劉 堯，余俊杰

（眉山市人民醫(yī)院，四川 眉山 620000）

腎上腺腫瘤（AT）是泌尿系統(tǒng)常見的一種腫瘤病變。目前臨床上以手術(shù)作為AT 的首選治療手段。近年來，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)（LA）逐漸成為治療AT 的主要方式，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。有研究指出，LA 分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路兩種方式，其中傳統(tǒng)三層面后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（RLA）是較為常用的一種術(shù)式。將傳統(tǒng)的三層面分離法應(yīng)用于RLA 中對降低術(shù)中出血量具有積極意義，但該術(shù)式仍存在一些不足之處[1-2]。近年來，有學(xué)者對三層面分離RLA 進(jìn)行改良，提出了后腹腔鏡單層面分離技術(shù)[3]。為了進(jìn)一步探討單層面分離法在AT患者RLA 中的應(yīng)用價值，本次研究將選取2019 年12月至2021 年12 月我院收治的84 例AT 患者開展研究，現(xiàn)作如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽簽法將2019 年12 月至2021 年12 月我院收治的84 例AT 患者分為對照組（n=42）和觀察組（n=42）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中AT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）行RLA ；（3）本次研究倫理審批材料齊全，且研究對象自愿簽署相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）AT 為惡性腫瘤，存在周圍組織浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）精神異常者；（3）有腹腔鏡手術(shù)史。兩組一般資料的差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)三層面RLA，方法是：患者取健側(cè)臥位，將腰部墊高，常規(guī)消毒行全身麻醉后，在肋緣和腋后下交點位置做2 cm 切口，采用血管鉗進(jìn)行逐層鈍性分離至腹膜后間隙，將自制的球囊置入，并注入氣體，以擴(kuò)張腹膜后間隙。然后依次建立三條操作通道，包括肋緣下方與腋后、腋前線交點、髂前上棘上方2 橫指，放置10 mm Trocra，并將腹壓維持在14 mmHg 左右。經(jīng)腹膜外間隙置入腹腔鏡，利用超聲刀分離腹膜外脂肪，明確后腹腔解剖結(jié)構(gòu)后，再次采用超聲刀將腎周筋膜切開，并依次經(jīng)腎上腺腹側(cè)面、背層面、腎面存在的三個相對無血管區(qū)將腫瘤分離。對腎上腺下方動脈和中央靜脈予以分離，應(yīng)用Hemo-lock 夾閉后切斷，切除腫瘤和腎上腺。確認(rèn)術(shù)區(qū)無明顯出血現(xiàn)象后將腫瘤送至病理科檢驗。在腎上腺處留置引流管，縫合切口。觀察組行單層面分離RLA，方法是：患者取健側(cè)臥位，將腰部墊高，常規(guī)消毒行全身麻醉后，在肋緣和腋后下交點位置做2 cm 切口，采用血管鉗進(jìn)行逐層鈍性分離至腹膜后間隙，將自制的球囊置入，并注入氣體，以擴(kuò)張腹膜后間隙。然后依次建立三條操作通道，包括肋緣下方與腋后、腋前線交點、髂前上棘上方2 橫指，放置10 mm Trocra，并將腹壓維持在14 mmHg 左右。經(jīng)腹膜外間隙置入腹腔鏡，利用超聲刀分離腹膜外脂肪并切開腎周筋膜，選擇腎上方的腎周脂肪囊和腎周筋膜之間的相對無血管平面進(jìn)行分離，使腫瘤充分暴露。提起腎上腺邊緣的脂肪組織，利用超聲刀將腎上腺進(jìn)行游離，分離出腎上腺中央靜脈后，應(yīng)用Hem-o-lock 夾閉并切斷，同時將腎上腺動脈區(qū)進(jìn)行游離并利用超聲刀進(jìn)行離斷，然后將腫瘤切除。確認(rèn)術(shù)區(qū)無明顯出血現(xiàn)象后將腫瘤送至病理科檢驗。在腎上腺處留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量）。（2）分別于手術(shù)前后抽取兩組的空腹靜脈血，離心取上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗對其內(nèi)分泌激素〔腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）〕水平予以檢測。（3）觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，以“%”表示計數(shù)資料，行χ2 檢驗，以“±s”表示符合正態(tài)分布的計量資料，行t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況的比較

與對照組相比較，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間均較短，術(shù)中出血量較少，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況的比較（± s ）

