吳勇 冷玉玲 徐珩 周先陽 馬麗 曾永蕾

乳腺癌的發(fā)病率在我國一直呈上升趨勢，嚴重威脅女性健康及生命安全[1]。目前乳腺癌治療方式仍以傳統(tǒng)手術(shù)為主，采用術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療可長期控制乳腺癌病情的穩(wěn)定，較單純西醫(yī)治療有明顯的優(yōu)勢[2]。曾永蕾教授是安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科主任，安徽省名中醫(yī)，在中西醫(yī)結(jié)合治療各種惡性腫瘤的臨床實踐中積累了豐富經(jīng)驗，尤其對乳腺癌術(shù)后治療具有獨到之處，并取得了較好的臨床療效。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法對曾永蕾教授治療乳腺癌術(shù)后的用藥規(guī)律進行歸納總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018 年1 月至2020 年6 月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科曾永蕾教授門診治療乳腺癌術(shù)后病例，根據(jù)納入及排除標準進行篩選病案處方。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）經(jīng)病理學明確診斷為乳腺癌，并經(jīng)過手術(shù)治療的患者；（2）首診中醫(yī)辨證、治法、方藥組成明確；（3）療效參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]，復(fù)診證實有效。排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤患者；（2）診斷為乳腺癌，未經(jīng)手術(shù)治療患者；（3）依從性差，不能配合服用藥物者；（4）嚴重精神障礙，不能進行有效溝通者。

1.3建立處方數(shù)據(jù)庫，規(guī)范中藥名稱 將篩選后的處方，經(jīng)Microsoft Excel 2016 軟件整理，建立曾永蕾教授治療乳腺癌術(shù)后的處方數(shù)據(jù)庫。參考《中華人民共和國藥典》[4]2020 年版對數(shù)據(jù)庫中的中藥名稱進行標準化規(guī)范。其流程由1 人錄入數(shù)據(jù)，另外2 人審核數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的完整性和準確性。

1.4數(shù)據(jù)挖掘方法 將上述處方資料，應(yīng)用Microsoft Excel 2016 軟件進行頻數(shù)分析：用藥頻數(shù)，證型分布，中藥藥性、五味、歸經(jīng)的統(tǒng)計；應(yīng)用SPSS Modeler 18.0 進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：將高頻藥物數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件，采用Apriori 算法，設(shè)置最低支持度為50%，最小置信度為80%，進行網(wǎng)絡(luò)可視化展示；應(yīng)用SPSS Statistic 26.0 軟件對數(shù)據(jù)資料進行聚類分析：選擇系統(tǒng)聚類分析，采用皮爾遜相關(guān)性法，分析結(jié)果以譜系圖展示；應(yīng)用SPSS Statistic 26.0 軟件進行因子分析：首先進行KMO 和巴特利特球形度檢驗，符合條件則繼續(xù)采用主成分分析法，提取初始因子，采用最大方差法進行旋轉(zhuǎn)后，篩選得出公因子。

2 結(jié)果

2.1高頻藥物統(tǒng)計 經(jīng)篩選，共納入曾永蕾教授治療乳腺癌術(shù)后的處方109 張，涉及中藥99 味，總計1639 頻次用藥。用藥頻次≥20 的中藥共計26 種，其中排名前10 的甘草、白術(shù)、茯苓、黨參、白芍、柴胡、薏苡仁、丹參、黃芪、川芎的頻次之和約占總用藥頻次的50%。見表1。

表1 曾永蕾治療乳腺癌術(shù)后的高頻藥物統(tǒng)計（頻次≥20）

2.2藥物性味、歸經(jīng)及中醫(yī)證型統(tǒng)計 曾永蕾教授治療乳腺癌術(shù)后的109 張?zhí)幏街械闹兴幇此幮?、五味、歸經(jīng)分類統(tǒng)計，經(jīng)可視化處理后分別得到藥性統(tǒng)計圖（見圖1），五味統(tǒng)計圖（見圖2），藥物歸經(jīng)統(tǒng)計圖（見圖3）。就藥物藥性而言，治療乳腺癌術(shù)后的方藥絕大部分以溫性、平性及寒性為主，其中溫性藥物最多，占總比36.55%，平性藥物、寒性藥物分別占比30.26%、27.76%；就藥物五味而言，治療乳腺癌術(shù)后的方藥中以甘味最多，約占總比37.81%，其次以苦味（28.62%）、辛味（17.99%）為主；就藥物歸經(jīng)而言，主入肝經(jīng)（19.86%）、脾經(jīng)（18.7%）、心經(jīng)（14.73%）、肺經(jīng)（13.73%）。109 例病案的證型分布（見圖4），以氣血兩虛型（24.77%）、肝氣郁滯型（20.18%）、脾胃虛弱型（17.43%）居多。

