江婷 羅伊揚 葉子翔 施成煒 王彬彬

據(jù)2020 年全球癌癥數(shù)據(jù)發(fā)布，肺癌的發(fā)病率排第二位，死亡率排第一位[1]。作為肺癌最常見的病理類型，非小細(xì)胞肺癌（non-samll cell lung cancer，NSCLC）約占85%，主要包括腺癌和鱗癌[2]。由于臨床癥狀的非特異性及篩查尚未普及，我國肺癌患者的基數(shù)較大，多數(shù)確診時已是晚期，預(yù)后較差。既往以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療是晚期NSCLC 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但其有效率低，不良反應(yīng)發(fā)生率高[3]。隨著免疫治療的問世和發(fā)展，以程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡-配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）為代表的免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療展現(xiàn)出良好的前景，引領(lǐng)了晚期NSCLC 治療的變革，但尚缺乏進(jìn)一步的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文擬通過Meta 分析對PD-1/PDL1 抑制劑聯(lián)合化療一線用于晚期NSCLC 的有效性和安全性進(jìn)行評估，以期為聯(lián)合方案治療NSCLC 提供循證參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略（1）計算機數(shù)據(jù)庫檢索：在PubMed、Web of science、Cochrane library、Embase 數(shù)據(jù)庫中檢索，采取Mesh 主題詞與自由詞相結(jié)合的策略，范圍限定在Title/Abstract 中，檢索時限為建庫至2021年10 月10 日。主題詞包括非小細(xì)胞肺癌、隨機、PD-1/PD-L1 抑制劑、化療四部分，英文檢索詞包括nonsmall cell lung cancer、NSCLC、lung adenocarcinoma、squamous NSCLC、nonsquamous NSCLC；randomized controlled trial、RCT、randomized controlled study；immune checkpoint inhibitors、PD-1、PD-L1、pembrolizumab、nivolumab、camrelizumab、tislelizumab、cemipli -mab、stezolizumab 等PD-1/PD-L1 抑制劑藥物英文名稱；platinum -based chemotherapy、cisplatin、carbo -platin、pemetrexed、paclitaxel、nab -paclitaxel、gemcita -bine 等化療藥物英文名稱。主題詞與自由詞之間以O(shè)R 連接，四個部分之間以AND 連接，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫作相應(yīng)調(diào)整。（2）手工檢索美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）重要會議摘要內(nèi)容，作為計算機檢索的補充。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究類型 前瞻性Ⅲ期、隨機對照臨床試驗（randomized controlled trials，RCTs），語種限定為英文。

1.2.2研究對像 經(jīng)病理學(xué)確診的未經(jīng)治療的ⅢB～Ⅳ期NSCLC 患者（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC 第7/8 版）；基因檢測無表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）/間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）驅(qū)動基因突變。

1.2.3干預(yù)措施 對照組接受單純含鉑化療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合PD-1/PD-L1 抑制劑或安慰劑。

1.2.4結(jié)局指標(biāo) 包含總生存期（overall survival，OS）、無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）、客觀反應(yīng)率（objective response rate，ORR）、疾病控制率（disease control rate，DCR）、1～5 級治療相關(guān)不良反應(yīng)（treatment-related aside effects，TRAE）發(fā)生率。

1.2.5結(jié)局指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST1.1）和國立癌癥研究所毒性判定標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institute’s Common Terminology Criteria for Adverse Events 4.0，NCI-CTC 4.0）評價療效和毒性[4]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)發(fā)表的臨床研究（取最新更新的數(shù)據(jù)）；（2）無法獲取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（3）非隨機；（4）非Ⅲ期臨床研究；（5）輔助治療；（6）二線及以上的治療；（7）個案報導(dǎo)、綜述、基礎(chǔ)類研究等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 參照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)制定的風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行治療評價[5]。對以下6 條標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：（1）隨機分配方法；（2）分配隱藏；（3）盲法實施；（4）數(shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報告；（6）其他偏倚來源。針對每個條目，作出低風(fēng)險（low risk）、高風(fēng)險（high risk）和不清楚（unclear risk）的判斷。質(zhì)量評價由2 位研究者單獨進(jìn)行，并交叉核對。如有分歧，請第3 位研究者協(xié)助判斷。

