李艷林，周小虹

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

近年來，隨著血液透析技術(shù)的不斷提高，維持性血液透析患者的生活質(zhì)量得到了明顯改善，但其遠(yuǎn)期預(yù)后仍不理想。臨床進(jìn)行血液透析過程中患者常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至?xí)绊懫漕A(yù)后，增加其死亡率[1]。因此，進(jìn)行維持性血液透析期間強(qiáng)化患者的營(yíng)養(yǎng)管理非常重要，需要臨床醫(yī)師綜合的評(píng)估及干預(yù)。目前，現(xiàn)有的文獻(xiàn)關(guān)于不同發(fā)病原因?qū)S持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響研究較少。本研究采用傳統(tǒng)血生化指標(biāo)與人體成分分析指標(biāo)相結(jié)合的方法[2]，對(duì)糖尿病腎?。╠iabetes nephropathy，DN）患者與慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN）患者臨床維持性血液透析期間的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行分析對(duì)比，以豐富臨床理論研究，為此類患者營(yíng)養(yǎng)管理方案的制定提供針對(duì)性的參考意見，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2021 年11 月至2022 年10 月在廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院接受維持性血液透析的患者70 例作為研究對(duì)象，根據(jù)發(fā)病原因的不同將其分為DN 組和CGN 組，每組各35 例。其中DN 組男27 例、女8 例，年齡 38 ～85 歲，中位數(shù)66（54，75）歲；透析齡3 ～95 個(gè)月，中位數(shù)9（6，21）個(gè)月；CGN 組男24 例、女11 例，年齡26 ～87 歲，中位數(shù)58（48，71）歲；透析齡3 ～90 個(gè)月，中位數(shù)18（5，42）個(gè)月。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為DN、CGN；（2）年齡≥18 歲；（3）維持性血液透析時(shí)間≥3 個(gè)月，每周透析2 ～3次，每次4 h ；（4）病情平穩(wěn)，無溝通障礙，無意識(shí)及精神異常；（5）愿意配合檢查及研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）體內(nèi)有金屬異物（支架、心臟起搏器、鋼板等）植入；（3）合并結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)；（4）近 1 個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染。

1.3 方法

1.3.1 基線資料及血生化指標(biāo) 本次行人體成分分析檢測(cè)及血液透析前抽取所有患者的靜脈血，常規(guī)送實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)。采用全自動(dòng)化分析儀檢測(cè)前白蛋白（prealbumin，PALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、白蛋白（albumin，ALB）、甘 油 三 酯（triacylglycerol，TG）、血 尿 素 氮（blood urea nitrogen，BUN）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、尿酸（uric acid，UA）、血鈣、血磷、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，采用放射免疫分析法檢測(cè)血全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平。

1.3.2 人體成分分析檢測(cè) 血液透析結(jié)束后采用人體成分分析儀In Body S10 進(jìn)行人體成分分析檢測(cè)。人體成分分析評(píng)估的指標(biāo)包括：體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、身體總水分（total body water，TBW）、細(xì)胞內(nèi)水分（intracellular water，ICW）、細(xì)胞外水分（extracellular water，ECW）、體 脂 量（body fat mass，BFM）、肌肉量（soft lean mass，SLM）、上臂圍（arm circumference，AM）、腹圍、全身相位角（whole body phase angle，PA-WB）。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分量表（NRS-2002）對(duì)兩組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分，總分≥3 分表示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.4 免疫功能指標(biāo)分析 對(duì)兩組患者的免疫功能指標(biāo)進(jìn)行比較分析，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA ）和免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG），二者水平越高說明患者的免疫能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選擇 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，x±s表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以% 表示，采用χ2 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及血生化指標(biāo)的比較

兩組的HB、ALB、PALB、TG、BUN、UA、血鈣、iPTH、hs-CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中DN 組的HB、TG、hs-CRP 水平均高于CGN 組，ALB、PALB、BUN、UA、血鈣、iPTH水平均低于CGN 組。兩組的TC、Scr、血磷水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且DN 組的TC 水平高于CGN 組，Scr、血磷水平均低于CGN 組。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況及血生化指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者人體成分分析指標(biāo)的比較

兩組的ICW、ECW、BFM、SLM、AM、PA-WB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且除PA-WB外，其他指標(biāo)均為DN 組高于CGN 組。兩組的BMI、TBW、腹圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且各指標(biāo)均為DN 組高于CGN 組。詳見表2。

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分的比較

兩組的NRS-2002 評(píng)分均高于3 分，且組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者NRS-2002 評(píng)分的比較（分，± s ）

表3 兩組患者NRS-2002 評(píng)分的比較（分，± s ）

組別 NRS-2002 評(píng)分DN 組（n=35）3.52±0.78 CGN 組（n=35）3.23±0.77 t 值 1.54 P 值 0.13

2.4 兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

兩組的IgA、IgG 水平均較低，且組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（g/L，± s ）

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（g/L，± s ）

組別 IgA IgG DN 組（n=35）1.53±0.43 7.32±1.03 CGN 組（n=35）1.69±0.51 7.64±0.98 t 值 -1.45 -1.37 P 值 0.15 0.18

