陳鴻 王自成 顧聰穎 杜岳武

冠心病與外周動脈粥樣硬化本質(zhì)上具有相同的病理機制，一般認為是多因素和遺傳易感性介導(dǎo)的血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能障礙[1]。頸動脈距離體表最近，超聲探頭可以輕松獲得管腔和管壁的精確視圖，從而評估頸動脈斑塊形成、管腔狹窄以及管壁增厚[2]。彩色二維多普勒超聲和血流頻譜已成為全世界范圍內(nèi)篩查和診斷動脈粥樣硬化的首選方式。已有研究表明，頸動脈內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）與動脈粥樣硬化和冠心病具有密切聯(lián)系，同時被多國指南推薦作為衡量冠心病臨床治療和預(yù)后的預(yù)測因子[3-4]。頸動脈超聲血管指數(shù)（carotid ultrasound vascular index，CUVI）主要衡量頸動脈的粥樣硬化水平，其概念綜合了多個權(quán)重量化指標(biāo)如IMT、中膜外厚度（extra-media thickness，EMT）、總斑塊厚度、最大斑塊長度和斑塊總面積以及斑塊形成[5]。盡管既往研究從不同側(cè)面探討了頸動脈管壁增厚和斑塊特征與冠心病的關(guān)系，但結(jié)果不完全一致，甚至相互矛盾，尚未形成統(tǒng)一認識[4]，用于臨床實踐的效能有限，總體AUC低于0.6[5]，臨床推廣受限。因此，筆者進一步探討CUVI預(yù)測冠狀動脈造影高風(fēng)險血運重建的臨床價值，并通過構(gòu)建定量列線圖模型用于臨床實踐，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020年4月至2022年4月寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院以冠心病為首發(fā)癥狀患者148 例，男80 例，女68 例，年齡48～78（60.5±11.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)指南推薦進行血運重建；（3）超聲檢測頸動脈圖像清晰可保存；（4）獲取知情同意，統(tǒng)計數(shù)據(jù)無殘缺。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸部外傷或者手術(shù)史；（2）既往有冠心病史、血運重建史；（3）先天性心臟病、心肌病、心肌炎、心力衰竭；（4）惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、重癥感染。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（KY2022PJ211）。

1.2 方法 將經(jīng)冠狀動脈造影評估最終選擇血運重建[包括經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）]的95 例患者作為重建組，其余53 例患者作為未重建組。血運重建的標(biāo)準(zhǔn)參照美國心臟協(xié)會血運重建指南推薦意見[6]，采用目測法或者軟件定量測量法以靶血管直徑狹窄率＞50%且引起主要臨床癥狀作為標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計兩組患者人口學(xué)資料（包括性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓病、糖尿?。┮约把笜?biāo)（包括FPG、TC、LDL、同型半胱氨酸、CRP、肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白T）檢測結(jié)果，所有患者入院后均采用彩色多普勒超聲檢測IMT、EMT 和斑塊結(jié)構(gòu)。

1.3 超聲檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀（日本東芝公司，型號：Aplio500），線陣探頭，頻率4～11 MHz。二維圖像下依次掃查頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸總動脈分叉和頸外動脈。取雙側(cè)頸總動脈分叉與近心端1.0 cm處測量IMT，連續(xù)測定3 個心動周期，取平均值。IMT 定義為管腔內(nèi)膜界面的前緣到中膜與外膜交界面前緣的垂直距離，＜1.0 mm 為正常，1.0～1.5 mm 為內(nèi)膜增厚，＞1.5 mm 為斑塊形成。EMT 定義為頸總動脈中外膜邊緣到頸內(nèi)靜脈管壁的垂直距離。總斑塊厚度定義為雙側(cè)頸動脈所有斑塊厚度累加之和。最大斑塊長度定義為雙側(cè)頸動脈所有斑塊中的最大長度值。斑塊總面積（total plaque area，TPA）定義為長軸切面上雙側(cè)頸動脈所有斑塊的面積累加之和[5]。每例患者均由2 位經(jīng)驗豐富的超聲科主治醫(yī)師獨立測量，對血運重建與否不知曉，以平均值作為最終結(jié)果，分別進行組間和組內(nèi)一致性檢測，得出一致性指數(shù)均＞0.89，滿足研究的要求。兩組患者頸動脈超聲檢測見圖1。

圖1 兩組患者頸動脈超聲檢測所見（A：重建組患者，頸動脈IMT 為1.2 mm；B：非重建組患者，頸動脈IMT 為0.8 mm）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析篩選血運重建的危險因素；采用R 軟件建立列線圖模型，繪制ROC 曲線，計算AUC、靈敏度和特異度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)資料和血生化結(jié)果的比較 兩組患者人口學(xué)資料（包括性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓、糖尿?。┮约把ò‵PG、TC、LDL、同型半胱氨酸、CRP、肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白T）結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)資料和血生化結(jié)果的比較

2.2 兩組患者CUVI 參數(shù)的比較 重建組IMT 和EMT明顯大于未重建組，斑塊形成率增加，總斑塊厚度、最大斑塊長度和斑塊總面積均明顯高于未重建組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CUVI 參數(shù)的比較

2.3 血運重建的危險因素分析 將上述所有指標(biāo)作為自變量，血運重建（是=1，否=0）作為因變量納入多因素logistic 回歸。結(jié)果顯示，IMT、EMT、斑塊形成和總斑塊厚度是CUVI 預(yù)測冠狀動脈造影高風(fēng)險血運重建的獨立危險因素（均P＜0.05），見表3。

