紀(jì)坤倫，黃效廷，梁成芳

（靈山縣人民醫(yī)院，廣西 靈山 535400）

肝癌是臨床上較常見的惡性腫瘤，一般是指原發(fā)性肝癌。雖然目前臨床上治療此病的方法有很多種，但首選治療手段仍為手術(shù)[1-2]。1991 年Reich 等首次報(bào)道了腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟良性病變，開創(chuàng)了腹腔鏡肝切除的先河[3]。手術(shù)器械的改進(jìn)、腹腔鏡技術(shù)的提高以及治療理念的更新都促使腹腔鏡肝切除術(shù)開始步入成熟階段[4-5]。但是由于腹腔鏡肝切除術(shù)的操作相較于常規(guī)手術(shù)更為復(fù)雜，且要求具備較高的技術(shù)、相應(yīng)高端的器械，因此目前在國(guó)內(nèi)的基層醫(yī)院尚未得到廣泛開展。原發(fā)性肝癌的預(yù)后效果取決于患者治療時(shí)機(jī)的選擇、治療方法以及腫瘤生物學(xué)特性等因素，如果無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且沒有形成癌栓，采取手術(shù)治療的效果比較好。目前，臨床上可治療原發(fā)性肝癌的手術(shù)方案較多。在腹腔鏡下進(jìn)行肝癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷性相對(duì)較小、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，目前能夠被多數(shù)患者所接受。本文對(duì)60 例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行分組比較研究，旨在分析腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌在基層醫(yī)院中的應(yīng)用可行性及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究隨機(jī)選取2017 年11 月至2022 年5 月在我院接受治療的60 例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)將其分為腹腔鏡組和開腹組，每組30 例。開腹組：年齡32 ～78 歲，平均年齡（55.68±5.42）歲；其中有男性17 例，女性13 例；平均腫瘤直徑（6.11±2.52）cm。腹腔鏡組：年齡40 ～80 歲，平均年齡（58.34±5.18）歲；其中有男性18 例，女性12 例；平均腫瘤直徑（6.14±2.49）cm。兩組患者的一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為32 ～80 歲；（3）認(rèn)知與表達(dá)能力正常，能夠獨(dú)立填寫一些表單；（4）已簽署知情同意書；（5）有手術(shù)指征，腫瘤直徑小于8 cm, 腫瘤未侵犯下腔靜脈、門靜脈主干；（6）肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)或B 級(jí)；（7）未接受過(guò)上腹部開放性大手術(shù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；（2）存在凝血功能障礙者；（3）伴有其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；（4）無(wú)法耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法

