肖彩虹

（長沙仁和醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 長沙 410004）

冠心病屬于常見病，其病因是由于各種原因?qū)е鹿跔顒用}粥樣硬化或由于冠狀動脈痙攣導(dǎo)致冠狀動脈管腔變窄，造成心肌缺血、缺氧或壞死。其發(fā)生和發(fā)展涉及多種因素，其中有不可控制的因素，如年齡、性別、遺傳等；也有可以控制的因素，如高血壓、高脂血癥、高血糖、肥胖、吸煙、缺少體力活動、心理精神因素等。疾病早期表現(xiàn)為勞累、情緒激動時誘發(fā)心前區(qū)憋悶及疼痛感、心悸、氣短等，含服硝酸甘油即可緩解，如未及時干預(yù)，血管腔逐漸狹窄甚至完全閉塞，冠狀動脈血流量持續(xù)下降，可導(dǎo)致心肌梗死、缺血性心肌病，甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及壽命[1-3]。因此，存在多種上述高危因素且合并胸痛等典型癥狀及心悸、喉頭緊縮感等非典型癥狀的患者，應(yīng)盡早就診。通過運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、冠狀動脈CTA及冠脈造影可明確診斷，確診后需要及時開展有效治療，包括使用改善預(yù)后（二級預(yù)防）及控制癥狀的藥物等。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β 受體阻滯劑作為冠心病二級預(yù)防基礎(chǔ)藥物之一，可顯著降低急性心肌梗死(AMI) 患者的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險，降低再梗死、猝死和心律失常發(fā)生率，也可有效減少穩(wěn)定性冠心病(SCAD) 患者的心絞痛發(fā)作與不良心血管事件的發(fā)生。在我國各類冠心病患者中，β 受體阻滯劑仍存在使用率低、劑量不足和長期依從性低等問題?；诖?，本文現(xiàn)對2021 年1 月至2022 年8 月本院收治的經(jīng)冠脈造影確診冠心病患者共308 例開展研究，分析選擇性β 受體阻滯劑用于該類患者治療中的心率控制情況、藥物不良反應(yīng)及療效，旨在為臨床擬定有關(guān)用藥方案提供依據(jù)。主要內(nèi)容如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

2021 年1 月至2022 年8 月本院共收治冠心病患者683 例，將其中經(jīng)冠狀動脈造影確診的308 例冠心病患者根據(jù)是否應(yīng)用選擇性β 受體阻滯劑劃分成對照組165 例和觀察組143 例。對照組：男100 例，女65 例，接受支架治療者90 例，年齡范圍50 ～78歲，均值（69.35±5.26）歲；病程0.5 ～8 年，均值（4.38±0.45）年；合并疾?。貉惓?8 例，高血壓101 例，糖尿病56 例，心力衰竭20 例，心律失常8 例。觀察組：男88 例，女55 例，接受支架治療者80 例（其中支架植入1 年內(nèi)者11 例），年齡范圍48 ～80 歲，均值（68.74±5.10）歲；病程0.5 ～8年，均值（4.45±0.52）年；合并疾?。貉惓?9 例，高血壓98 例，糖尿病60 例，心力衰竭19例，心律失常5 例。兩組的各項(xiàng)資料相比無顯著差異（P＞0.05），數(shù)據(jù)之間可比對分析。本研究得到院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)，同時已取得患者同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院就診，且已在外院接受冠脈造影或已接受冠狀動脈支架植入術(shù)的住院患者；（2）具備完整臨床病歷資料、不良反應(yīng)記錄及心臟超聲結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）18 歲以下的患者；（2）肝腎等臟器功能嚴(yán)重受損者；（3）存在Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及心率低于50 次/ 分的患者；（4）血壓低于90/60 mmHg 的患者；（5）支氣管哮喘患者；（6）嚴(yán)重外周動脈疾病患者。

1.2 方法

對照組行常規(guī)治療，予以單硝酸異山梨酯片（生產(chǎn)企業(yè)：魯南貝特制藥，規(guī)格：20 mg×48 片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10940039），口服給藥，每次20 mg，每日2 次；馬來酸依那普利片（生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，規(guī)格：10 mg×8 片×2 板/ 盒，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32026567），口服給藥，每次10 mg，每日2次；阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：拜爾醫(yī)藥公司，規(guī)格：100 mg×30 片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130078），口服給藥，每次100 mg，每日1 次；支架植入一年內(nèi)加用硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)企業(yè)：深圳信立泰藥業(yè)，規(guī)格：25 mg×20 片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000542），口服給藥，每次75 mg，每日1 次；阿托伐他汀片（生產(chǎn)企業(yè)：北京嘉林藥業(yè)，規(guī)格：20 mg×7片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093819），口服給藥，每次20 mg，睡前服用。觀察組于上述基礎(chǔ)上加用選擇性β 受體阻滯劑，即美托洛爾緩釋片（生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥，規(guī)格：47.5 mg×7 片，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20150044），口服給藥，起初劑量是23.75 mg/日，每隔1 ～2 周結(jié)合患者的心率、血壓、心功能情況以及耐受度合理調(diào)整用藥劑量，在1 ～2 個月內(nèi)達(dá)到靶心率（靜息心率55 ～60 次/ 分）。兩組的用藥時間均為6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的療效、治療前后心率、心功能指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)兩組的不良反應(yīng)出現(xiàn)情況。療效：在兩組結(jié)束6 個月的治療后展開療效判定。顯效：心絞痛等冠心病癥狀發(fā)作頻率和緊急含服硝酸甘油的次數(shù)減少超過80%，心功能明顯改善；好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油用量減少50% ～80%，心功能改善；無效：心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油用量減少不足50%，心功能無明顯改善[4-7]；顯效及好轉(zhuǎn)占比之和即為有效率。不良反應(yīng)包括嚴(yán)重心動過緩與傳導(dǎo)阻滯、氣道阻力增加、體位性低血壓、心力衰竭或原心衰加重、對糖脂代謝的影響、雷諾現(xiàn)象等外周循環(huán)障礙性疾病等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效相比的結(jié)果

