吳雨峰 童錦發(fā)

口腔種植義齒因具有不傷及健康牙齒、美觀舒適、咀嚼功能良好等優(yōu)點，成為牙列缺損與缺失的重要修復(fù)方法之一[1]。在進行種植體植入的過程中，某些生理部位由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，不易把控種植方向、深度，影響種植成功率。上頜骨前壁在前磨牙區(qū)根方存在生理性骨凹陷，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)相對薄弱[2]，臨床上常常忽略其倒凹的存在，造成植體頰側(cè)穿孔，導(dǎo)致潛在的種植失敗。因此，種植術(shù)前對術(shù)區(qū)骨量的精準測量和手術(shù)方式的設(shè)計成為種植成功的關(guān)鍵[3]。錐形束CT（CBCT）具有圖像分辨率高、設(shè)計處理方便、輻射量小等優(yōu)點，結(jié)合計算機軟件的輔助，可以測量出種植位點可用牙槽骨的高度、寬度、密度等，幫助種植手術(shù)完成精確的術(shù)前評估與設(shè)計[4]。本研究應(yīng)用CBCT 對成人上頜前磨牙區(qū)骨壁結(jié)構(gòu)進行測量與分析，為該區(qū)的種植修復(fù)設(shè)計提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年5 月至2022 年1 月在杭州市中醫(yī)院口腔科行CBCT 檢查的上頜前磨牙缺失患者影像資料共63 例126 位點，其中男33 例，女30 例，第一前磨牙25 例，第二前磨牙38 例。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（批件號：2023KLL022）。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）行CBCT 檢查時患者年齡≥18 歲；（2）上頜前磨牙缺失時間＜2 年；（3）無重度牙周病；（4）CBCT 檢測圖像清晰且無偽影，滿足測量要求；（5）上頜骨無骨折或發(fā)育異常；（6）無嚴重的全身性疾病，如糖尿病、骨質(zhì)疏松等。排除標準：（1）上頜骨測量區(qū)域有埋伏牙；（2）正在進行正畸治療或曾有正畸治療史；（3）正在服用如雙膦酸鹽等可引起骨質(zhì)改變的藥物；（4）重度牙周炎患者；（5）錯畸形嚴重的患者；（6）CBCT 圖像欠清晰或測量區(qū)域存在偽影的患者。

1.3測量方法

1.3.1影像學(xué)資料采集 參考廠商推薦的拍攝方法，囑患者取站立位，頦部置于頜托之上，輕咬測量桿，支架固定頭部，調(diào)整體位至眶耳平面平行于地平面，待其頭部靜止穩(wěn)定后，使用美國銳科公司的CS9300 select 掃描患者頜面部，拍攝參數(shù)為：管電壓90 kV、球管輸出電流5 mA、掃描時間14 s。使用設(shè)備自帶的Dental Imaging Software 軟件對所得數(shù)據(jù)行三維重建。

1.3.2測量平面 上頜前磨牙區(qū)骨壁測量定位在水平面調(diào)整至牙槽骨頰腭向最大徑，并使冠狀面截線（見圖1A 紫線）通過最凸點，在矢狀面上調(diào)節(jié)冠狀面截線（見圖1B 紫線）至牙長軸方向，最后微調(diào)取得清晰冠狀面圖像即為測量平面（見圖1C），測量者在此平面標定位點并進行數(shù)據(jù)的測量。所有標點定位及數(shù)據(jù)測量工作由同一位經(jīng)過CBCT 測量方法培訓(xùn)的醫(yī)師進行，間隔2 周重復(fù)1 次，取兩組數(shù)據(jù)平均值，并交由主任醫(yī)師審查。

圖1 測量平面的確定

1.3.3測量項目 患者取測量平面后，辨別唇側(cè)骨倒凹最深處標定為A 點，冠方最凸點標定為C 點，兩者中點標定為B 點，分別測量三點至牙槽嵴頂平面的垂直距離，記為L1、L2、L3；繪制C 點與牙槽嵴頂平面垂線，測量A 點至該線的垂直距離，即骨倒凹深度，記為H1；測量上頜竇底至牙槽嵴頂距離，即可用牙槽骨高度，記為H2。見圖2。

圖2 上頜前磨牙區(qū)骨壁結(jié)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)測量

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料通過SW 檢驗行正態(tài)性檢驗，均滿足正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示。第一前磨牙與第二前磨牙處、左右兩側(cè)區(qū)及牙齒是否缺失的牙槽骨各項數(shù)據(jù)的比較采用配對樣本t檢驗，性別差異比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1上頜磨牙區(qū)測量結(jié)果 上頜磨牙區(qū)骨壁頰側(cè)倒凹最深處測量區(qū)間為6.7～11.3（9.67±2.81）mm、冠方最突處測量區(qū)間為5.4～7.2（3.54±9.62）mm，以及兩點中點處骨壁至牙槽嵴頂?shù)臏y量區(qū)間為2.6～4.4（6.31±3.16）mm，頰側(cè)倒凹深度測量區(qū)間為1.8～4.4（2.21±3.96）mm，上頜竇底至牙槽嵴頂高度測量區(qū)間為19.3～9.0（16.15±4.07）mm。

2.2上頜磨牙區(qū)骨壁與牙位間的關(guān)系 相同解剖位點至牙槽嵴頂距離及可用骨高度在不同牙位上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），上頜第一前磨牙區(qū)各位點距離及可用骨高度大于上頜第二前磨牙；上頜第一、第二前磨牙區(qū)牙槽骨頰側(cè)骨倒凹深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 上頜磨牙區(qū)測量結(jié)果與牙位的關(guān)系（mm，）