開腹組患者進(jìn)行傳統(tǒng)開腹肝癌切除術(shù)，方法是：全麻后在右肋緣下做一切口（劍突下至腋中線），切開皮膚、皮下組織，切開肌層，提起腹膜。切開腹膜，探查腹腔，離斷肝臟周圍的韌帶，并游離肝臟。將肝門阻斷后于腫瘤邊緣1 ～2 cm 處做一預(yù)切線，并沿此線將腫瘤以及部分相關(guān)組織切除。常規(guī)沖洗肝斷面，以徹底止血。放置引流管后，行常規(guī)縫合。腹腔鏡組患者進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)，方法是：患者取仰臥位，進(jìn)行插管全麻。使患者的中心靜脈壓降至5 cmH2O 以下，采用傳統(tǒng)五孔法進(jìn)行手術(shù)。在臍環(huán)下做一弧形小切口（長(zhǎng)約1 cm），然后用帶保護(hù)裝置的穿刺器進(jìn)行直接穿刺。穿刺成功后，建立氣腹，使腹部壓力維持在14 mmHg 左右。經(jīng)上述切口置入Trocar，作為觀察孔。置入腹腔鏡，對(duì)腹腔進(jìn)行探查。建立操作孔，置入相應(yīng)的操作器械。主操作孔的直徑為12 mm，其他操作孔的直徑為5 mm。用超聲刀切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左右三角韌帶，打開小網(wǎng)膜囊孔，于第一肝門處預(yù)置阻斷帶。用剪去末端的F16 雙腔尿管作為阻斷帶（Pringle 法），用電鉤在距離腫瘤邊緣2 cm 處做標(biāo)記線。用超聲刀沿此線由淺到深，由前到后，由尾側(cè)向頭側(cè)，逐步快速地離斷肝實(shí)質(zhì)。直徑小于2 mm 的血管用超聲刀直接凝閉，2 ～5 mm 的管道（包括肝管、膽管等）用Hem-o-lock 夾夾閉后離斷，大于5 mm 的管道用直線切割縫合器切斷并縫合。完整切除標(biāo)本后，經(jīng)擴(kuò)大的主操作切口取出。徹底止血后放置引流管，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度以及住院時(shí)間。（2）比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、膽漏、肺部感染、腹腔積液。（3）比較兩組的術(shù)后半年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間比開腹組長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少于開腹組，切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均短于開腹組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm) 住院時(shí)間(d)開腹組(n=30) 221.12±31.76 409.37±85.48 23.85±3.15 12.47±2.58腹腔鏡組(n=30) 247.83±35.41 295.59±52.74 5.52±1.23 7.26±1.39 t 值 3.075 6.204 29.689 9.737 P 值 0.003 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于開腹組的30%，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后隨訪半年發(fā)現(xiàn)，開腹組中有4 例患者病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.33% ；腹腔鏡組中有5 例患者病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.67%。兩組的術(shù)后半年復(fù)發(fā)率相比，P＞0.05。見表3。

表3 兩組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率的比較[例(%)]