圖1 曾永蕾治療乳腺癌術(shù)后的方藥藥性統(tǒng)計

圖2 曾永蕾治療乳腺癌術(shù)后的藥物五味統(tǒng)計

圖3 曾永蕾治療乳腺癌術(shù)后的藥物歸經(jīng)統(tǒng)計

圖4 曾永蕾治療乳腺癌術(shù)后的病案證型統(tǒng)計

2.3關(guān)聯(lián)分析 以頻次≥20 的中藥為對象利用SPSS Modeler 18.0 的Apriori 算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，此前因甘草用藥頻次過大，防止出現(xiàn)假關(guān)聯(lián)，故不納入關(guān)聯(lián)分析。設(shè)置最低支持度數(shù)量為50，最小置信度為0.8，最大前項數(shù)為5，得到中藥的關(guān)聯(lián)分析表（見表2），16 條核心關(guān)聯(lián)組合，其中二階關(guān)聯(lián)規(guī)則9條，三階關(guān)聯(lián)規(guī)則6 條，四階關(guān)聯(lián)規(guī)則1 條。可視化的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)見圖5。

圖5 曾永蕾治療乳腺癌術(shù)后的高頻藥物聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)圖

表2 曾永蕾治療乳腺癌術(shù)后的高頻藥物關(guān)聯(lián)分析（%）

2.4聚類分析 以用藥頻次≥20 的藥物作為聚類分析研究對象，輸出譜系圖（見圖6）。參考聚類分析譜系圖，可將藥物分為8 個聚類組合，分別是C1：山藥、浙貝母、半枝蓮、澤瀉；C2：白術(shù)、黨參、薏苡仁、茯苓、黃芪；C3：遠志、柏子仁、合歡皮；C4：甘草、丹參；C5：黃芩；C6：當歸、姜半夏、川芎、雞血藤、酸棗仁；C7：生地、白花蛇舌草；C8：玫瑰花、陳皮、白芍、柴胡、五味子。

圖6 曾永蕾治療乳腺癌術(shù)后的高頻用藥聚類分析譜系圖

2.5因子分析 選取用藥頻次≥20 的藥物，運用SPSS Statistic 26.0 進行因子分析，在進行KMO 和巴特利特檢驗時，結(jié)果顯示：KMO 值=0.672，顯著性P值＜0.05，表示可以進行有效的因子分析。采用主成分分析法得到能解釋的方差比例，數(shù)據(jù)顯示：第1～8 個成分能解釋的方差比例累計69.02%，并且第8 個成分以后的初始特征值均＜1，因此提取8 個初始因子。經(jīng)旋轉(zhuǎn)方法分析后得到旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣，以最小相關(guān)系數(shù)≥0.5 及公因子包含中藥數(shù)量＞1 為標準篩選，最終獲得5 個公因子組合，其包含的藥物及相關(guān)系數(shù)見圖7。

圖7 因子分析中公因子的藥物組成及相關(guān)系數(shù)

3 討論

中醫(yī)對乳腺癌的認識最早追溯至東晉，稱之為“石癰”，后來各代醫(yī)家逐漸豐富對乳腺癌的病因病機、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及治法治則等方面的認識，根據(jù)中醫(yī)文獻的記載可將乳腺癌歸納“乳巖”范疇。結(jié)合歷代醫(yī)家對乳腺癌病因病機的描述，多從臟腑、氣血、陰陽、邪盛正衰等方面分析，如朱丹溪指出“郁郁悶，昕夕累積，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核……名為乳巖”[6]，認為乳腺癌的發(fā)生與情志因素有關(guān)，與肝、脾等臟腑密切相關(guān)；傅山在認為“人有先生乳癰，收口后不慎房事，以致復(fù)行潰爛，變成乳巖……人以為毒深結(jié)于乳房也，誰知是氣血大虛乎”，可見乳腺癌的主要病機仍以正虛為主。曾永蕾教授結(jié)合多年治療乳腺的臨床經(jīng)驗指出，乳腺癌病因無外乎內(nèi)、外因素，內(nèi)在因素包括正氣不足、機體衰弱等，是乳腺癌發(fā)生的根本病因；外在因素包括外感六淫、邪氣侵襲等，是乳腺癌發(fā)生的直接病因，而情志失調(diào)、飲食不節(jié)均為疾病發(fā)生的間接病因?？傊?，乳腺癌病機本虛標實，病位在乳，主要與肝、脾、腎、胃等臟腑有關(guān)。乳腺癌患者素體本虛，經(jīng)手術(shù)后，雖已清邪，但毒根未除，氣血敗傷，據(jù)此曾永蕾教授一直以“扶正”為乳腺癌術(shù)后的主導(dǎo)治則，臨床用藥及配伍因人制宜，因證而異。

