王秀婷，徐國(guó)平，謝佩宏

（貴州省安順市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 安順 561000）

伴隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平的提高，機(jī)械通氣逐漸成為臨床中輔助通氣的有效手段，具有較高的應(yīng)用率。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)道[1]可知，在ICU 重癥病房中，約1/2以上的患者需進(jìn)行機(jī)械通氣治療，但此類患者應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)可能會(huì)引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，并且引發(fā)的概率相對(duì)較高，應(yīng)用ICU 機(jī)械通氣而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者數(shù)量越來越多，逐漸演變?yōu)橛绊憴C(jī)械通氣患者治療質(zhì)量與生存質(zhì)量的主要問題。為了對(duì)此進(jìn)行深入研究，眾多學(xué)者展開臨床分析[2-3]，結(jié)果顯示機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率最高可達(dá)到70%，最低也接近10%，并且在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房中有近半數(shù)的患兒因患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎而出現(xiàn)死亡等不良后果。為此探尋ICU 機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率以及預(yù)后十分重要，可通過探尋有效的預(yù)防和控制方案提高患者的生存質(zhì)量與治療質(zhì)量?，F(xiàn)階段的眾多臨床數(shù)據(jù)研究[4]顯示，改變床頭抬高角度可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有學(xué)者[5]在研究中將床頭抬高30 度、床頭抬高45 度、平臥位三種情況進(jìn)行研究對(duì)比，分析不同情況機(jī)械通氣患者患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的情況與預(yù)后質(zhì)量，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，當(dāng)床頭抬高角度為45 度時(shí)，可以有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率，起到較好的預(yù)防效果。我國(guó)學(xué)者盧才菊等在研究中對(duì)不同的機(jī)械通氣患者床頭抬高角度加以比較，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，當(dāng)床頭抬高角度為35 度時(shí)可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。總之，目前國(guó)內(nèi)外指南就機(jī)械通氣患者床頭抬高角度給予建議均為30 ～45 度，但在30 度和45 度中究竟哪一個(gè)角度更好，目前尚無(wú)定論，我科希望通過此研究為臨床提供更多的關(guān)于機(jī)械通氣患者體位方面的參考依據(jù)[6]。文中主要探討究竟床頭抬高多少角度對(duì)于預(yù)防患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最為有效，對(duì)患者的預(yù)后最好，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2020 年5 月至2022 年5 月在安順市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，按照入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選160 例患者，隨機(jī)分為30 度組、45度組。30 度組：80 例ICU 機(jī)械通氣患者，其中包含男性患者47 例，女性患者33 例，患者年齡＞36 歲且＜71 歲，平均年齡為55.90 歲。45 度組：80 例ICU 機(jī)械通氣患者，其中包含男性患者52 例，女性患者28 例，患者年齡＞34 歲且＜73 歲，平均年齡為58.14 歲。經(jīng)SPSS 數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)可知，兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），因此可進(jìn)行組間對(duì)比分析。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者在ICU 內(nèi)機(jī)械通氣超過48 h ；（2）年齡＞18 歲的ICU 患者。

1.3 研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜18 歲；（2）轉(zhuǎn)入ICU 前機(jī)械通氣超過48 h ；（3）患者存在嚴(yán)重顱腦疾病、腰麻術(shù)后、骨科術(shù)后等體位特殊要求；（4）APACHE Ⅱ評(píng)分≥30分的患者；（5）患者入住ICU 時(shí)已出現(xiàn)肺部感染；（6）患者再次插管；（7）臨床資料不全。

1.4 方法

收集患者的一般資料（年齡、性別、原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分），收集兩組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的例數(shù)、呼吸機(jī)通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、28 天病死率等指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.4.1 床頭角度測(cè)量方法 應(yīng)用床頭量角器或標(biāo)尺測(cè)量床頭角度。應(yīng)用非彈性繩以病床抬高組件長(zhǎng)度的1/2制定標(biāo)尺并懸于床頭抬高組件頭端，當(dāng)床頭抬高組件升高時(shí)，標(biāo)尺尾端到達(dá)床頭抬高組件原位置時(shí)，床頭抬高角度為30 度或45 度。

1.4.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷參考《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣48 h 后或撤機(jī)拔管48 h 以內(nèi)，胸部X 線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影。（2）同時(shí)滿足下列3項(xiàng)中的至少2 項(xiàng)則考慮診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：體溫＞38℃或＜36℃；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫、肺栓塞、肺結(jié)核等疾病除外。

1.4.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施 所有入科后行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者均行床旁胸部X 線檢查，用復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理（每天2 次），每日進(jìn)行呼吸機(jī)濕化液的更換。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生規(guī)范、呼吸機(jī)管路及加熱濕化器每7 天更換一次，加熱濕化器溫度設(shè)定在32 ～35 ℃，濕度設(shè)定在60% ～70% 之間。

