法，在肋間斜切面獲取S5 段、S6 段圖像。取樣時囑患者屏氣，靜置3 s，圖像穩(wěn)定后，定幀，選取感興趣區(qū)測量楊氏模量值。統(tǒng)一調(diào)節(jié)取樣深度至4 cm，取樣框直徑為20 mm，數(shù)據(jù)選取取樣區(qū)內(nèi)肝組織硬度的中位數(shù)（即每個受檢者重復(fù)測量3 次，取中間值）。選用同一機器的灰階模式高頻線陣探頭（設(shè)置頻率為6 ～13 MHz）對患者的肝實質(zhì)回聲、肝臟包膜回聲進(jìn)行觀察分析，并予以分類：（1）按肝包膜光滑度（圖1 為光滑，圖2、圖3 為不光滑）分類；（2）按肝實質(zhì)回聲（圖1 為細(xì)膩、圖2 為增粗、圖3 為結(jié)節(jié)，圖4、圖5、圖6 為二維灰階超聲對應(yīng)的剪切波彈性成像圖）分類。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，行方差齊性檢驗，若方差不齊選擇非參數(shù)分析，觀察二維灰階超聲分類下剪切波彈性值之間的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察二維灰階超聲分類與剪切波彈性值之間的相關(guān)性，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 所得數(shù)據(jù)

二維灰階超聲分類（肝包膜形態(tài)、肝實質(zhì)回聲）下的剪切波彈性值見表1、表2。

表1 肝包膜形態(tài)分類下的剪切波彈性值（kPa）

表2 肝實質(zhì)回聲分類下的剪切波彈性值（kPa）

2 結(jié)果

不同二維灰階超聲分類（肝包膜形態(tài)、肝實質(zhì)回聲）對應(yīng)剪切波彈性值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。二維灰階超聲分類（肝包膜形態(tài)、肝實質(zhì)回聲）與對應(yīng)的剪切波彈性值之間有顯著的相關(guān)性。見表3、表4、表5。

