李健 李定超 蔡曉斌 藍(lán)益南 江洵 吳凌峰 毛幸 劉豐

前臂大面積皮膚軟組織缺損是臨床常見的外傷性疾病，時(shí)常伴有骨、肌腱外露，常規(guī)植皮難以修復(fù)，皮瓣移植修復(fù)是解決此類創(chuàng)面的有效方案。股前外側(cè)皮瓣由我國學(xué)者徐達(dá)傳教授[1]在1984 年首先報(bào)道，因其主干、穿支血管穩(wěn)定，皮瓣可切取面積大及可攜帶感覺神經(jīng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，已成為修復(fù)各種類型創(chuàng)面缺損的經(jīng)典皮瓣，因而廣泛應(yīng)用于修復(fù)重建外科[2]、整形外科[3]、口腔頜面外科[4]等科室的實(shí)際臨床工作中。本文回顧性分析2016 年8 月至2021 年12月在浙江省麗水市中心醫(yī)院修復(fù)重建手外科、整形外科治療的8 例前臂大面積皮膚軟組織缺損患者，使用雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣切取瓦合移植修復(fù)，供區(qū)創(chuàng)面Ⅰ期縫合，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8 例患者，男2 例，女6 例，年齡28～52 歲，平均39.3 歲；致傷原因：8 例患者均為急癥外傷，其中2 例由外院清創(chuàng)后亞急診轉(zhuǎn)入我科。損傷程度：前臂單純皮膚軟組織缺損3 例，合并骨折或肌腱損傷5 例，皮膚軟組織缺損面積23.5 cm×10 cm～33.5 cm×12.0 cm。8 例創(chuàng)面皮膚軟組織缺損均采用急診清創(chuàng)，肌腱斷裂者予肌腱吻合，合并骨折予內(nèi)外固定后負(fù)壓封閉引流（VSD）覆蓋，Ⅰ期術(shù)后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，合并高血壓、糖尿病等慢性病時(shí)先治療慢性病，待患者全身情況好轉(zhuǎn)，排除手術(shù)禁忌后，Ⅱ期行雙側(cè)游離股前外皮瓣移植修復(fù)，雙側(cè)切取皮瓣面積：8.2 cm×6.2 cm～20.5 cm×12.2cm，供區(qū)創(chuàng)面予局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，審批號：科研倫審（2022）第（121）號，所有患者及家屬自愿簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

手術(shù)分清創(chuàng)組和切皮瓣組同時(shí)進(jìn)行?；颊呷榛蚵?lián)合麻醉，清創(chuàng)組再次對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，生理鹽水、雙氧水、稀碘伏反復(fù)沖洗，清創(chuàng)徹底后對創(chuàng)面皮膚缺損面積進(jìn)行測量并利用小方巾進(jìn)行建模后交給皮瓣組，而后解剖出受區(qū)動(dòng)靜脈待用，碘伏紗布填充覆蓋，加壓包扎。術(shù)前應(yīng)用彩色超聲多普勒定位大腿外側(cè)穿支，股前外側(cè)皮瓣在髂前上棘及髕骨外上緣連線中點(diǎn)附近的皮支穿出點(diǎn)進(jìn)行切取。切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣皮膚直至闊筋膜層，闊筋膜下找到穿支，股直肌與股外側(cè)肌間隙內(nèi)找到旋股外側(cè)動(dòng)脈或斜支主干，會(huì)師主干及穿支后，穿支周圍攜帶闊筋膜盤后徹底游離皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面情況行“階梯狀”打薄或部分打薄皮瓣，觀察皮瓣血供良好后離斷血管蒂交由清創(chuàng)組行血管吻合。生理鹽水沖洗供區(qū)創(chuàng)面，縫合闊筋膜，適當(dāng)關(guān)閉部分創(chuàng)面，而后供區(qū)利用局部推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，Ⅰ期縫合供區(qū)創(chuàng)面。將雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣與受區(qū)皮膚縫合，根據(jù)受區(qū)及兩塊皮瓣的主干血管情況進(jìn)行瓦合，一是將兩塊皮瓣串聯(lián)后吻合相應(yīng)的匹配血管，二是將兩塊皮瓣分別吻合不同的匹配血管，血供重建后縫合創(chuàng)面，皮瓣下負(fù)壓引流管留置，術(shù)后常規(guī)“三抗”，臥床休息，專科護(hù)理治療，早期功能鍛煉。

3 結(jié)果

本組8 例前臂大面積皮膚軟組織缺損均予雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)，1 例遠(yuǎn)端皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，急診探查后皮瓣成活，術(shù)后1 例供區(qū)局部推進(jìn)皮瓣尖端壞死，予清創(chuàng)換藥，2 周直接縫合后創(chuàng)面愈合。術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，8 例患者全部進(jìn)行了跟蹤隨訪，隨訪時(shí)間3～22 個(gè)月，平均6個(gè)月，所有修復(fù)肢體皮瓣質(zhì)地良好，無明顯色差，功能恢復(fù)良好。供區(qū)創(chuàng)面皮瓣色澤、質(zhì)地良好，遺留線性瘢痕。