表1 上頜磨牙區(qū)測量結(jié)果與牙位的關(guān)系（mm，）

注：L1 為骨倒凹最深處至牙槽嵴頂距離；L2 為骨倒凹最深處與冠方最凸處中點至牙槽嵴頂?shù)木嚯x；L3 為冠方最凸處至牙槽嵴頂距離；H1 為骨倒凹深度；H2 為上頜竇底至牙槽嵴頂距離

2.3上頜磨牙區(qū)骨壁與性別、側(cè)別的關(guān)系 相同解剖位點至牙槽嵴頂距離及可用骨高度與性別間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），女性各位點至牙槽嵴頂距離及可用骨高度較男性?。谎啦酃穷a側(cè)倒凹深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各解剖位點測量數(shù)據(jù)與左右側(cè)上頜之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 上頜磨牙區(qū)測量結(jié)果與性別、側(cè)別的關(guān)系（mm，）

表2 上頜磨牙區(qū)測量結(jié)果與性別、側(cè)別的關(guān)系（mm，）

注：L1 為骨倒凹最深處至牙槽嵴頂距離；L2 為骨倒凹最深處與冠方最凸處中點至牙槽嵴頂?shù)木嚯x；L3 為冠方最凸處至牙槽嵴頂距離；H1 為骨倒凹深度；H2 為上頜竇底至牙槽嵴頂距離

2.4上頜磨牙區(qū)骨壁厚度與是否缺失牙間的關(guān)系相同解剖位點至牙槽嵴頂距離及可用骨高度與牙齒是否缺失間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），牙缺失者各位點至牙槽嵴頂距離及可用骨高度小于牙未缺失者；牙槽骨頰側(cè)倒凹深度與牙位是否缺失間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 上頜磨牙區(qū)測量結(jié)果與牙齒是否缺失關(guān)系（mm，）

表3 上頜磨牙區(qū)測量結(jié)果與牙齒是否缺失關(guān)系（mm，）

注：L1 為骨倒凹最深處至牙槽嵴頂距離；L2 為骨倒凹最深處與冠方最凸處中點至牙槽嵴頂?shù)木嚯x；L3 為冠方最凸處至牙槽嵴頂距離；H1 為骨倒凹深度；H2 為上頜竇底至牙槽嵴頂距離

3 討論

牙列缺損與牙列缺失是口腔常見的疾病，而口腔種植技術(shù)因其咀嚼功能良好且不傷害健康牙齒，逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)修復(fù)手段成為首選的治療方法。研究顯示，種植體植入方向應(yīng)與牙弓相匹配，使力沿著種植體長軸傳導(dǎo)至牙槽骨，減輕種植體應(yīng)力，有助于提高種植成功率[5]。

臨床中部分特殊解剖部位牙槽骨的生理特點限制了種植體的植入方向，使其難以沿著力的方向而形成一定角度[6]。如上頜前磨牙區(qū)根方由于尖牙窩的存在，頰側(cè)骨壁普遍存在凹陷。在種植治療過程中若僅考慮力傳導(dǎo)方向而忽略該處倒凹，可能造成種植體頰側(cè)穿孔[7]。因此，手術(shù)前進行詳細的影像學(xué)資料采集，制定細致的手術(shù)方案，術(shù)中嚴格按照預(yù)定方向植入植體是提高種植成功率的基礎(chǔ)[8]。CBCT 得益于其分辨率高、定位準確、輻射量小且能夠結(jié)合計算機軟件進行三維重建等優(yōu)點，精準測量患者上下頜骨數(shù)據(jù)，選擇合理的種植體型號，以及模擬種植體位置、方向，為種植體的安全植入提供保障[9]。

本研究結(jié)果顯示，上頜前磨牙區(qū)頰側(cè)骨壁最凹處、冠方最凸處與兩者中點處至牙槽嵴頂?shù)木嚯x與可用牙槽骨高度類似，在牙位、性別與是否缺牙間均具有差異性。在牙位方面，可能與第二前磨牙處上頜竇底位置較第一前磨牙低相關(guān)；在是否缺失牙方面，牙齒未缺失患者各項數(shù)據(jù)均大于牙齒缺失患者，可能是由于牙齒缺失后牙槽骨吸收導(dǎo)致牙槽嵴高度變化引起的[10]，但具體缺失時間對骨壁變化的影響尚需進一步實驗分析。值得注意的是，部分學(xué)者研究顯示，不同性別的前磨牙頰側(cè)骨壁最凹處、冠方最凸處與兩者中點處至牙槽嵴頂?shù)木嚯x與可用牙槽骨高度無明顯區(qū)別[11]，但在本實驗中顯示出一定的差異性，這可能與測量人群不同所導(dǎo)致的差異有關(guān)，另一方面可能與測量方式的不同有關(guān)，提示臨床醫(yī)師在該區(qū)設(shè)計種植方案時應(yīng)進一步考量男、女性在植體植入深度方面的差異。此外，在上頜骨頰側(cè)骨倒凹深度方面，各項數(shù)據(jù)在牙位、性別、側(cè)別與是否缺失牙間并無明顯差距，這可能與倒凹處的上頜骨較為穩(wěn)定相關(guān)[12]。

綜上所述，臨床種植手術(shù)的成功離不開術(shù)前對種植位點解剖結(jié)構(gòu)的精確測量和對植體植入方向與深度的精心設(shè)計，特別是在上頜前磨牙區(qū)等特殊解剖位點，需要多方面的考量，避免植體頰側(cè)穿孔，影響種植治療成功率。