田曉芳，史宗新，呂世臣，鄧介超，張曉紅，韓芙蓉

（1.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 a 藥劑科 b 骨科 c 醫(yī)務(wù)科，北京 102400；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730）

手術(shù)部位感染一直是骨科治療的難題之一，一旦發(fā)生不僅會(huì)延長患者的住院時(shí)間、增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且可能導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株日益增多，使骨科術(shù)后感染這個(gè)問題變得更加復(fù)雜。有文獻(xiàn)報(bào)道，分析骨科傷口分泌物樣本的病原菌分布及耐藥情況對(duì)降低傷口感染率、減少耐藥菌株產(chǎn)生、提高患者治愈率具有重要意義[2]。同時(shí)，合理使用抗菌藥可顯著提高抗感染治療的療效，降低藥品費(fèi)用及患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。本文主要是研究骨科感染性疾病病原菌的特點(diǎn)及抗菌藥物應(yīng)用的合理性，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院2020 年1 月至2022 年12 月收治的骨科感染性疾病患者的臨床資料，篩選出培養(yǎng)陽性的患者作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)并分析培養(yǎng)陽性患者的人群分布、感染部位、病原菌分布及耐藥性、抗菌藥物使用情況。同一患者同一部位分離出的多株同種菌以一株計(jì)算，耐藥性分析以首次藥敏結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 病原菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程收集骨科感染性疾病患者的標(biāo)本，并送檢驗(yàn)科檢測(cè)；根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行菌株分離與培養(yǎng)；采用法國生物梅里埃公司 VITEK-2Compact 全自動(dòng)微生物儀進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)；采取 K-B 紙片瓊脂擴(kuò)散法對(duì)特殊病原體加做藥敏試驗(yàn)；根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2020 年版CLSI M100-S30 標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.4 抗菌藥物應(yīng)用合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》《國家抗微生物治療指南（第2 版）》《熱病：桑德?？刮⑸镏委熤改希ㄐ伦g第48 版）》及相關(guān)藥品說明書點(diǎn)評(píng)抗菌藥物使用情況，主要包括藥品遴選、用法用量、聯(lián)合用藥等方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將患者資料錄入Excel 2007 表格，建立本研究的數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 微生物送檢率及培養(yǎng)陽性率

選取骨科感染性疾病患者共114 例，其中微生物送檢例數(shù)為87 例，送檢率為76.32%；細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)為68 例，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為78.16%。

2.2 人群分布情況

68 例培養(yǎng)陽性的患者中年齡最大的89 歲，年齡最小的17 歲，平均年齡為（58.71±15.79）歲，中位年齡為60 歲。男性37 例，占比54.41%；女性31 例，占比45.59%。70.59% 的患者合并有基礎(chǔ)疾病，合并糖尿病占比19.12%、合并高血壓占比23.53%、同時(shí)合并糖尿病和高血壓占比19.12%、合并腎功能不全占比8.82%。

2.3 感染部位情況

68 例培養(yǎng)陽性的患者，均為單一部位感染，感染部位分別為四肢（34 例，占比50.00%）、脊柱（16 例，占比23.53%）、關(guān)節(jié)（13 例，占比19.12%）、泌尿系統(tǒng)（4 例，占比5.88%）和肺部（1 例，占比1.47%）。手術(shù)部位感染47 例，占比69.12%。

2.4 病原菌分布情況

68 例患者中，一種菌感染的患者46 人，占比67.65%，兩種菌及以上感染的患者22 例，占比32.35%。剔除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株，共分離出病原菌108 株，革蘭陽性菌69 株，占比63.89% ；革蘭陰性菌34 株，占比31.48% ；非典型病原體1 株，占比0.93% ；真菌4 株，占比3.70%。革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌（占比26.85%）和金黃色葡萄球菌（占比25.93%）為主。革蘭陰性菌呈多樣性分布，以大腸埃希菌（占比6.48%）和肺炎克雷伯菌（占比6.48%）為主。7 株大腸埃希菌中有5 株分別來自5 例泌尿系感染的患者。1 株非典型病原體為支原體，來自四肢感染的患者。1 株白色假絲酵母菌來自肺部感染的患者，3 株曲霉菌屬來自手術(shù)部位感染的患者，具體情況見表1。

表1 病原菌分布情況

2.5 耐藥性情況

2.5.1 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 骨科培養(yǎng)陽性標(biāo)本中分離出的主要革蘭陽性菌是凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，表2 為其耐藥情況。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（Methicillin Resistant Coagulase Negative staphylococcus, MRCNS）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin Resistant Staphylococcus AureusA, MRSA）的陽性率分別為72.41% 和21.43%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株。

表2 主要革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.5.2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 骨科培養(yǎng)陽性標(biāo)本中分離出的主要革蘭陰性菌是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，表3 為其耐藥情況。肺炎克雷伯菌的耐藥情況較嚴(yán)重，未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

2.6 抗菌藥物使用情況

68 例培養(yǎng)陽性的患者，均使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，抗菌藥物使用率為100%。共有20 例患者抗菌藥物應(yīng)用不合理，不合理率為29.41%，其中4例存在2 種不合理情況，如表4 所示。藥品遴選不適宜為萬古霉素和克林霉素溶媒選擇不適宜、MRSA 選用頭孢呋辛。用法用量不適宜為左氧氟沙星給藥頻次bid、腎功能不全未調(diào)整萬古霉素給藥劑量。聯(lián)合用藥不適宜為病原菌明確為MRCNS 時(shí)選用萬古霉素聯(lián)合其他抗菌藥物治療。