本研究中109 例病案診斷統(tǒng)計結(jié)果顯示，氣血兩虛、肝郁氣滯、脾胃虛弱所占比例最大。結(jié)合臨床經(jīng)驗，曾永蕾教授在“扶正”的主導(dǎo)治則下提出以“疏肝健脾、益氣養(yǎng)血”的主要治法貫穿治療乳腺癌術(shù)后的病程。高頻藥物統(tǒng)計結(jié)果顯示，26 味高頻藥物包含甘草、白術(shù)、茯苓、黨參、白芍、柴胡、薏苡仁、丹參、黃芪等。結(jié)合高頻藥物的主要功效可見，曾永蕾教授臨證治療乳腺癌術(shù)后的藥物多具有培補氣血、安暢情志、健脾運化的功效，另配伍少量活血行氣的藥物，如丹參、川芎等，體現(xiàn)“補而不滯”的配伍特點，且少有攻伐之藥物。結(jié)合藥物的藥性頻次統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溫性藥物頻次最多，其次分別以平性藥物、寒性藥物為主，而溫性和平性藥物比例高達67%，表明曾永蕾教授治療乳腺癌術(shù)后的用藥多以溫補、平補為主，這與竇漢卿提出的“乳巖乃陰極陽衰，虛陽積而與，血無陽安能散，故此血滲于心經(jīng)，即生此疾”的病機思想相符合。結(jié)合藥物的五味結(jié)果而言，甘味頻次最多，依據(jù)五味作用理論，甘味具有“能補、能緩、能和”的功效，這與曾永蕾教授慣用的“疏肝健脾、益氣養(yǎng)血”治法的中心思想相一致。就藥物的歸經(jīng)結(jié)果而言，以肝經(jīng)、脾經(jīng)為主，其次分別是心經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)，與乳腺癌病機的關(guān)聯(lián)臟腑基本相同。曾永蕾教授特別指出，乳腺癌發(fā)病尤與肝脾二臟最為緊密，一是肝屬厥陰，乳頭經(jīng)過，乳腺癌的病機與肝息息相關(guān)，且肝主調(diào)暢全身氣機，直接影響氣血運行；二是脾乃氣血生化之源，氣血之旺盛是正氣發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，而且脾主運化，脾失健運則痰濕內(nèi)生，氣機不暢，痰凝氣滯，發(fā)生此病。

本研究中的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘采用最經(jīng)典的Apriori算法[6]。結(jié)果顯示，二階關(guān)聯(lián)規(guī)則9 條，三階關(guān)聯(lián)規(guī)則6 條，四階關(guān)聯(lián)規(guī)則1 條。二階關(guān)聯(lián)可分為4 類：以白術(shù)組合，《本草求真》稱之：“既能燥濕實脾，復(fù)能緩脾生津，其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也”，白術(shù)→茯苓或白術(shù)→薏苡仁配伍，健脾燥濕之功效更勝，白術(shù)→黃芪或白術(shù)→黨參配伍，益氣健脾之功效更著；以茯苓組合，與薏苡仁合用，主健脾滲濕，與黨參合用，增強補益脾氣的功效；以白芍組合，其養(yǎng)血柔肝，與柴胡同用，乃疏肝解郁的經(jīng)典結(jié)構(gòu)藥對，體現(xiàn)了“補肝體而助肝用”的配伍特點，使肝郁得疏，脾虛得復(fù)；以黨參組合，與薏苡仁合用，功同茯苓→黨參，與黃芪合用，增益健脾補氣的攻效。三階關(guān)聯(lián)按主要功效可分為2 類：一是以健脾滲濕為主，如白術(shù)→黨參-茯苓、白術(shù)→薏苡仁-茯苓、茯苓→薏苡仁-黨參，二是以健脾補氣為主，如白術(shù)→薏苡仁-黨參、茯苓→黃芪-白術(shù)、黨參→黃芪-白術(shù)。四階關(guān)聯(lián)中以黨參組合，而薏苡仁、茯苓甘淡，輔助白術(shù)增強健脾燥濕，四藥合用既能健脾滲濕，又能增益補氣。綜合發(fā)現(xiàn)，配伍組合功效始終圍繞益氣健脾為主，兼養(yǎng)血疏肝。