典型病例：患者，女性，32 歲，因“車禍傷致左手、左前臂疼痛、流血、活動(dòng)受限3 d”由外院轉(zhuǎn)入我科。左手、左前臂缺損面積33.5 cm×12.0 cm。入院后予清創(chuàng)VSD+雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)，左大腿皮瓣切取面積20.5 cm×11.0 cm，修復(fù)創(chuàng)面遠(yuǎn)端，皮瓣旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與橈動(dòng)靜脈做端端吻合，右大腿皮瓣切取面積13.0 cm×12.2 cm，修復(fù)創(chuàng)面近端，皮瓣斜支與肱動(dòng)靜脈做端側(cè)吻合。雙側(cè)大腿均采用股外側(cè)局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)，術(shù)后隨訪13 個(gè)月，雙側(cè)大腿股前外側(cè)皮瓣色澤、質(zhì)地良好，供區(qū)遺留線性瘢痕。見圖1～3。

注：A 為術(shù)前左前臂創(chuàng)面皮膚軟組織缺損情況；B 為術(shù)前小方巾建模，確定皮瓣切取面積；C、D 為雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)

3 討論

既往前臂大面積皮膚軟組織缺損經(jīng)常利用腹部帶蒂皮瓣[5]、游離胸臍[6]、單側(cè)股前側(cè)外側(cè)皮瓣[7]進(jìn)行修復(fù)，雖然能解決創(chuàng)面問題，但存在一定的缺陷。腹部帶蒂皮瓣患者前臂與腹部至少需固定3 周，且需Ⅱ期斷蒂，患者較為痛苦。游離胸臍皮瓣常常遺留胸腹壁大面積的手術(shù)瘢痕，患者會(huì)遺留雙側(cè)乳頭不對稱，肚臍歪斜等問題[8]，限制了部分年輕女性患者對該皮瓣的利用。單側(cè)股前外側(cè)皮瓣對于大面積的皮膚軟組織缺損修復(fù)后，供區(qū)勢必?zé)o法Ⅰ期縫合，需全厚皮植皮修復(fù)供區(qū)形成第二供區(qū)，雖然電動(dòng)取皮刀的廣泛應(yīng)用減少了第二供區(qū)的損傷，但第二供區(qū)取皮后遠(yuǎn)期疼痛、瘙癢、皮膚色素沉著、瘢痕增生等并發(fā)癥仍舊沒有很好的預(yù)防及解決方案[9]。

圖2 術(shù)中供區(qū)皮瓣切取后局部推進(jìn)皮瓣修復(fù)及受區(qū)皮瓣移植情況

圖3 術(shù)后皮瓣供區(qū)及受區(qū)隨訪情況

本組8 例前臂大面積皮膚缺損均采用雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣瓦合進(jìn)行移植修復(fù)，前臂修復(fù)良好，供區(qū)Ⅰ期縫合，效果滿意。利用雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣瓦合修復(fù)前臂大面積軟組織缺損，除了股前外側(cè)皮瓣解剖相對恒定，皮瓣有專有動(dòng)脈供血，術(shù)后皮瓣血供豐富、成活率高、抗感染能力強(qiáng)等優(yōu)勢外[10]，更是減少了對單一供區(qū)的破壞，通過術(shù)前的合理設(shè)計(jì)及術(shù)中供區(qū)局部推進(jìn)皮瓣的利用，供區(qū)大多可Ⅰ期縫合[11]，避免第二供區(qū)形成及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)進(jìn)一步提升了供區(qū)修復(fù)的美學(xué)觀念，符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損傷少”的皮瓣應(yīng)用原則，在臨床上修復(fù)前臂大面積皮膚軟組織缺損具有一定優(yōu)勢。但利用雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣瓦合對前臂大面積皮膚缺損進(jìn)行移植修復(fù)仍有一些注意事項(xiàng)。首先，股前外側(cè)皮瓣的穿支并不完全恒定，術(shù)前應(yīng)利用彩色多普勒超聲準(zhǔn)確定位皮瓣穿支的情況[12]。其次，當(dāng)兩塊皮瓣必須以串聯(lián)形式進(jìn)行瓦合時(shí)，術(shù)中應(yīng)首先分別探明兩塊皮瓣的穿支及主干血管的情況，根據(jù)主干血管的情況判斷術(shù)前設(shè)計(jì)是否合理以及是否需術(shù)中再設(shè)計(jì)的問題，避免第一塊皮瓣主干血管是斜支而無法進(jìn)行皮瓣串聯(lián)的問題[13]。再者若肢體伴有主干血管的損傷，僅有尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈單獨(dú)供血時(shí)，離斷血管與皮瓣進(jìn)行血管吻合，很容易引起肢體血供障礙，此時(shí)需利用端側(cè)吻合進(jìn)行皮瓣的血供重建。最后前臂皮下組織薄且致密，大腿皮下脂肪含量較多，在皮瓣移植時(shí)可適當(dāng)“階梯狀”打薄皮瓣[14]，增加皮瓣面積的同時(shí)提高受區(qū)修復(fù)術(shù)后的美觀度。