表4 抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)的結(jié)果

3 討論

骨科的各種手術(shù)用時(shí)長、組織暴露久、患者術(shù)后恢復(fù)期長，因此骨科是臨床感染性疾病高發(fā)的科室。分析骨科微生物送檢情況、相關(guān)感染性疾病的人群分布、感染部位、病原菌分布及耐藥性、抗菌藥物使用情況對(duì)于規(guī)范抗感染治療、提高患者治愈率、縮短住院時(shí)間、減少耐藥菌株產(chǎn)生、促進(jìn)抗菌藥物合理使用具有重要意義。骨科感染性疾病具有多來源于院感、病原微生物種類多、聯(lián)合用藥情況多的特點(diǎn)，“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”專項(xiàng)行動(dòng)指導(dǎo)意見中建議微生物送檢率不低于90%，因此我院微生物送檢率還有待提高，建議臨床在使用抗菌藥物治療前積極送檢。資料顯示，骨外科手術(shù)部位及切口感染的檢出率為1% ～50%[4]。本研究培養(yǎng)陽性率較高，可能存在以下幾方面原因：（1）本時(shí)段內(nèi)收治病人的情況特殊；（2）檢測(cè)工具和技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新與進(jìn)步提高了檢出率；（3）實(shí)際操作中，標(biāo)本的收集、保存、送檢及處理過程存在不規(guī)范行為，造成標(biāo)本污染。因此建議對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行采集、保存、運(yùn)送及處理微生物標(biāo)本相關(guān)知識(shí)與操作的培訓(xùn)，確保其能夠全程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。合理選用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療需綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、感染部位、病原菌分布及耐藥性等情況。本研究發(fā)現(xiàn)骨科感染性疾病患者人群分布具有高齡、合并糖尿病、高血壓的特點(diǎn)，存在術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]相符。感染部位以手術(shù)部位為主，占比69.12%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌（26.85%）、金黃色葡萄球菌（25.93%）為主，其中金黃色葡萄球菌的耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于凝固酶陰性葡萄球菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，對(duì)于高齡和合并糖尿病、高血壓的骨科患者，臨床在圍術(shù)期要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，同時(shí)積極將血糖、血壓等控制在手術(shù)操作要求的范圍內(nèi)，從而盡最大可能減少術(shù)后感染；發(fā)生術(shù)后感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者高齡、肝腎功能差、基礎(chǔ)用藥多等特點(diǎn)，選用合適的抗菌藥物。對(duì)于手術(shù)部位感染的患者，除了考慮藥物在體外藥敏試驗(yàn)中的敏感性，還要考慮藥物本身在骨組織中的分布濃度，建議臨床選用克林霉素、喹諾酮類、萬古霉素或大劑量青霉素類和頭孢菌素類等抗菌藥物。針對(duì)耐藥率較高的凝固酶陰性葡萄球菌，建議選用耐藥率為0 的萬古霉素、利奈唑胺等抗菌藥物；針對(duì)金黃色葡萄球菌，建議臨床選用除青霉素G、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等之外的其他抗菌藥物治療。規(guī)范化進(jìn)行抗感染治療，不僅需要選用合理的抗菌藥物，同時(shí)應(yīng)合理使用抗菌藥物。我院骨科培養(yǎng)陽性的感染性疾病患者具有較高的抗菌藥物使用率，并存在一定的不合理使用現(xiàn)象，主要體現(xiàn)為：（1）未根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物；（2）未嚴(yán)格按照藥品說明書推薦的用法用量使用抗菌藥物；（3）不必要地聯(lián)合使用抗菌藥物。分析主要存在以下幾方面原因：（1）醫(yī)生因素：對(duì)藥敏報(bào)告的解讀不夠深入；對(duì)抗菌藥物的知識(shí)掌握不夠，尤其是缺乏抗菌藥物抗菌譜、PK/PD 知識(shí)；對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知存在誤區(qū)，認(rèn)為使用級(jí)別越高、聯(lián)合用藥越多效果越好；（2）護(hù)士因素：對(duì)抗菌藥物的知識(shí)掌握不夠，在使用過程中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溶媒使用的不合理之處；（3）藥師因素：對(duì)骨科病區(qū)抗菌藥物醫(yī)囑的審核力度不夠，或由于自身抗菌藥物知識(shí)的欠缺，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋、指導(dǎo)不合理應(yīng)用之處。針對(duì)上述不合理之處，考慮到臨床藥師熟悉抗菌藥物相關(guān)知識(shí)、了解微生物學(xué)知識(shí)，因此要積極發(fā)揮臨床藥師的作用，具體可采取以下措施：（1）結(jié)合案例進(jìn)行藥敏報(bào)告解讀培訓(xùn)，建議臨床根據(jù)病原菌及耐藥性特點(diǎn)，并結(jié)合患者臨床情況及時(shí)調(diào)整用藥；（2）進(jìn)行抗菌藥物專業(yè)知識(shí)宣講，尤其是病區(qū)用藥不合理頻發(fā)之處；（3）全程進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，包括參與查房、協(xié)助制定及調(diào)整抗感染治療方案等，盡最大可能推進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

綜上，在骨科抗感染治療過程中，不規(guī)范情況持續(xù)存在，建議臨床進(jìn)行抗感染治療前積極送檢，并嚴(yán)格按要求進(jìn)行標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)送及處理；抗感染治療過程中，需要結(jié)合患病人群特點(diǎn)、感染部位、病原菌分布及耐藥性特點(diǎn)、抗菌藥物作用特點(diǎn)等情況，合理、規(guī)范地使用抗菌藥物。