董麒鋒 盧軍 楊振杰 張國飛

隨著CT 檢查在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，多原發(fā)性肺癌（multiple primary lung cancer，MPLC）的檢出率逐漸增加[1-2]。當主要病變被手術(shù)切除時，在不損失過多肺功能的前提下，剩余的小病灶應(yīng)盡可能地切除。電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）下的亞肺葉切除包括楔形切除和肺段切除，已廣泛應(yīng)用于單純性或混合性磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）的手術(shù)切除[3]。然而，這些非實性肺結(jié)節(jié)因直徑較小或位于胸膜表面以下較深位置而無法在胸腔鏡手術(shù)中看到或觸到，必須在術(shù)前進行定位。目前臨床應(yīng)用較多的術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位技術(shù)是CT 引導(dǎo)下放置彈簧圈或Hook-wire，但是這些方法存在一定的局限性與安全問題，增加了手術(shù)的復(fù)雜性，并使患者接受更多的輻射，醫(yī)療費用也會增加[4-5]。此外，CT 引導(dǎo)的經(jīng)皮定位方法存在“盲區(qū)”，包括縱隔附近的區(qū)域、葉間裂附近的區(qū)域和肩胛骨陰影區(qū)[6]。肺葉三維重建（three- dimensional computed tomography lung reconstruction，3D-CTLR）可以準確地判斷結(jié)節(jié)在肺葉中的相對位置，在肺段或楔形切除術(shù)中，可實現(xiàn)對結(jié)節(jié)無創(chuàng)可視化定位。筆者總結(jié)了35 例MPLC 患者采用基于3D-CTLR 的肺結(jié)節(jié)術(shù)前無創(chuàng)可視化定位的應(yīng)用經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2022年7月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治因懷疑MPLC 并接受胸腔鏡下手術(shù)切除治療的35 例患者，其中男20 例，女15 例。納入標準：（1）高分辨率胸部CT 檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)≥2 個；（2）3～6 個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)直徑增大或者密度增加，且結(jié)節(jié)最大徑≤20 mm；（3）均行胸腔鏡下手術(shù)切除。排除標準：（1）CT 結(jié)節(jié)最大徑＞20 mm，單個結(jié)節(jié)；（2）術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；（3）病理檢查結(jié)果為轉(zhuǎn)移性肺癌、鱗狀細胞癌或大、小細胞肺癌者；（4）病理檢查結(jié)果為腺癌，但分期超過T1bN0M0者（第8 版肺癌TNM 分期）；（5）病例資料不完整者。本研究經(jīng)杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（2022025），所有患者均知情同意。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)進行1.5 mm 層厚的高分辨率胸部CT 掃描。使用三維重建軟件（如3Dslicer，Mimics）處理CT 數(shù)據(jù)，將DICOM 原圖導(dǎo)入3Dslicer 或者Mimics軟件，使用圖像插件進行重建，運用裁剪、旋轉(zhuǎn)等工具患者創(chuàng)建準確的肺葉三維重建模型，同時標識肺結(jié)節(jié)，導(dǎo)出三維動畫視頻，從而顯示重建的肺葉和結(jié)節(jié)的相對位置，進行準確的結(jié)節(jié)定位，包括淺表結(jié)節(jié)、固定解剖標志、在肺葉間隔附近的結(jié)節(jié)、位于肺平面邊界或印跡附近的結(jié)節(jié)以及深部結(jié)節(jié)。三維重建模型在術(shù)前1 天完成。所有患者均在全麻下接受胸腔鏡下手術(shù)，切除方式包括楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)，根據(jù)病灶的大小和位置決定。同時對切除的結(jié)節(jié)進行術(shù)中病理檢查，若檢查結(jié)果提示侵襲性腺癌，則根據(jù)術(shù)前肺功能結(jié)果決定是否行肺葉切除術(shù)。對于位于較深位置且不能通過楔形切除的結(jié)節(jié)行肺段切除。

1.3 觀察指標 收集患者臨床數(shù)據(jù)，記錄本組患者肺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、特征和部位、手術(shù)方式（楔形切除、節(jié)段切除或肺葉切除）、結(jié)節(jié)切除數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥和病死率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，計數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

35 例患者CT 檢查共發(fā)現(xiàn)96 個結(jié)節(jié)，其中單純性磨玻璃結(jié)節(jié)39 個，混合性GGN[磨玻璃樣密度灶（ground-glass opacity，GGO）≥50%]43 個，混合性GGN（GGO＜50%）6個，實性結(jié)節(jié)8個。1個結(jié)節(jié)因最大徑＞15 mm 術(shù)前未定位，其他結(jié)節(jié)均在術(shù)前行3D-CTLR 無創(chuàng)定位。96 個結(jié)節(jié)中位于“盲區(qū)”21 個，位于縱隔區(qū)附近7 個，靠近葉間裂10 個，被肩胛骨遮擋4 個，均行手術(shù)切除，每例患者平均切除（2.7±1.3）個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)平均最大徑為（8.7±3.7）mm。所有結(jié)節(jié)均采用胸腔鏡下切除，無需轉(zhuǎn)為小切口或者開胸手術(shù)，其中楔形切除術(shù)22 例，肺段切除術(shù)22 例，肺葉切除術(shù)18 例，同時接受2 種或者2 種以上切除方式22 例。術(shù)中病理檢查提示有1 個或多個浸潤性病灶，需進一步行縱隔淋巴結(jié)清掃。病理檢查結(jié)果提示良性結(jié)節(jié)4 個，不典型腺瘤樣增生11 個，原位腺癌14 個，微浸潤腺癌21 個和浸潤性腺癌46 個。本組患者平均手術(shù)時間為（148.5±28.3）min，平均術(shù)中出血量為（40.9±22.6）ml，平均住院時間為（3.3±0.6）d。術(shù)中或術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，未發(fā)生術(shù)后30 d或住院死亡病例。典型病例見圖1。

