劉 堯，余俊杰

（眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620000）

腎上腺腫瘤（AT）是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的一種腫瘤病變。目前臨床上以手術(shù)作為AT 的首選治療手段。近年來(lái)，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)（LA）逐漸成為治療AT 的主要方式，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。有研究指出，LA 分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路兩種方式，其中傳統(tǒng)三層面后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（RLA）是較為常用的一種術(shù)式。將傳統(tǒng)的三層面分離法應(yīng)用于RLA 中對(duì)降低術(shù)中出血量具有積極意義，但該術(shù)式仍存在一些不足之處[1-2]。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)三層面分離RLA 進(jìn)行改良，提出了后腹腔鏡單層面分離技術(shù)[3]。為了進(jìn)一步探討單層面分離法在AT患者RLA 中的應(yīng)用價(jià)值，本次研究將選取2019 年12月至2021 年12 月我院收治的84 例AT 患者開(kāi)展研究，現(xiàn)作如下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽簽法將2019 年12 月至2021 年12 月我院收治的84 例AT 患者分為對(duì)照組（n=42）和觀察組（n=42）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查，符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中AT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）行RLA ；（3）本次研究倫理審批材料齊全，且研究對(duì)象自愿簽署相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AT 為惡性腫瘤，存在周圍組織浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）精神異常者；（3）有腹腔鏡手術(shù)史。兩組一般資料的差異不顯著（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)三層面RLA，方法是：患者取健側(cè)臥位，將腰部墊高，常規(guī)消毒行全身麻醉后，在肋緣和腋后下交點(diǎn)位置做2 cm 切口，采用血管鉗進(jìn)行逐層鈍性分離至腹膜后間隙，將自制的球囊置入，并注入氣體，以擴(kuò)張腹膜后間隙。然后依次建立三條操作通道，包括肋緣下方與腋后、腋前線交點(diǎn)、髂前上棘上方2 橫指，放置10 mm Trocra，并將腹壓維持在14 mmHg 左右。經(jīng)腹膜外間隙置入腹腔鏡，利用超聲刀分離腹膜外脂肪，明確后腹腔解剖結(jié)構(gòu)后，再次采用超聲刀將腎周筋膜切開(kāi)，并依次經(jīng)腎上腺腹側(cè)面、背層面、腎面存在的三個(gè)相對(duì)無(wú)血管區(qū)將腫瘤分離。對(duì)腎上腺下方動(dòng)脈和中央靜脈予以分離，應(yīng)用Hemo-lock 夾閉后切斷，切除腫瘤和腎上腺。確認(rèn)術(shù)區(qū)無(wú)明顯出血現(xiàn)象后將腫瘤送至病理科檢驗(yàn)。在腎上腺處留置引流管，縫合切口。觀察組行單層面分離RLA，方法是：患者取健側(cè)臥位，將腰部墊高，常規(guī)消毒行全身麻醉后，在肋緣和腋后下交點(diǎn)位置做2 cm 切口，采用血管鉗進(jìn)行逐層鈍性分離至腹膜后間隙，將自制的球囊置入，并注入氣體，以擴(kuò)張腹膜后間隙。然后依次建立三條操作通道，包括肋緣下方與腋后、腋前線交點(diǎn)、髂前上棘上方2 橫指，放置10 mm Trocra，并將腹壓維持在14 mmHg 左右。經(jīng)腹膜外間隙置入腹腔鏡，利用超聲刀分離腹膜外脂肪并切開(kāi)腎周筋膜，選擇腎上方的腎周脂肪囊和腎周筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管平面進(jìn)行分離，使腫瘤充分暴露。提起腎上腺邊緣的脂肪組織，利用超聲刀將腎上腺進(jìn)行游離，分離出腎上腺中央靜脈后，應(yīng)用Hem-o-lock 夾閉并切斷，同時(shí)將腎上腺動(dòng)脈區(qū)進(jìn)行游離并利用超聲刀進(jìn)行離斷，然后將腫瘤切除。確認(rèn)術(shù)區(qū)無(wú)明顯出血現(xiàn)象后將腫瘤送至病理科檢驗(yàn)。在腎上腺處留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量）。（2）分別于手術(shù)前后抽取兩組的空腹靜脈血，離心取上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)其內(nèi)分泌激素〔腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）〕水平予以檢測(cè)。（3）觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，以“%”表示計(jì)數(shù)資料，行χ2 檢驗(yàn)，以“±s”表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況的比較