1.5 觀察指標(biāo)

在本研究過程中，具體觀察數(shù)據(jù)指標(biāo)如下：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、28 天病死率、反流誤吸發(fā)生率、患者的舒適度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)所有連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）] 表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率、28 天病死率

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，45 度組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、反流誤吸發(fā)生率、28 天病死率分別為8.75%、2.50%、0.00%，30 度組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、反流誤吸發(fā)生率、28 天病死率分別為20.00%、7.50%、1.25%。與30 度組相比，45 度組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、反流誤吸發(fā)生率均更低（P＜0.05），但兩組患者在28 天病死率方面無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率、28 天病死率（n，%）

2.2 兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，45 度組患者的機(jī)械通氣 時(shí) 間 與ICU 住 院 時(shí) 間 分 別 為（5.32±1.30）d、（7.96±2.03）d，30 度組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間分別為（8.17±1.52）d、（11.88±3.99）d。45 度組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間均短于30 度組患者（P＜0.05），體現(xiàn)出前者的床頭抬高角度方案在預(yù)后恢復(fù)方面具有積極作用，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間（d，± s）

表2 兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 住院時(shí)間（d，± s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 ICU 住院時(shí)間45 度組 80 5.32±1.30 7.96±2.03 30 度組 80 8.17±1.52 11.88±3.99 t 值 6.839 11.255 P 值 0.015 0.007

2.3 兩組患者的舒適度情況

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，45 度組患者的舒適度情況更為優(yōu)良（P＜0.05），僅有4 例患者在治療過程中“不舒適”，30 度組患者中則有13 例患者“不舒適”，體現(xiàn)出45 度的床頭抬高角度可有效提高患者的臨床治療依從性與舒適度，為后續(xù)治療方案奠定良好基礎(chǔ)，具有確切的應(yīng)用價(jià)值。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者的舒適度情況（n，%）

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開并接受機(jī)械通氣48 小時(shí)后，停用機(jī)械通氣和拔除氣管插管后48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥(不包括無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣)[7-8]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，隨著機(jī)械通氣技術(shù)的普及，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎已經(jīng)成為ICU 工作者面臨的難題之一[9-10]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生會(huì)增加患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、檢查及藥物的使用情況等，上述情況的發(fā)生必然將增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，這部分費(fèi)用又大部分可經(jīng)醫(yī)保局報(bào)銷，從而增加了國(guó)家醫(yī)保的負(fù)擔(dān)[11-12]。貴州的經(jīng)濟(jì)經(jīng)過多年的長(zhǎng)足發(fā)展，取得了較大的進(jìn)步，人均GDP 也較前得到了提高，居民人均可支配收入持續(xù)增長(zhǎng)，居民生活已得到了較大改善，但和全國(guó)其他省市相比仍然較為落后，貧困人口較多，而當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用也較高，特別是在重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)療費(fèi)用較為昂貴，很多有救治希望的病人，往往因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因選擇放棄治療。因此，通過各種有效方案預(yù)防重癥醫(yī)學(xué)科患者的并發(fā)癥，可以減少患者的痛苦，同時(shí)可能減少患者重癥醫(yī)學(xué)科的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用[13-14]。預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，可提高搶救的成功率和縮短機(jī)械通氣時(shí)間，而抬高床頭預(yù)防誤吸是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要預(yù)防措施。目前雖然有許多研究證明平臥位是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，但對(duì)于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎采取什么角度是最理想的體位，至今還沒有明確的答案，需要進(jìn)一步探討與研究[15-17]。故我科重在研究哪種床頭抬高的角度對(duì)于預(yù)防患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最為有效，探討通過有效的體位干預(yù)措施的應(yīng)用，能否減少患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者及國(guó)家的負(fù)擔(dān)。本次調(diào)查研究中160 位ICU 機(jī)械通氣患者中80 例患者的床頭抬高角度為30 度，80例患者的床頭抬高角度為45 度，研究數(shù)據(jù)結(jié)果證實(shí)45度組患者的治療質(zhì)量與預(yù)后質(zhì)量更佳，患有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能性更低，并且患者具有更高的舒適度，兩組患者的ICU 住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間等數(shù)據(jù)指標(biāo)呈現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組患者的28天病死率無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，不同床頭抬高角度對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及預(yù)后的影響具有顯著區(qū)別，當(dāng)床頭抬高角度為45 度時(shí)患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較低，并且預(yù)后質(zhì)量更為優(yōu)良，可顯著提高患者的舒適度與治療有效性，并且患者的依從性相對(duì)較高，發(fā)生反流誤吸情況的可能性較低，具有較高的臨床有效性與安全性，因此可在患者的臨床恢復(fù)中加以實(shí)踐應(yīng)用。