李志昂 席勇 李翠 張雪薇 胡禮宏 鞠淞旭

目前，微創(chuàng)胸科手術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用。單孔胸腔鏡手術(shù)為單個(gè)切口，在出血量、術(shù)后疼痛程度和引流、住院時(shí)長等方面較傳統(tǒng)多個(gè)小切口的胸腔鏡手術(shù)有一定的潛在優(yōu)勢[1-2]，尤其對術(shù)前已被證明肺功能及基礎(chǔ)狀態(tài)良好的患者而言，結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛，可取得“快通道”手術(shù)的效果[3]。肋間神經(jīng)阻滯（intercostal nerve block，ICB）與胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）已被用于胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]，但超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯各有優(yōu)缺點(diǎn)，如超聲引導(dǎo)下的TPVB，椎旁結(jié)構(gòu)常顯影不佳，對阻滯者要求高，而ICB又有誤入血管的風(fēng)險(xiǎn)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸腔內(nèi)入路阻滯較超聲引導(dǎo)下阻滯具有一定優(yōu)勢[6-7]。本研究對擇期行單孔胸腔鏡手術(shù)患者分別采用胸腔鏡直視下ICB 與TPVB，比較兩種阻滯方法在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2022年3 至6月寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院擇期行單孔胸腔鏡手術(shù)90 例患者，男40 例，女50 例，年齡20～70（55.8±11.8）歲；其中肺楔形切除43 例，肺癌根治術(shù)27 例，縱隔腫物切除12 例，肺大泡切除8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（2）年齡20～70 歲；（3）術(shù)式為單孔胸腔鏡手術(shù)；（4）無嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等臟器疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）局麻藥過敏；（2）嚴(yán)重凝血障礙；（3）明顯脊柱畸形；（4）過度肥胖；（5）慢性疼痛史；（6）酗酒濫用藥物和精神病史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）右上支氣管開口變異者；（2）術(shù)中出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開胸和術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 者；（3）圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）不能配合數(shù)字疼痛評分（numerical rating scale，NRS）的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（C 組）、ICB 組（I 組）、TPVB 組（P 組），每組各30例，其中I、P 組患者均于術(shù)畢前阻滯成功。3 組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級和手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY2022PJ040），所有患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者基礎(chǔ)情況指標(biāo)和手術(shù)時(shí)間比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），同時(shí)開放外周靜脈和頸外靜脈，行橈動(dòng)脈穿刺以監(jiān)測動(dòng)脈血壓。施行支氣管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg（浙江恩華集團(tuán)有限公司，規(guī)格：10 mg/2 ml，批號(hào)：MZ221105）、舒芬太尼0.5 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 μg/1 ml，批號(hào)：21A06071）、丙泊酚2 mg/kg（廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：500 mg/50 ml，批號(hào)：2A220912）、羅庫溴銨0.6 mg/kg（峨眉山通惠制藥有限公司，規(guī)格：50 mg/5 ml，批號(hào)：22102903），面罩控制呼吸2 min后，視頻喉鏡充分暴露聲門，噴灑2%利多卡因3 ml（湖南科倫制藥有限公司，規(guī)格：100 mg/5 ml，批號(hào)：F220920B）進(jìn)行表面麻醉，再行氣管插管，按需使用雙腔支氣管導(dǎo)管或普通氣管導(dǎo)管+封堵支氣管導(dǎo)管。術(shù)前再次定位手術(shù)部位（單孔胸腔鏡手術(shù)切口多為位于腋中線第4 或5 肋間隙）。采用壓力控制容量保證通氣模式，進(jìn)行健側(cè)單肺通氣，吸入氧濃度100%、壓力限制在23 cmH2O，調(diào)整呼吸頻率和分鐘通氣量以維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mg/1 ml，批號(hào)：20A06121）維持術(shù)中BIS 值在40～60，間隔30 min 靜脈注射羅庫溴銨15 mg 維持肌肉松弛。當(dāng)平均動(dòng)脈壓波動(dòng)超過基礎(chǔ)值20%時(shí)，酌情給予靜脈注射麻黃素6 mg或?yàn)趵貭?5 mg。