1.5文獻(xiàn)篩選和資料提取 采用Endnote 管理軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，首先剔除重復(fù)文獻(xiàn)。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者獨立完成文獻(xiàn)篩選、資料提取，并進(jìn)行交叉核對。對存在分歧的由第3 位研究者判定。確定最終納入的文獻(xiàn)，主要提取以下資料：（1）研究的基本信息：研究名稱、第一作者姓名、發(fā)表年份；（2）研究設(shè)計細(xì)節(jié)：研究對象的TNM 分期、研究期別、每組病例數(shù)、干預(yù)和對照措施等。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta 分析。OS、PFS 的生存數(shù)據(jù)采用相對風(fēng)險比（hazard ratio，HR），ORR、DCR 和TRAE 發(fā)生率的數(shù)據(jù)采用相對危險度（risk ratio，RR），以95%可信區(qū)間（confidence iterval，CI）表示，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合CochraneQ檢驗和I2值檢驗異質(zhì)性大小，若P＞0.1且I2＜50%，表明各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。若P≤0.1或I2≥50%，表明各研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型分析。若納入研究大于10 項，采用漏斗圖識別發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出2784 篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)1071 篇，通過標(biāo)題和摘要排除1642 篇，對71篇文獻(xiàn)嚴(yán)格按照上述納排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，其中PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抑制劑11 篇、研究對象非ⅢB～Ⅳ期NSCLC患者25 篇、非Ⅲ期研究15 篇，非隨機對照研究8篇，最終納入12 項研究。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的12 項研究均為多中心、Ⅲ期、隨機對照試驗，各項研究的基本特征見表1。其中8 項研究明確描述了具體隨機方法[6-13]，如交互式網(wǎng)絡(luò)應(yīng)答、交互式語音應(yīng)答、隨機排列區(qū)組隨機化，定義為低風(fēng)險，4 項研究僅提及隨機，未闡述隨機方法，定義為不清楚。有6 項研究采用雙盲進(jìn)行[7，9-12，14]，實施風(fēng)險定義為低風(fēng)險，剩余6 項采用開放標(biāo)簽[6，8，13，15-17]，定義為高風(fēng)險。10 項研究采用盲法評價結(jié)局，即雙盲或由獨立評審委員會評估[6-7，9-15，17]，測量偏倚定義為低風(fēng)險，剩余2 項研究未具體描述結(jié)局評估是否設(shè)盲[8，16]，定義為不清楚。所有研究未發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整、選擇性報告及其他風(fēng)險。風(fēng)險偏倚圖詳見圖1。

圖1 納入研究的風(fēng)險偏倚圖

表1 納入研究的基本特征

2.3Meta 分析結(jié)果

2.3.1OS 分析 有10 項研究報導(dǎo)了PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療對比化療一線用于晚期NSCLC患者的OS 數(shù)據(jù)[6-12，14-16]，共5515 例患者，其中試驗組3121 例，對照組2394 例，異質(zhì)性檢驗提示各研究間存在異質(zhì)性（P=0.08，I2=42%)，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，免疫聯(lián)合化療延長了晚期NSCLC 患者的OS，降低了26%的死亡風(fēng)險，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.74，95%CI：0.67～0.82，P＜0.001）。見圖2。

圖2 PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療的OS

2.3.2PFS 分析 納入的12 項研究均報道了PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療治療NSCLC 患者的PFS 數(shù)據(jù)[6-17]，共6090 例晚期NSCLC，其中試驗組3464 例，對照組2626 例，異質(zhì)性檢驗提示各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.10，I2=37%)，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，與單純化療相比，化療聯(lián)合免疫較單純化療延長了NSCLC 患者的PFS，降低了43%的疾病進(jìn)展風(fēng)險，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.57，95%CI：0.53～0.62，P＜0.001）。見圖3。

圖3 PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療的PFS

2.3.3ORR 分析 有10 項研究報告了PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療治療晚期NSCLC 的ORR 數(shù)據(jù)[6-11，13，15-17]，共5246 例患者，其中試驗組2960 例，對照組2286例，各研究間的異質(zhì)性較大（P=0.01，I2=57%），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，與化療/化療+安慰劑組相比，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療組顯著提高了NSCLC 患者的ORR，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.59，95%CI：1.42～1.77，P＜0.001）。見圖4。

圖4 PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療的ORR

2.3.4DCR 分析 有7 項研究報告了聯(lián)合治療對比單純化療治療晚期NSCLC 的ORR 數(shù)據(jù)[6-7，9-11，13，16]，共3579 例患者，其中試驗組2068 例，對照組1511 例，異質(zhì)性檢驗提示各研究間存在較高的異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。與化療組相比，聯(lián)合治療提升了總體DCR，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.76，95%CI：1.33～2.33，P＜0.001）。見圖5。

圖5 PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療的DCR

2.3.5TRAE 分析 5 項研究報道了1～5 級TRAE的發(fā)生率[6-8，14，16]，共納入2829 例患者，其中試驗組1623 例，對照組1206 例，各研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果表明聯(lián)合化療組的1～5 級TRAE 發(fā)生率稍高于化療組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.04，95%CI：1.02～1.06，P＜0.001）。見圖6。