3 討論

長(zhǎng)時(shí)間的血液透析會(huì)對(duì)患者的機(jī)體內(nèi)循環(huán)產(chǎn)生一定的影響，部分患者表現(xiàn)為胰島素抵抗、代謝性酸中毒、飲食攝入不足、出現(xiàn)并發(fā)癥、透析營(yíng)養(yǎng)損失和代謝紊亂等，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[3-4]。章海芬等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行維持性血液透析的患者中，有36.6%的患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況。有研究指出，維持性血液透析患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全[6]。近年來，血液透析患者的透析時(shí)間不斷延長(zhǎng)，患者的營(yíng)養(yǎng)管理問題也引起了臨床醫(yī)師越來越多的關(guān)注。目前，我國(guó)維持性血液透析患者的發(fā)病原因以CGN 和DN 居多。本研究采用實(shí)驗(yàn)室血生化指標(biāo)與人體成分分析指標(biāo)相結(jié)合的方法，對(duì)行維持性血液透析的DN 和CGN 患者分別進(jìn)行評(píng)估，以為不同發(fā)病原因維持性血液透析患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理提供參考。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組維持性血液透析患者的HB 比較，DN 組的HB 水平稍高，但組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。考慮本研究中兩組患者貧血的嚴(yán)重程度無明顯差異，這與相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道的結(jié)果存在差異。究其原因可能與本研究中樣本數(shù)較少、DN 組患者體內(nèi)的小分子毒素相對(duì)較少，以及未對(duì)血糖等因素進(jìn)行深入研究有關(guān)。在血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的分析中，低蛋白血癥是重要的評(píng)估指標(biāo)之一[8]。血ALB 水平降低是導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降的主要原因，易引發(fā)感染。PALB 被證實(shí)是一種更新快、半衰期短的血清蛋白，是一種實(shí)用、敏感的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。ALB、PALB 對(duì)維持性血液透析患者的死亡具有獨(dú)立保護(hù)作用，在預(yù)測(cè)維持性血液透析患者的死亡中至關(guān)重要[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的ALB、PALB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但二者均為DN 組低于CGN 組，提示DN 維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。本研究中，兩組患者的血脂指標(biāo)TC、TG 比較，TC 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），TG 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且二者均為DN 組高于CGN 組。提示DN 患者相對(duì)CGN 患者可能更易出現(xiàn)高脂血癥，且以TC 升高為主。本研究中，兩組患者血液透析前的小分子毒素（BUN、Scr、UA）比較，Scr 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BUN、UA 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但DN組小分子毒素的水平均相對(duì)較低。分析原因可能與DN 患者本身疾病的特殊、飲食控制、進(jìn)入血液透析后殘余腎功能相對(duì)較高等因素有關(guān)。維持性血液透析患者中，礦物質(zhì)與骨異常是最常見的并發(fā)癥。鈣磷代謝異常會(huì)導(dǎo)致患者全身血管鈣化，高磷血癥是誘導(dǎo)透析患者出現(xiàn)血管鈣化的主要原因之一，增加了患者治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，DN 維持性血液透析患者的甲狀旁腺激素（PTH）水平低于CGN 維持性血液透析患者[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血鈣、iPTH 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血磷水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且DN 組患者的血鈣、血磷、iPTH 水平均低于CGN 組。研究顯示，DN 患者長(zhǎng)期受高血糖的影響，會(huì)破壞甲狀旁腺，導(dǎo)致機(jī)體PTH 的分泌功能受到影響[12]，進(jìn)而影響鈣磷代謝。hs-CRP 是反映機(jī)體微炎癥狀態(tài)的主要指標(biāo)，同時(shí)還可用于評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[13]。本研究中，兩組患者的hs-CRP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但DN 組的hs-CRP水平相對(duì)較高，因此考慮DN 患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更差。

人體成分也是臨床評(píng)估維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，并具有經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，DN 組和CGN 組比較，人體成分分析指標(biāo)中的BMI、TBW、腹圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且各指標(biāo)均為DN 組高于CGN組。其中ICW、ECW、BFM、SLM、AM 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但各指標(biāo)均為DN 組高于CGN 組?？紤]可能與DN 患者存在代謝異常、頑固性水腫等因素有關(guān)。在反映血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標(biāo)中，相位角較為常用。相位角水平越低表示細(xì)胞膜完整性越低，細(xì)胞功能越差，越可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良；相位角水平越高則表示細(xì)胞膜越完整，細(xì)胞功能越強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越好[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的PA-WB 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但DN 組的PA-WB 相對(duì)較低。提示DN 維持性血液透析患者較CGN 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，對(duì)于維持性血液透析患者特別是DN維持性血液透析患者來說，應(yīng)定期行人體成分分析檢測(cè)，以評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，從而提高患者的生活質(zhì)量，并提升臨床治療的安全性。本研究中，兩組患者的NRS-2002 評(píng)分均高于3 分，且組間相比差異不顯著（P＞0.05）；兩組患者的IgA、IgG 水平均較低，且組間相比差異不顯著（P＞0.05）?？梢姡珼N 維持性血液透析患者和CGN 維持性血液透析患者的免疫功能均有所下降，且營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較高。因此，針對(duì)此類患者，臨床上在治療及護(hù)理的過程中應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體的免疫力，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，不同發(fā)病原因（DN、CGN）的維持性血液透析患者其人體成分及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不同，故此類患者應(yīng)定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生化常規(guī)檢查及人體成分分析檢測(cè)，以準(zhǔn)確評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估時(shí)需考慮不同發(fā)病原因），給予個(gè)體化精準(zhǔn)治療，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量。本研究也存在一定的局限性，如試驗(yàn)樣本量較小、未能對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以探究遠(yuǎn)期預(yù)后等，后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，通過開展前瞻性研究來探討不同發(fā)病原因維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)差異的臨床意義。