觀察組的有效率高于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組療效相比的結(jié)果[例(%)]

2.2 兩組治療前后心率及心功能指標(biāo)相比的結(jié)果

治療前，兩組的心率、LVEF、LVESD、LVEDD水平相比無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組的心率、LVESD、LVEDD 水平均低于對照組，LVEF水平高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后心率及心功能指標(biāo)相比的結(jié)果（± s）

表2 兩組治療前后心率及心功能指標(biāo)相比的結(jié)果（± s）

組別 例數(shù) 心率（次/min）LVEF（%）LVESD（mm）LVEDD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 143 98.15±3.24 60.48±1.85 49.20±2.65 60.20±2.24 44.58±2.85 33.42±2.10 63.80±3.05 51.70±2.15對照組 165 98.28±3.30 84.96±2.30 48.76±3.14 54.12±2.80 44.90±2.78 40.18±2.85 63.98±3.14 58.12±2.56 t 值 0.176 26.404 0.669 10.589 0.502 11.925 0.257 11.993 P 值 0.861 0.001 0.506 0.001 0.617 0.001 0.798 0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)相比的結(jié)果

兩組嚴(yán)重心動過緩、氣道阻力增加和體位性低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況相比無顯著差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)相比的結(jié)果[例(%)]

3 討論

冠心病是一種常見的心血管疾病。近年來臨床上通常將冠心病分為急性冠狀動脈綜合征和慢性冠心病，前者包括不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死以及心源性猝死，后者包括穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病和冠狀動脈正常的心絞痛（如X 綜合征）。心臟作為一個泵血的肌性動力器官，其本身也需要足夠的營養(yǎng)和能源，冠脈循環(huán)是供給心臟營養(yǎng)的血管系統(tǒng)。冠心病的臨床治療方法包括藥物治療、介入治療及心外科搭橋手術(shù)，其中基礎(chǔ)藥物治療是冠心病治療的基石，常用藥物包括β 受體阻滯劑、ACEI或ARB(ARNI)、抗血小板藥物及他汀類藥物。美托洛爾屬于高選擇性的β 受體阻滯劑。β 受體阻滯劑作為冠心病二級預(yù)防的基礎(chǔ)藥物之一，其對冠心病的療效已得到臨床充分證實(shí)[8]。由于患者對藥物的耐受性存在個體差異，β 受體阻滯劑的使用一般從小劑量開始，隨后根據(jù)患者的耐受情況逐步上調(diào)劑量。尤其是合并心力衰竭的患者，須從很小的劑量開始應(yīng)用，以避免病情突然惡化。β 受體阻滯劑已被證實(shí)可降低無禁忌證冠心病患者的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險。本次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組的有效率高于對照組（P＜0.05），這反映選擇性β 受體阻滯劑能明顯改善冠心病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。分析其原因是，β受體阻滯劑能改善心肌缺血，減少心肌耗氧量。治療后，觀察組的心率、LVESD、LVEDD 水平均低于對照組（P＜0.05），LVEF 水平高于對照組（P＜0.05）。這反映加用選擇性β 受體阻滯劑能控制患者的心率，改善其心功能。β 受體阻滯劑不僅可以通過對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活來發(fā)揮降壓作用，同時還可通過降低交感神經(jīng)張力來減輕兒茶酚胺的心臟毒性作用、通過抑制神經(jīng)激素和RAS 的過度激活來發(fā)揮全面的心血管保護(hù)作用，包括改善心肌缺血及心肌重構(gòu)、減少心律失常、提高心室顫動閾值、預(yù)防猝死等[9-11]。本研究中兩組嚴(yán)重心動過緩及傳導(dǎo)阻滯、氣道阻力增加、體位性低血壓、心力衰竭、對糖脂代謝的影響、雷諾現(xiàn)象等外周循環(huán)障礙性疾病等不良反應(yīng)的發(fā)生情況相比無顯著差異（P＞0.05），這反映出加用選擇性β受體阻滯劑具有較高的安全性。因患者存在個體差異，使用β 受體阻滯劑應(yīng)遵循從小劑量開始的原則，逐漸加量，以達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量。滴定劑量及過程需個體化，初始劑量從靶劑量的 1/8 開始，如患者能耐受前一劑量，每隔 2 ～4 周劑量加倍，直至達(dá)到指南推薦的靶劑量[12-14]。使用過程中注意監(jiān)測血壓，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，長期使用可在提高療效的同時保障患者的用藥安全。若患者能夠耐受，應(yīng)通過調(diào)整β 受體阻滯劑劑量使靜息心率控制在55 ～60 次/min。所有SCAD 患者，尤其是勞力性心絞痛患者，均應(yīng)使用β 受體阻滯劑作為初始治療和長期治療藥物[15-17]。

總而言之，臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案使用選擇性β 受體阻滯劑能讓冠心病合并或不合并心力衰竭患者均有臨床獲益，而且耐受性良好。選擇性β 受體阻滯劑用于冠心病患者治療的效果理想，能更好地控制其心率水平，改善其心功能，且安全性較高，值得采用。本研究存在一些不足之處，包括納入的樣本數(shù)不多、樣本全部源自一家醫(yī)院、受時間限制未統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥等指標(biāo)，故獲得的結(jié)果有一定的局限性，這還需在日后加以完善。