圖6 PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療1～5 級TRAE 發(fā)生情況

6 項研究報道了3～5 級TRAE 發(fā)生率[6-8，10，14，16]，共納入3387 例患者，其中試驗組1901 例，對照組1486 例。各研究之間存在較高的異質(zhì)性（P=0.004，I2=71%），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果表明在聯(lián)合化療組中3～5 級TRAE 的發(fā)生率高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.19，95%CI：1.07～1.33，P=0.002）。見圖7。

圖7 PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療3～5 級TRAE 發(fā)生情況

2.3.6基于病理類型的OS 和PFS 分析 分別有5項[10，12，14-16]和7 項研究[6-9，11，14-15]報告了鱗癌和非鱗癌中PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療的OS 數(shù)據(jù)，共納入5515 例患者，其中試驗組3121 例，對照組2394 例，異質(zhì)性檢驗提示研究間存在異質(zhì)性（P=0.04，I2=46%），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療治療能給鱗癌和非鱗癌患者帶來相似的OS，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.73，95%CI：0.66～0.81，P＜0.001），進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)鱗癌（HR=0.70，95%CI：0.58～0.84）較非鱗癌（HR=0.75，95%CI：0.65～0.86）更具優(yōu)勢。見圖8。

圖8 基于PD-L1 表達(dá)的PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療的OS

分別有6項[10，12-16]和8 項研究[6-9，11，14-15，17]分別報告了PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療在鱗癌和非鱗癌中的PFS 結(jié)果，共6090 例晚期NSCLC，其中試驗組3464 例，對照組2626 例，異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.02，I2=49%），采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示聯(lián)合模式一線用于晚期NSCLC 的PFS 獲益不受病理類病的影響，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.57，95%CI：0.52～0.62，P＜0.001），進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)鱗癌（HR=0.54，95%CI：0.45～0.65）較非鱗癌（HR=0.58，95%CI：0.53～0.64）獲益更大。見圖9。

圖9 基于PD-L1 表達(dá)的PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療的PFS

2.3.7基于PD-L1 表達(dá)水平的OS 和PFS 分析 本研究納入的文獻(xiàn)均采用腫瘤比例評分（tumor proportion score，TPS）作為PD-L1 表達(dá)水平的標(biāo)準(zhǔn)，其判讀TPS 的方法包括22c3 抗體、SP142 抗體、SP263 抗體。有5 項研究報告了基于PD-L1 表達(dá)水平的OS數(shù)據(jù)[7-8，10，14，16]，共納入2978 例患者，其中試驗組1684例，對照組1294 例，異質(zhì)性檢驗提示研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.23，I2=22%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，在一線化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合PD-1/PD-L1 抑制劑可顯著延長患者的OS，降低了16%的總體死亡風(fēng)險，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.84，95%CI：0.75～0.93，P=0.002），尤其以PD-L1≥50%和PDL1＜1%人群獲益更明顯，分別降低了35%（HR=0.65，95%CI：0.47～0.91）和20%（HR=0.80，95%CI：0.69～0.92）的死亡風(fēng)險，但聯(lián)合治療未能給PD-L1 1%～49%人群帶來明顯的OS 獲益（HR=1.01，95%CI：0.82～1.24）。見圖10。

納入的11 項研究報告了基于PD-L1 表達(dá)水平PFS 數(shù)據(jù)[6-14，16-17]，共5335 例晚期NSCLC，其中試驗組3087 例，對照組2248 例，異質(zhì)性檢驗提研究間存在異質(zhì)性（P=0.008，I2=43%)，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，不論PD-L1 表達(dá)水平高低，均觀察到聯(lián)合治療組的PFS 顯著優(yōu)于單純化療組，降低了43%的總體疾病進(jìn)展風(fēng)險，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.57，95%CI：0.52～0.64，P＜0.001）。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)此獲益隨PD-L1 表達(dá)水平的增高而提升，尤其在PD-L1≥50%亞組中獲益最明顯（HR=0.41，95%CI：0.34～0.48），其次 是PD-L1 1%～49%（HR=0.64，95%CI：0.56～0.73）和PD-L1＜1%（HR=0.66，95%CI：0.59～0.74）人群。見圖11。

圖11 基于病理的PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療的PFS

2.4發(fā)表偏倚 對PFS 以HR 為橫坐標(biāo)、以SE（LogHR）為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖，散點估計值集中在豎線附近且基本在基線兩側(cè)對稱均勻分布，說明納入的RCTs 發(fā)表偏倚可能性較小。見圖12。