圖1 51 歲男性多原發(fā)性肺癌患者影像圖及標本[A、B：右上肺2 個磨玻璃結(jié)節(jié)（原位腺癌，箭頭所示；C、D、E：右下肺3 個磨玻璃結(jié)節(jié)（C 為微浸潤腺癌，D、E 為原位腺癌，箭頭所示）；F：切除的手術(shù)標本；G：右肺三維重建顯示5 個磨玻璃結(jié)節(jié)的位置，白點所示]

3 討論

隨著低劑量螺旋CT 在肺癌篩查中的應(yīng)用，MPLC檢出率越來越高。目前胸腔鏡下手術(shù)切除仍然是治療的主要手段。然而，這些結(jié)節(jié)的術(shù)前定位仍然是一個主要挑戰(zhàn)。本研究中，筆者評估了術(shù)前3D-CTLR 作為一種非侵入性可視化定位方法，發(fā)現(xiàn)這種定位方法對于MPLC 患者在亞肺葉切除術(shù)術(shù)前進行無創(chuàng)定位是安全可行的，而且對小病灶和周圍病變效果較好，是一種安全、簡便的定位方法。

對于MPLC 患者，當主要病變被切除時，常采用楔形切除術(shù)切除剩余的小病變。術(shù)中肉眼觀察和手指觸診是肺結(jié)節(jié)術(shù)中最直接、最簡單、最安全的定位方法。然而，＜1 cm 的結(jié)節(jié)、非實性或部分實性結(jié)節(jié)以及距離胸膜表面較遠的結(jié)節(jié)在胸腔鏡手術(shù)中很難或不可能通過觸診定位，通常需要擴大切除，甚至肺段切除或肺葉切除。目前報道臨床上常規(guī)應(yīng)用的術(shù)前定位方法的成功率為68%～100%，最常用的定位技術(shù)即CT 引導(dǎo)下用Hook-wire 或彈簧圈進行經(jīng)皮有創(chuàng)定位[7-8]。但是臨床報道相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率并不低，包括輻射暴露、脫位、氣胸和出血[9-10]。另外，經(jīng)皮定位過程中遇到“盲區(qū)”，包括縱隔附近的區(qū)域、葉間裂附近的區(qū)域和肩胛骨陰影區(qū)，是這種有創(chuàng)定位技術(shù)的主要局限[11]。理想的術(shù)前定位方法應(yīng)該是避免侵入性，但是目前關(guān)于無創(chuàng)術(shù)前定位方法的報道較少。

基于CT 的支氣管和血管三維重建已廣泛應(yīng)用于肺段切除術(shù)的手術(shù)導(dǎo)航，這種術(shù)前模擬有助于手術(shù)規(guī)劃，包括識別目標血管、支氣管和手術(shù)邊緣，任何解剖變異[12-14]，但是上述方法不能完全解決結(jié)節(jié)的術(shù)前定位問題。在沒有準確定位淺表肺結(jié)節(jié)的情況下，楔形切除可能不準確。本研究使用3D-CTLR 可以直觀、準確地識別多個結(jié)節(jié)的位置。具體來講，位于肺葉特定部位的結(jié)節(jié)，例如上葉尖部、下葉背段的上部以及每個葉的多個平面交匯處的連接區(qū)域，可以通過楔形切除直接切除結(jié)節(jié)。手術(shù)可以運用一些固定的解剖標志物，比如在Y 點（斜裂和水平裂的交叉點）附件的結(jié)節(jié)，在肺塌陷之前，用電刀在Y 點的內(nèi)臟胸膜上做一個灼燒印記，然后用無菌尺子測量結(jié)節(jié)相對于Y 點的距離，就可以定位行楔形切除。對于靠近葉間裂的結(jié)節(jié)，尤其是深部結(jié)節(jié)，使用CT 引導(dǎo)下的穿刺定位存在困難和風(fēng)險，但是這些結(jié)節(jié)可以在三維重建模型中進行可視化定位。另外，對于靠近一些特殊印跡的結(jié)節(jié)，如第一肋骨、上腔靜脈、心臟、奇靜脈和食管，也可以在三維重建模型上容易識別和切除。此外，通過肺葉三維重建對MPLC可以進行精準的定位，避免了侵入性定位方法相關(guān)的不適和并發(fā)癥，適用于整個肺野的結(jié)節(jié)定位以及患者或醫(yī)療人員無需額外的輻射暴露。

綜上所述，對于MPLC 患者，術(shù)前行3D-CTLR 進行肺結(jié)節(jié)無創(chuàng)定位是一種安全可行的定位方法，值得臨床推廣應(yīng)用。