表3 不同肝包膜形態(tài)分類對應(yīng)剪切波彈性值的差異（kPa）

表4 不同肝實質(zhì)回聲分類對應(yīng)剪切波彈性值的差異（kPa）

表5 二維灰階超聲分類（肝包膜形態(tài)、肝實質(zhì)回聲）與對應(yīng)剪切波彈性值之間的相關(guān)性

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化是在肝纖維化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。肝纖維化是指肝臟在各種慢性炎癥和損傷的持續(xù)刺激下發(fā)生的肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織的異常增生。增生的膠原纖維自匯管區(qū)間或匯管區(qū)向中央靜脈間延伸，可形成纖維隔，包繞并分隔殘存的肝小葉，從而形成假小葉，即肝硬化的典型形態(tài)學(xué)改變[3]。肝纖維化的最終轉(zhuǎn)歸是肝硬化，但初期增生的纖維組織形成小條索、尚未形成間隔而改建肝小葉結(jié)構(gòu)時，屬于可逆性病變[4]，早期診斷干預(yù)可有效逆轉(zhuǎn)病情，有利于患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。實時剪切波彈性成像(SWE) 主要是基于聲輻射力獲得實時定量彈性圖像，是超聲彈性成像領(lǐng)域的最新技術(shù)。其基于剪切波速度隨組織硬度增高而增快這一機理，能比較準(zhǔn)確地對肝纖維化程度進(jìn)行分級[5-6]，無創(chuàng)且重復(fù)性好，在診斷效能上優(yōu)于瞬時彈性成像（TE）[7]。目前已有諸多學(xué)者的研究證實了基于肝臟剪切波彈性成像的肝纖維化分期與臨床病理檢查的一致性良好，此法在判定肝纖維化分期上運用得越來越多[8-9]，顯著地減少了不必要的穿刺，而且對病程的隨訪和并發(fā)癥的預(yù)測有重要的作用。肝纖維化病理變化使肝臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生廣泛的變化，反映在灰階超聲圖像上的表現(xiàn)為肝實質(zhì)回聲增粗、結(jié)節(jié)形成，肝包膜凹凸不平。了解肝纖維化各個分期在灰階圖像上的特征，對判斷肝纖維化程度有著非常重要的意義。有學(xué)者采用高頻探頭檢測慢性肝炎，按灰階圖像進(jìn)行分類，并對比病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲圖像分期與肝臟病理分期呈正相關(guān)[10-11]。本研究利用二維灰階超聲特征來對慢性乙型肝炎患者的肝纖維化進(jìn)行分期，按肝包膜形態(tài)（分為光滑、不光滑）、肝實質(zhì)回聲（分為細(xì)膩、增粗、結(jié)節(jié)）進(jìn)行分組，通過對各分組的剪切波彈性值進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明依據(jù)肝包膜形態(tài)和肝實質(zhì)回聲進(jìn)行分組后，各分組所對應(yīng)的剪切波彈性值存在明顯差別。觀察收集數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，肝包膜光滑組肝實質(zhì)回聲表現(xiàn)細(xì)膩或增粗，僅有1 例觀察到包膜下結(jié)節(jié)，肝包膜不光滑組肝實質(zhì)內(nèi)均存在增粗、結(jié)節(jié)，Spearman 相關(guān)分析顯示肝包膜形態(tài)與肝實質(zhì)回聲之間的相關(guān)系數(shù)為0.717，存在著較強的相關(guān)性（P＜0.01）。這表明肝包膜形態(tài)與肝實質(zhì)回聲之間存在著一定的關(guān)聯(lián)。按照本研究所得二維灰階分類所對應(yīng)的肝剪切波彈性值范圍進(jìn)行肝纖維化分期，可得到如下結(jié)果：（1）肝包膜光滑、肝回聲細(xì)膩時，肝纖維化為F0 ～F1 期的可能性較大，肝剪切波值范圍為5.5 ～6.0 kPa；（2）肝包膜光滑/不光滑、肝回聲增粗時，肝纖維化為F2 ～F3 期的可能性較大，肝剪切波值范圍為7.6 ～10.1 kPa ；（3）肝包膜不光滑、肝內(nèi)結(jié)節(jié)形成時，肝纖維化為F4 期的可能性較大，肝剪切波值范圍為10.8 ～16.10 kPa。另外肝纖維化累及肝包膜致不光滑者的剪切波彈性均值為11.6 kPa，下限值為9.9 kPa。上述結(jié)果與梁萍、鄭榮琴等專家在剪切波彈性成像評估慢性乙型肝炎肝纖維化應(yīng)用指南中的推薦意見基本相符（診斷F2 期閾值為7.1 ～7.6 kPa，診斷F4 期閾值為10.1 ～11.7 kPa，對于谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常的慢性HBV 感染者，SWE 測值＜8.5 kPa 可排除肝硬化診斷，＞11.0 kPa 可確定肝硬化診斷）[12]。目前帶剪切波功能的超聲機價格昂貴，在許多基層醫(yī)院尚難以普及，且合格的剪切波圖像需要超聲醫(yī)生花費相當(dāng)長的時間接受規(guī)范化培訓(xùn)以及患者良好的呼吸配合才能得到[13]，另外肝剪切波也會存在某些干擾因素，如有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝炎或急性肝損傷時其測量值可能會虛高，血清膽固醇水平、病理炎性程度、ALT 水平過高均可導(dǎo)致SWE 的過高分級[14-15]。上述因素都會影響其重復(fù)性和可靠性，而二維灰階超聲作為超聲檢查中最普遍、最基礎(chǔ)的圖像顯示方式，僅借助普通的超聲機就能完成。了解肝纖維化不同分期對應(yīng)的二維灰階超聲圖像特點，能在設(shè)備不允許的情況下，幫助廣大基層超聲醫(yī)生較為便捷地對患者的肝纖維化程度作出大致判斷，便于臨床醫(yī)生及時知曉患者病情并及時進(jìn)行治療。本文所得研究結(jié)果可幫助基層超聲醫(yī)生對肝纖維化分期作出大致的判斷。

綜上所述，二維灰階超聲通過對肝包膜形態(tài)和肝實質(zhì)回聲進(jìn)行分類，能對乙肝肝纖維化進(jìn)行大致分期，對分析肝臟剪切波彈性測量值的準(zhǔn)確性也有參考作用，在超聲工作中值得重視。