關(guān)胸腔前膨肺檢查漏氣及出血情況，肺萎陷后，I組在胸腔鏡直視下，由外科醫(yī)師持腔鏡卵圓鉗夾頭皮針，尾端連接20 ml 注射器，定位手術(shù)切口上下各1 個(gè)肋間，共3 個(gè)肋間，避開肋間血管，在每個(gè)肋角處垂直胸膜進(jìn)針約0.3 cm，各注射0.375%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：75 mg/10 ml，批號(hào)：1GO111C70）7 ml；P組選擇手術(shù)切口所在肋間隙，在脊柱旁胸部交感干外側(cè)約1 cm 處，進(jìn)針深度為0.5 cm，一次性緩慢注射等濃度及容量的羅哌卡因；C組不做任何區(qū)域阻滯。最后在放置胸腔引流管時(shí)，靜脈給予托烷司瓊2 mg（浙江震元制藥有限公司，規(guī)格：5 mg/5 ml，批號(hào)：221002），術(shù)畢即刻，連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesic，PCIA），配方為舒芬太尼100 μg+托烷司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，設(shè)置背景劑量2 ml/h，單次追加量0.5 ml，鎖定時(shí)間30 min。入麻醉后恢復(fù)室（postanesthesia unit care，PACU）后常規(guī)拮抗，待患者完全清醒達(dá)到拔管指征時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管。轉(zhuǎn)出PACU 前，使用碘伏棉簽測試患者溫覺消失的范圍（記錄阻滯平面的個(gè)數(shù)）。安全返回病房后，若安靜時(shí)NRS＞3 分或咳嗽時(shí)NRS＞4 分囑其按壓PCIA 自控鍵，如5 min 后仍感疼痛，則使用地佐辛5 mg 肌肉注射進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 由麻醉醫(yī)師記錄，外科醫(yī)師評估，I 組與P 組神經(jīng)阻滯時(shí)所需要的肺萎陷評分，并比較其評分為1 分的例數(shù)，參考Campos 肺萎陷評分方法[8]：1 分，術(shù)側(cè)肺基本萎陷，不經(jīng)過干預(yù)后阻滯區(qū)域暴露滿意，不影響操作；2 分，術(shù)側(cè)肺部分萎陷，經(jīng)過干預(yù)后阻滯區(qū)域暴露可，但仍不影響操作；3 分，術(shù)側(cè)肺萎陷差，經(jīng)過干預(yù)后仍嚴(yán)重影響阻滯區(qū)域暴露及操作。觀察并記錄I 組與P 組的滲血情況和阻滯平面，比較3 組患者術(shù)后6、8、12、24 h 靜息與咳嗽狀態(tài)下的NRS 評分、PCIA 首次按壓時(shí)間、舒芬太尼消耗量、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的例數(shù)、術(shù)后惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯過程中的情況和阻滯平面的比較 P 組和I 組肺萎陷評分為1 分例數(shù)分別為22 例（73.3%）、29 例（96.7%）；與I 組比較，P 組阻滯時(shí)所需肺萎縮評分高（難度大），滲血發(fā)生率高，阻滯范圍廣（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者阻滯過程中的情況和阻滯平面的比較

2.2 3 組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)安靜和咳嗽時(shí)NRS 評分的比較 與C 組比較，I 組和P 組術(shù)后6、8、12 h 安靜和咳嗽時(shí)NRS 評分均降低（均P＜0.05）；與I 組比較，P 組術(shù)后6、8 h 咳嗽時(shí)NRS 評分均降低（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)安靜和咳嗽時(shí)NRS評分的比較（分）

2.3 3 組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)的比較 與C 組比較，I 組和P 組PCIA 首次按壓時(shí)間長，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低（均P＜0.05），P 組舒芬太尼消耗量降低（P＜0.05）；與I 組比較，P 組PCIA 首次按壓時(shí)間長，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低（均P＜0.05），舒芬太尼消耗量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)的比較

2.4 3 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 C 組發(fā)生惡心5 例（16.7%），嗜睡1 例（3.3%）；I 組發(fā)生惡心4 例（13.3%）；P 組發(fā)生低血壓1 例（3.3%），惡心3 例（10.0%）。3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

在胸壁或肺部手術(shù)中，正常組織結(jié)構(gòu)受到破壞，涉及肋骨切開、肌肉損傷、肋間神經(jīng)牽拉、術(shù)后引流管放置等因素影響，患者術(shù)后早期多出現(xiàn)中重度急性疼痛，如控制不佳，可導(dǎo)致焦慮煩躁、傷口愈合緩慢、肺不張及肺部感染、血液高凝狀態(tài)等多種并發(fā)癥，甚至轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9]。隨著電子胸腔鏡技術(shù)的日趨成熟，肺部結(jié)節(jié)等胸科疾病的高診斷率，患者對良好術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的需求也愈發(fā)強(qiáng)烈。本研究貫徹了快速康復(fù)外科理念[10]，強(qiáng)調(diào)了胸外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師合作的重要性，可以預(yù)見的是，由于胸科手術(shù)量的不斷增加，實(shí)施此項(xiàng)操作較為安全與便利，具有較大的臨床價(jià)值和應(yīng)用前景。