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況的比較（± s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流管留置時間（d）術(shù)后住院時間（d）觀察組 42 48.87±7.33 31.93±4.78 2.17±0.32 5.58±0.83對照組 42 61.46±9.66 42.20±6.33 3.05±0.45 6.77±1.01 t 值 6.728 8.390 10.328 2.899 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后內(nèi)分泌激素水平的比較

術(shù)前兩組的E、NE、Cor 水平相比差異不明顯（P＞0.05），術(shù)后兩組的E、NE、Cor 水平均有所下降，但與對照組相比較，觀察組E、NE、Cor 水平下降的幅度較小，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后內(nèi)分泌激素水平的比較（μg/L，± s）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后內(nèi)分泌激素水平的比較（μg/L，± s）

注：a 與術(shù)前相比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) E NE Cor術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 42 36.88±5.53 28.44±4.26a 219.45±32.91 201.68±30.25a 231.18±34.67 226.36±33.95a對照組 42 36.94±5.54 23.75±3.56a 219.66±32.94 167.37±25.10a 231.22±34.68 211.25±31.68a t 值 0.049 5.474 0.029 5.656 0.005 2.108 P 值 0.960 0.000 0.976 0.000 0.995 0.038

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組和對照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%、14.28%，兩組相比差異不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)（LA）是目前臨床上治療AT 的主要手段。LA 分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路兩種方式，其中經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（TLA）可為醫(yī)師提供較大的手術(shù)視野，有利于明確腫瘤位置并切除腫瘤。而RLA 則可減少對腹腔臟器的損傷及術(shù)中出血量，更加有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[5]。目前臨床上多采用傳統(tǒng)的三層面分離法進(jìn)行RLA，即依據(jù)腎上腺周圍存在的三個相對無血管區(qū)域的解剖學(xué)特征，在腎上腺周圍建立三個無血管層面，能在避免對腎上腺血管造成損傷的同時將腫瘤切除。而單層面分離法則是僅建立三層面分離法中的第一層面，然后切除腫瘤[6-7]。本研究的結(jié)果顯示，與對照組相比較，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間均較短，術(shù)中出血量較少，差異顯著（P＜0.05）。分析原因可能是因為單層面分離法是在三層面分離法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種方法，僅建立第一層面，減少了第二和第三層面的建立，從而促使手術(shù)時間縮短[8-9]。同時減少了相對無血管平面的分離，能有效減少對腎上腺周圍組織的損傷，減少術(shù)中創(chuàng)面，有利于減少患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流液體量，進(jìn)而可使術(shù)后引流管留置時間得到有效縮短，能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。本次試驗結(jié)果還顯示，術(shù)后兩組E、NE、Cor 水平均有所下降，但與對照組相比較，觀察組E、NE、Cor 水平下降的幅度較小，提示給予AT患者單層面分離RLA 治療對患者機(jī)體內(nèi)分泌激素的影響較小。究其原因可能是因為單層面分離法選擇腎上方的腎周脂肪囊和腎周筋膜之間的相對無血管平面分離，更加容易將腎上腺暴露在視線范圍內(nèi)。將腎上腺和腎上極進(jìn)行游離，有利于快速將腎上腺和腫瘤切除，并減少對機(jī)體組織的損傷，減輕機(jī)體的急性應(yīng)激反應(yīng)[12-13]，這與蘭海河等[14]的研究結(jié)果基本相符。皮下氣腫、切口感染、腹膜損傷是RLA 的常見并發(fā)癥。其中皮下氣腫主要是由于患者手術(shù)時間較長或氣腹壓較高造成二氧化碳進(jìn)入皮下組織并聚集所致；切口感染多與術(shù)中穿刺、縫合過程中操作不當(dāng)有關(guān)；而腹膜損傷則常見于對腎上腺腫瘤腹側(cè)面的相對無血管平面進(jìn)行分離的過程中，主要是因操作不當(dāng)而對腹膜造成損傷[15-16]。本次試驗中，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比差異不顯著，提示采用單層面分離RLA 對AT 患者進(jìn)行治療，不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，具有較高的安全性。

綜上所述，將單層面分離RLA 應(yīng)用于AT 患者的治療當(dāng)中，能有效將腫瘤切除，且與傳統(tǒng)三層面RLA相比較，單層面分離RLA 在縮短手術(shù)時間、減少患者術(shù)中出血量、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢，同時單層面分離RLA 不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，具有較高的安全性。