表3 血運重建的危險因素分析

2.4 CUVI 模型預(yù)測冠狀動脈造影高風(fēng)險的列線圖建立 根據(jù)各危險因素對應(yīng)β值及權(quán)重大小，建立CUVI列線圖模型，總分220 分，見圖2。

圖2 CUVI模型預(yù)測冠狀動脈造影高風(fēng)險血運重建的列線圖

2.5 CUVI 模型預(yù)測冠狀動脈造影高風(fēng)險血運重建的效能分析 將148 例患者的CUVI 模型評分作為診斷指標(biāo)，血運重建（是=1，否=0）作為診斷結(jié)果，ROC 曲線分析顯示，CUVI 模型預(yù)測冠狀動脈造影高風(fēng)險血運重建的AUC 為0.856（95%CI：0.811～0.901，P＜0.01），靈敏度為0.856，特異度為0.774，最佳截斷值為模型評分150 分，見圖3。

圖3 CUVI模型預(yù)測冠狀動脈造影高風(fēng)險血運重建的ROC曲線

3 討論

心腦血管疾病已成為威脅中老年群體身心健康的主要慢性疾病類型，具有較高的發(fā)病率、致死率和致殘率[7]。早期篩選冠心病高風(fēng)險人群，提供無創(chuàng)檢查手段指導(dǎo)早期血運重建是改善患者生存預(yù)后的關(guān)鍵。鑒于前期大量研究已經(jīng)證實，頸動脈超聲參數(shù)與冠心病的發(fā)生和臨床預(yù)后緊密相關(guān)，本研究在此基礎(chǔ)上，引入CUVI 概念并構(gòu)建定量模型用于指導(dǎo)臨床實踐，具有較好的臨床實用性。

本研究顯示，以冠心病為首發(fā)癥狀患者血運重建率為64.2%（95/148），早期充分血運重建是挽救瀕死心肌，改善心功能和患者生存預(yù)后的關(guān)鍵[8]。冠狀動脈造影是診斷冠心病、評估血管狹窄嚴重程度以及制定血運重建策略的主要依據(jù)，但屬于有創(chuàng)檢查，對于高齡、腎功能下降以及對比劑過敏患者是相對禁忌[9]。心臟冠脈CT 檢查對排除冠脈狹窄具有較高的特異性，對于彌漫性、鈣化病變準(zhǔn)確率明顯下降[10]。頸動脈超聲具有分辨率高、重復(fù)性好、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點，通過定量檢測管壁增厚、管腔狹窄以及斑塊形成、斑塊結(jié)構(gòu)等評估動脈粥樣硬化具有重要的臨床應(yīng)用潛力[11]。

本研究顯示，重建組IMT 和EMT 明顯大于未重建組，斑塊形成率增加，總斑塊厚度、最大斑塊長度和斑塊總面積均明顯高于未重建組（均P＜0.05）。IMT 是目前研究最深入反映早期動脈粥樣硬化和血管重塑的標(biāo)志，相較生化指標(biāo)或其他危險因素，更全面直接反映病情，方便疾病監(jiān)控管理[12]。Zyriax 等[13]同樣指出，IMT 增厚也是健康志愿者心血管疾病的危險因素，是臨床監(jiān)測的重要指標(biāo)。我國最新指南也主張使用頸動脈IMT 增厚和斑塊形成評估疑似穩(wěn)定性冠心病患者的心血管事件風(fēng)險（Ⅱa 類推薦，證據(jù)水平C）[14]。但是，IMT應(yīng)用仍有不足，是否包括斑塊部位，我國及歐洲國家共識推薦避開斑塊處測量IMT[15]，準(zhǔn)確性和重復(fù)性更高；動脈粥樣硬化主要發(fā)生在內(nèi)膜，而IMT 以中膜成分為主，即使已發(fā)生粥樣硬化，IMT 整體變化值仍很小[16]。EMT可作為IMT的一個重要補充，Karabinus等[17]研究指出，IMT 和EMT 被用作衡量亞臨床動脈粥樣硬化和心血管疾病風(fēng)險的重要指標(biāo)。斑塊形成是心腦血管疾病不良預(yù)后的有效預(yù)測因子。Kablak-Ziembicka等[18]研究證實，超聲檢測頸動脈內(nèi)膜-中膜復(fù)合體和頸動脈斑塊對預(yù)測初級和二級護理患者心血管不良事件具有重要的臨床意義。除了斑塊形成外，對斑塊結(jié)構(gòu)進行定量評估如長度、厚度、面積、體積以及內(nèi)部成分能夠提供更豐富的粥樣斑塊信息。總斑塊厚度能夠有效評估冠狀動脈狹窄程度，預(yù)測能力可能優(yōu)于IMT[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，斑塊沿血管壁的生長速度明顯快于增厚速度，最大斑塊長度能夠更迅速、靈敏地反映動脈粥樣硬化的進展情況，預(yù)測冠狀動脈疾病及嚴重性方面相較于IMT和總斑塊厚度，表現(xiàn)出更好的獨立性和增量值，有助于識別高危冠狀動脈疾病患者和早期干預(yù)[20]。TPA對健康群體首次心肌梗死的預(yù)測能力比IMT和LDL-C更強，是冠心病更有力的陰性預(yù)測因子[21]。

綜上所述，本研究篩選出IMT、EMT 和總斑塊厚度增加以及斑塊形成是CUVI 預(yù)測冠狀動脈造影高風(fēng)險血運重建的獨立危險因素。CUVI 列線圖模型預(yù)測冠狀動脈造影高風(fēng)險血運重建有較高的AUC、靈敏度和特異度。超聲定量檢測頸動脈多參數(shù)對指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確評估冠狀動脈造影高風(fēng)險血運重建具有重要意義，建立CUVI 列線圖模型有較好的預(yù)測效能。