與對(duì)照組相比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況的比較（± s ）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況的比較（± s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流管留置時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 42 48.87±7.33 31.93±4.78 2.17±0.32 5.58±0.83對(duì)照組 42 61.46±9.66 42.20±6.33 3.05±0.45 6.77±1.01 t 值 6.728 8.390 10.328 2.899 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后內(nèi)分泌激素水平的比較

術(shù)前兩組的E、NE、Cor 水平相比差異不明顯（P＞0.05），術(shù)后兩組的E、NE、Cor 水平均有所下降，但與對(duì)照組相比較，觀察組E、NE、Cor 水平下降的幅度較小，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后內(nèi)分泌激素水平的比較（μg/L，± s）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后內(nèi)分泌激素水平的比較（μg/L，± s）

注：a 與術(shù)前相比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) E NE Cor術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 42 36.88±5.53 28.44±4.26a 219.45±32.91 201.68±30.25a 231.18±34.67 226.36±33.95a對(duì)照組 42 36.94±5.54 23.75±3.56a 219.66±32.94 167.37±25.10a 231.22±34.68 211.25±31.68a t 值 0.049 5.474 0.029 5.656 0.005 2.108 P 值 0.960 0.000 0.976 0.000 0.995 0.038

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%、14.28%，兩組相比差異不顯著（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)（LA）是目前臨床上治療AT 的主要手段。LA 分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路兩種方式，其中經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（TLA）可為醫(yī)師提供較大的手術(shù)視野，有利于明確腫瘤位置并切除腫瘤。而RLA 則可減少對(duì)腹腔臟器的損傷及術(shù)中出血量，更加有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[5]。目前臨床上多采用傳統(tǒng)的三層面分離法進(jìn)行RLA，即依據(jù)腎上腺周圍存在的三個(gè)相對(duì)無(wú)血管區(qū)域的解剖學(xué)特征，在腎上腺周圍建立三個(gè)無(wú)血管層面，能在避免對(duì)腎上腺血管造成損傷的同時(shí)將腫瘤切除。而單層面分離法則是僅建立三層面分離法中的第一層面，然后切除腫瘤[6-7]。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，差異顯著（P＜0.05）。分析原因可能是因?yàn)閱螌用娣蛛x法是在三層面分離法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種方法，僅建立第一層面，減少了第二和第三層面的建立，從而促使手術(shù)時(shí)間縮短[8-9]。同時(shí)減少了相對(duì)無(wú)血管平面的分離，能有效減少對(duì)腎上腺周圍組織的損傷，減少術(shù)中創(chuàng)面，有利于減少患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流液體量，進(jìn)而可使術(shù)后引流管留置時(shí)間得到有效縮短，能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。本次試驗(yàn)結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組E、NE、Cor 水平均有所下降，但與對(duì)照組相比較，觀察組E、NE、Cor 水平下降的幅度較小，提示給予AT患者單層面分離RLA 治療對(duì)患者機(jī)體內(nèi)分泌激素的影響較小。究其原因可能是因?yàn)閱螌用娣蛛x法選擇腎上方的腎周脂肪囊和腎周筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管平面分離，更加容易將腎上腺暴露在視線范圍內(nèi)。將腎上腺和腎上極進(jìn)行游離，有利于快速將腎上腺和腫瘤切除，并減少對(duì)機(jī)體組織的損傷，減輕機(jī)體的急性應(yīng)激反應(yīng)[12-13]，這與蘭海河等[14]的研究結(jié)果基本相符。皮下氣腫、切口感染、腹膜損傷是RLA 的常見(jiàn)并發(fā)癥。其中皮下氣腫主要是由于患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或氣腹壓較高造成二氧化碳進(jìn)入皮下組織并聚集所致；切口感染多與術(shù)中穿刺、縫合過(guò)程中操作不當(dāng)有關(guān)；而腹膜損傷則常見(jiàn)于對(duì)腎上腺腫瘤腹側(cè)面的相對(duì)無(wú)血管平面進(jìn)行分離的過(guò)程中，主要是因操作不當(dāng)而對(duì)腹膜造成損傷[15-16]。本次試驗(yàn)中，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比差異不顯著，提示采用單層面分離RLA 對(duì)AT 患者進(jìn)行治療，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。

綜上所述，將單層面分離RLA 應(yīng)用于AT 患者的治療當(dāng)中，能有效將腫瘤切除，且與傳統(tǒng)三層面RLA相比較，單層面分離RLA 在縮短手術(shù)時(shí)間、減少患者術(shù)中出血量、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)單層面分離RLA 不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。