TPVB 在1905年由Hugo sellneimin 首次實(shí)施[4]，胸椎旁間隙是一個(gè)楔形潛在腔隙，位于脊柱旁，胸部交感干后方,在此處進(jìn)行單點(diǎn)注射局麻藥20 ml 可擴(kuò)散約4 個(gè)節(jié)段，以達(dá)到近似單側(cè)硬膜外的效果[11]，在本研究中，P 組阻滯范圍多為4～5 個(gè)節(jié)段，和Daniela 等[12]研究結(jié)果相似。雖然ICB 阻滯了胸神經(jīng)前支的外側(cè)皮支，其神經(jīng)支配范圍可覆蓋單孔手術(shù)切口和胸腔引流管所在胸壁及肌肉，經(jīng)多點(diǎn)注射后，也能抑制單純切口引起的疼痛[13]。由于ICB 未阻斷胸神經(jīng)后支，且脊神經(jīng)多存在交叉支配，這在一定程度上解釋了本試驗(yàn)中，I 組術(shù)后6、8 h 咳嗽時(shí)NRS 評分較高，阻滯范圍也少于P 組的情況。除此之外咳嗽狀態(tài)下，考慮患者豎脊肌受力，此肌肉乃脊神經(jīng)后支所支配，肋角中點(diǎn)位置進(jìn)行胸腔內(nèi)入路ICB，幾乎不可能阻斷胸神經(jīng)的后支，所以會(huì)引起患者的疼痛不適，需提前按壓PCIA 或進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，如果考慮阻滯后支，術(shù)前可施行超聲引導(dǎo)下的豎脊肌平面阻滯[14]。在鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間方面，P 組較I 組顯著延長，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率也較低，再一次說明了咳嗽或者活動(dòng)狀態(tài)下，TPVB 鎮(zhèn)痛效果具有一定優(yōu)勢。在舒芬太尼消耗量上，I 組總體高于P 組，但這種差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有P 組顯著低于C 組，筆者推斷這可能與樣本量小、按壓PCIA 次數(shù)、患者對疼痛耐受程度不同有關(guān)。ICB 在患者咳嗽狀態(tài)下，NRS評分雖不及TPVB，但仍優(yōu)于單純應(yīng)用PCIA 的C 組，所以ICB 可以作為難以施行TPVB 的患者的備選方案。

結(jié)合預(yù)試驗(yàn)和麻醉準(zhǔn)備間評估，對超聲顯像不佳的患者，例如肥胖、術(shù)前無法耐受并配合局麻下穿刺者，采用胸腔鏡直視下進(jìn)行TPVB 和ICB，操作簡單，還可觀察到局麻藥物的擴(kuò)散，減少反復(fù)超聲引導(dǎo)下阻滯所帶來的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。然而需要注意的是，術(shù)畢行胸腔內(nèi)TPVB 需要更好的視野，更依賴肺順應(yīng)性和氣道通暢性以得到較好的肺萎陷效果，外科醫(yī)師此時(shí)反復(fù)觀察吻合口及出血漏氣等情況，等待肺充分萎陷，以暴露脊柱旁區(qū)域及交感干，且胸部交感干周圍滋養(yǎng)小血管較多，易發(fā)生滲血，阻滯過程中進(jìn)針深度也較ICB 深，所以實(shí)際操作難度較ICB 更大。如情況嚴(yán)重，需要額外止血，延長了手術(shù)時(shí)間，否則術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)粘連，影響預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。而ICB 相對更加容易實(shí)施，只需要阻滯過程中，注意肋間血管走行即可，相比之下更靈活，毒性反應(yīng)也較低[15]。本研究不足之處在于：胸腔鏡直視下注射藥物雖可較好的觀察到藥物擴(kuò)散，但存在部分藥液漏出的情況，這可能導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效短，所以本研究只選擇觀察術(shù)后24 h 內(nèi)的鎮(zhèn)痛情況，能否在經(jīng)胸腔入路的神經(jīng)阻滯中加入佐劑用以延長作用時(shí)間，需要進(jìn)一步探索。

綜上所述，胸腔鏡直視下ICB 與TPVB 聯(lián)合PCIA泵均可以有效緩解單孔胸腔鏡手術(shù)后早期疼痛，不良反應(yīng)輕微，安全有效，TPVB 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ICB，但是更容易出現(xiàn)滲血點(diǎn)，需要警惕，ICB 操作較TPVB 方便，臨床工作中可考慮首選TPVB，而將ICB 應(yīng)用于不適用TPVB 的患者。