3 討論

原發(fā)性肝癌的發(fā)病率位居我國(guó)所有惡性腫瘤第三位，惡性程度非常高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)性肝癌的發(fā)病原因與病毒性肝炎、黃曲霉菌、酒精性肝硬化、遺傳等因素密切相關(guān)[6-7]。早期肝癌患者多無(wú)癥狀，故多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)病情時(shí)都已處于中期或是晚期。但也有部分早期肝癌患者會(huì)因進(jìn)行體檢而發(fā)現(xiàn)病情。早中期肝癌首選外科手術(shù)治療，但是由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且血流豐富，因此手術(shù)的難度較大。常規(guī)的開腹手術(shù)不僅切口大，對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷性較大，而且容易引起術(shù)中大出血。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、成熟及各種新型器械、設(shè)備在肝臟手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡肝切除術(shù)得到迅速發(fā)展，在各大醫(yī)院得到廣泛開展。1994 年上海東方肝膽醫(yī)院周偉平教授首次報(bào)道3 例肝左外葉腫瘤病例行腹腔鏡肝切除術(shù)[8]，開創(chuàng)了我國(guó)腹腔鏡肝切除的先河。學(xué)者們?cè)?008 年的首屆國(guó)際腹腔鏡肝切除大會(huì)上達(dá)成了共識(shí)，認(rèn)為位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的腫瘤是腹腔鏡肝切除的最佳適應(yīng)證，不適合進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)的肝腫瘤包括肝Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤[9]。如何控制術(shù)中出血是腹腔鏡肝切除術(shù)相關(guān)研究中的主要課題。保持清晰的手術(shù)視野有助于快速辨認(rèn)血管，盡可能地避免血管的損傷[10]，且有助于明確腫瘤邊界，提高肝組織離斷速度。我院常用體內(nèi)入肝血流阻斷法控制術(shù)中出血，方法為在體內(nèi)以F16雙腔尿管作為阻斷帶阻斷入肝血流15 min，然后放開阻斷帶5 min，如此反復(fù)，一般不超過(guò)4 次，總阻斷時(shí)間不超過(guò)60 min。這對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響較小[11]。有研究指出，術(shù)中控制性低中心靜脈壓技術(shù)聯(lián)合入肝血流阻斷術(shù)可減少術(shù)野的出血，保持術(shù)野清晰，避免重要血管的損傷?？刂菩缘椭行撵o脈壓技術(shù)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是由麻醉醫(yī)師術(shù)中采用給予擴(kuò)張血管藥物、利尿藥、限制輸液等措施將中心靜脈壓降至5 cmH2O以下。肝實(shí)質(zhì)離斷術(shù)的實(shí)施方法：用超聲刀和雙極電凝器離斷肝組織, 在離斷肝實(shí)質(zhì)的過(guò)程中, 直接用超聲刀或雙極電凝器凝閉小血管，直徑稍大一些的血管使用Hem-o-lock 夾夾閉，肝左、肝右靜脈、門靜脈主要分支使用直線切割閉合器閉合并離斷。肝癌的肝切除方法可分為解剖性與非解剖性肝切除。我國(guó)原發(fā)性肝癌患者的病情絕大多數(shù)是由肝炎后肝硬化發(fā)展而來(lái)，具體的治療術(shù)式主要是根據(jù)患者的實(shí)際病情確定，包括患者肝硬化的嚴(yán)重程度、肝功能分級(jí)、腫瘤大小、腫瘤的部位、腫瘤與大血管的關(guān)系等。若不合并肝硬化可采用解剖性肝切除，若合并肝硬化則多采用非解剖性肝切除。目前, 我院能開展開腹肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)，病情不復(fù)雜的病例以行非解剖性腹腔鏡肝切除術(shù)為主，病情復(fù)雜的病例則以行開腹肝切除術(shù)為主。以上策略與我院的設(shè)備和技術(shù)有關(guān)。有研究指出，將超聲刀和直線切割閉合器應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）直線切割閉合器可以較好地縫合住管道殘端，對(duì)管道的閉合性較好，可以有效預(yù)防出血和膽漏情況的發(fā)生，從而達(dá)到減少患者術(shù)后并發(fā)癥的目的[12]。（2）直線切割閉合器可以降低手術(shù)操作的難度，減少對(duì)肝臟內(nèi)部組織的破壞[13]。（3）超聲刀可以借助電腦反饋控制系統(tǒng)對(duì)組織進(jìn)行最佳的凝固處理；其產(chǎn)生的熱量較小，不會(huì)對(duì)其他組織造成損傷；切割組織的速度較快，不會(huì)引起碳化，也無(wú)需縫線[14]。隨著腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，其應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣，右半肝切除術(shù)、肝右三葉切除術(shù)的開展標(biāo)志著我國(guó)腹腔鏡肝癌切除手術(shù)邁上了新臺(tái)階。另外，近年來(lái)也出現(xiàn)了不少應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)中的新技術(shù)，如腹腔鏡吲哚菁綠肝段染色、腹腔鏡超聲、虛擬現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航等，可更好地定位腫瘤、了解腫瘤周邊血管，使腹腔鏡肝切除更精準(zhǔn)、安全。但上述技術(shù)并不適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，主要原因是基層醫(yī)院通常無(wú)法配備相應(yīng)的器械、設(shè)備?；鶎俞t(yī)院應(yīng)從自身具備的條件出發(fā)，積極采用腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段腫瘤患者進(jìn)行治療?；鶎俞t(yī)院大多配備有超聲刀、雙極電凝器、直線切割閉合器、血管夾，這為基層醫(yī)院開展腹腔鏡肝切除術(shù)創(chuàng)造了物質(zhì)條件，如術(shù)者具備扎實(shí)的腹腔鏡操作技術(shù)，術(shù)中淡定從容，采用“穩(wěn)扎穩(wěn)打”的策略，注意保持術(shù)野清晰，大多能成功完成腹腔鏡肝切除。

綜上所述，基層醫(yī)院大多配備有超聲刀、雙極電凝器、直線切割閉合器、血管夾，具備扎實(shí)的腹腔鏡操作技術(shù)的術(shù)者采用腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段腫瘤患者進(jìn)行治療可取得較好的效果，雖然手術(shù)用時(shí)稍長(zhǎng)一些，但具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)。