應(yīng)用聚類分析有助于進一步分析曾永蕾教授治療乳腺癌的用藥配伍規(guī)律，本研究共顯示8 個聚類組合C1-C8，經(jīng)曾永蕾教授審閱探討后，指出C2、C3、C6、C8 為“疏肝健脾，益氣養(yǎng)血”法的主要構(gòu)成。C2：白術(shù)、黨參、薏苡仁、茯苓及黃芪，共奏益氣健脾之功；脾氣得復(fù)，運化強健，氣血生化有源，才能正氣充固，減緩乳腺癌病情進展，因此重視后天之本應(yīng)貫穿治療始終。C3：遠志、柏子仁、合歡皮，三藥均歸心經(jīng)，主養(yǎng)心安神之功效。曾永蕾教授認為，神明清的前提下，精神活動、意識活動、思維活動才能正常進行，是五臟六腑乃至人體生命活動的主宰，并且與情志的調(diào)暢密切相關(guān)，因此此類藥物對治療乳腺癌術(shù)后具有重要意義。C6：當歸、姜半夏、川芎、雞血藤、酸棗仁，其中當歸、雞血藤及川芎合用，補血與行血結(jié)合，加酸棗仁之甘潤，養(yǎng)血補肝安神，共奏調(diào)肝養(yǎng)血之功，姜半夏燥濕化痰，降逆止嘔，兼以護中。C8：柴胡善疏肝解郁，陳皮、玫瑰花理氣行滯，可輔助柴胡增強功效，兼以白芍養(yǎng)血柔肝，體現(xiàn)了疏肝兼養(yǎng)肝的配伍特點，五味子其味酸、甘，具有益氣養(yǎng)陰、寧心補腎的功效，五藥合用，散中帶收，共奏疏肝解郁、益氣養(yǎng)肝之效。C1：山藥、浙貝母苦泄，以解毒散結(jié)見長。藥理研究表明，浙貝母還具有鎮(zhèn)咳祛痰，鎮(zhèn)痛抗炎，抗腫瘤等藥理作用[7]。半枝蓮辛散，善解毒消腫，目前公認對乳腺癌等有明顯的抗腫瘤特性，具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化等多重作用[8-9]。以上二藥均有攻伐的作用，配伍山藥益氣健脾，滋補后天之本，澤瀉助山藥強健運化。此外研究表明，澤瀉可抑制乳腺癌細胞的增殖和轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)乳腺癌細胞凋亡[10]。四藥合用，扶正與祛邪并存。C4：甘草益氣健脾，氣盛則血旺，丹參活血化瘀，合用益氣活血。C5：此組合雖一味黃芩，但黃芩在抗乳腺癌治療中具有重要地位。現(xiàn)有大量研究證實，其主要成分黃芩苷和黃芩素能有效抑制乳腺癌細胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移[11-12]。C7：生地質(zhì)潤，養(yǎng)陰生津，白花蛇舌草清熱解毒，軟堅散結(jié)，具有抗乳腺癌的藥理功效，二藥配伍，扶正與祛邪兼施。曾永蕾教授認為，C2、C3、C6、C8 可用于乳腺癌術(shù)后的常用結(jié)構(gòu)，其余組合可辨證加減而施用。

因子分析運用降維的思想，邏輯性地歸納出可以刻畫整體的幾個公因子，在挖掘配伍規(guī)律的應(yīng)用意義同聚類分析，并且可以通過比較二者結(jié)果差異大小驗證配伍是否存在統(tǒng)一規(guī)律。本研究因子分析結(jié)果顯示有5 個公因子，F(xiàn)1：黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁；F2：山藥、浙貝母、半枝蓮；F3：柏子仁、遠志、合歡皮；F4：當歸、姜半夏；F5：甘草、白芍。對比聚類分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者結(jié)果近似，配伍加減變動幅度不大，如F1=C2-黃芪，F(xiàn)2=C1-澤瀉，F(xiàn)3=C3，F(xiàn)4=C6-川芎-雞血藤-酸棗仁，F(xiàn)5=C4-丹參+白芍。此外F1、F2、F3、F4、F5 配伍組合的功效仍以“疏肝健脾，益氣養(yǎng)血”為主，這也驗證了曾永蕾教授治療乳腺癌術(shù)后的用藥配伍存在一定規(guī)律，另外曾永蕾教授結(jié)合因子分析結(jié)果指出仍以聚類分析組合C2、C3、C6、C8 為主。

綜上所述，本研究共歸納了曾永蕾教授治療乳腺癌術(shù)后高頻中藥26 種，分析了高頻藥物的中藥性味、歸經(jīng)特點，與乳腺癌術(shù)后的病因病機相吻合，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析、因子分析對其用藥規(guī)律進行挖掘，結(jié)果均指向“疏肝健脾，益氣養(yǎng)血”治法進行配伍，明確了常用的配伍結(jié)構(gòu)（C2、C3、C6、C8），初步建立了以“肝脾同治，氣血并調(diào)”的治療中心思想。