圖12 PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療對比化療的PFS 漏斗圖

3 討論

在過去幾十年，以鉑類為基礎(chǔ)的化療是晚期NSCLC 的一線標(biāo)準(zhǔn)方案，后續(xù)的分子靶向探索改善了驅(qū)動基因陽性患者的生存結(jié)局，而對于驅(qū)動基因陰性患者，抗血管生成治療聯(lián)合化療探索也取得進(jìn)展，患者的總體生存不斷延長，但5 年生存率仍不盡人意，預(yù)后較差。近年來，以PD-1/PD-L1 抑制劑為主的免疫療法為腫瘤的治療創(chuàng)造了歷史性突破，變革了驅(qū)動基因陰性NSCLC 人群的治療格局。本研究旨在進(jìn)一步驗證PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療治療晚期NSCLC 的療效和安全性。

本次Meta 分析顯示，PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療有效改善了晚期NSCLC 患者的OS、PFS、ORR、DCR。亞組分析顯示，聯(lián)合治療給鱗癌和非鱗癌均帶來了OS 和PFS 獲益。不論PD-L1 表達(dá)高低，均能觀察到PFS 獲益，而OS 獲益則在PD-L1≥50%和PDL1＜1%人群中更為顯著。同時，聯(lián)合治療雖增加了TRAE 的發(fā)生率，但總體安全性良好，耐受性佳。

基于KEYNOTE-001 研究數(shù)據(jù)，中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（The National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南已批準(zhǔn)單藥PD-1/PD-L1 抑制劑用于PD-L1 高表達(dá)（≥50%）的晚期驅(qū)動基因陰性NSCLC[18]。本研究表明，聯(lián)合治療模式可延長PD-L1≥50%和PD-L1＜1%的OS，但在PD-L1 1%～49%中差異不明顯。同時，不論PD-L1 表達(dá)高低，聯(lián)合治療顯著降低了全體人群的疾病進(jìn)展風(fēng)險。表明聯(lián)合模式潛在擴大了PD-1/PD-L1 抑制劑在晚期NSCLC 中的受益人群。針對PD-L1 1%～49%人群OS 獲益不明顯的原因，我們考慮以下方面：（1）聯(lián)合治療進(jìn)展的后續(xù)用藥方案存在個體差異性，對OS 的影響較大。（2）原始研究僅對EGFR/ALK 基因突變作了檢測，不排除該亞組患者合并其他免疫療效負(fù)性的基因突變，或較其他兩組有著更高齡、更差的體能狀態(tài)評分等負(fù)性因素[19]。與腺癌相比，驅(qū)動基因突變在鱗癌的發(fā)生率更低，預(yù)后更差，提示鱗癌患者的治療手段更加匱乏。值得注意的是，本次Meta 分析證實PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療能給鱗癌和非鱗癌帶來相似的生存獲益，這為鱗癌群體提供了有效的選擇。

既往研究證實，細(xì)胞毒性化療藥物可誘導(dǎo)免疫原性凋亡、產(chǎn)生更多新生抗原增強免疫效應(yīng)[20]。順鉑不僅能提高腫瘤組織PD-L1 的表達(dá)水平，還能通過上調(diào)主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ，募集效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織發(fā)揮作用，并耗竭髓源抑制性細(xì)胞（myeloid derived suppressor cells，MDSCs）[21-23]?？ㄣK可通過STING 信號通路重編免疫微環(huán)境，將NSCLC 轉(zhuǎn)變?yōu)楦患疌D8+T 細(xì)胞浸潤、PD-L1 高表達(dá)的熱腫瘤，從而增強PD-1 抑制劑的抗腫瘤療效[24]。紫杉類藥物能選擇性減少Treg、MDSCs 數(shù)量，而對CD4+T、CD8+T 細(xì)胞水平則呈增加趨勢[25-27]。此外，在培美曲塞中加入帕博利珠單抗觀察到更強的抗腫瘤效果，其機制可能是培美曲塞可通過mTOR/P70S6K 和STAT3 通路提高PD-L1 表達(dá)水平，同時，還能通過刺激γ 干擾素、白介素-2 進(jìn)一步上調(diào)PD-L1 水平[28]，提示培美曲塞可作為免疫藥物的增敏劑。

本文納入的原始研究均為高質(zhì)量、多中心、Ⅲ期RCTs，且取自各項研究的最新更新數(shù)據(jù)，結(jié)果較為可靠，但仍存在局限：（1）其中納入非亞裔患者約50%，因此在亞裔患者中的療效及安全性的比較還需進(jìn)一步深入研究。（2）納入研究采用了不同的PD-1/PDL1 抑制劑，可能對結(jié)果有一定的影響。（3）納入的文獻(xiàn)采用的PD-L1 表達(dá)量檢測試劑盒未統(tǒng)一，可能影響亞組分析的結(jié)果。

綜上所述，本研究結(jié)果支持PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合化療作為晚期NSCLC 患者的一線治療選擇，其獲益明顯，安全可控，但仍需密切監(jiān)測不良反應(yīng)，同時有必要在真實世界中進(jìn)一步隨訪以明確聯(lián)合治療的長期獲益。