杜瑜 毛正歡 王慧 尹宏偉 李海峰

腦性癱瘓簡稱腦癱，全球患病率0.15%～0.4%[1]。痙攣型腦癱是所有腦癱分型中占比最高的一型。姿勢異常及運動功能障礙是痙攣型腦癱特征性表現(xiàn)。目標導(dǎo)向性訓(xùn)練為患者設(shè)定目標導(dǎo)向式任務(wù)，重復(fù)訓(xùn)練以達到目標，當(dāng)目標實現(xiàn)后，設(shè)定新的更高的目標，繼而進入一個新的目標訓(xùn)練過程，從而使運動動機強度維持在較高的水平上，充分調(diào)動積極主動性[2]。動態(tài)平衡訓(xùn)練可以根據(jù)患者的平衡能力設(shè)定不同水平的目標導(dǎo)向式任務(wù)，根據(jù)設(shè)定目標進行重復(fù)性訓(xùn)練。為探討兩者聯(lián)合能否提高腦癱患兒的運動能力和平衡功能，本研究在常規(guī)物理治療基礎(chǔ)上加入動態(tài)平衡訓(xùn)練聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021 年1 月至2021 年10 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院康復(fù)科門診治療的痙攣型腦癱患兒46 例作為研究對象，根據(jù)簡單隨機化分組分為觀察組和對照組，每組23 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準（編號2021-IRB-083），所有研究對象的監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）均符合2014年《腦癱指南、定義、分型診斷標準修訂》中痙攣型腦癱分型診斷標準[3]；（2）年齡4～8 歲；（3）粗大運動功能分級系統(tǒng)（gross motor function classification system，GMFCS）[4]評定分級為Ⅰ、Ⅱ級；（4）中文版Griffiths發(fā)育評估量表（Griffiths development scales Chinese edition，GDS-C）[5]發(fā)育商≥70，具有一定的認知和語言表達能力，充分理解治療師的指令并遵照執(zhí)行。排除標準：（1）合并癲癇或患有嚴重心肺、代謝、遺傳性等疾??；（2）有任何影響下肢功能的骨科疾病或固定畸形者。

1.3方法 兩組患兒均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，觀察組在此基礎(chǔ)上增加動態(tài)平衡聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練。

1.3.1常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 物理治療（神經(jīng)發(fā)育訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、電子生物反饋療法、懸吊訓(xùn)練），中醫(yī)康復(fù)治療（針灸推拿治療）等，訓(xùn)練每周5 d，每日1 次，每次30～60 min，連續(xù)訓(xùn)練6 個月。

1.3.2動態(tài)平衡聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練 采用北京一貝科技有限公司生產(chǎn)的平衡診斷與康復(fù)測評系統(tǒng)對患兒進行平衡功能訓(xùn)練，并聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練。在平衡平臺上，雙足自然站立于平臺上，每日1 次，每次30 min，每周訓(xùn)練5 d，連續(xù)訓(xùn)練6 個月。訓(xùn)練方法：首先調(diào)節(jié)手柄旋轉(zhuǎn)，將圓柱銷放置于“易”位置。目標1：雙足并攏站于平臺上，保持靜態(tài)穩(wěn)定2 min；目標2：雙足自然站立于指定位置，伸手向前、向側(cè)方夠物（上肢向前/向側(cè)方平舉，物體距離指尖約10 cm）10 次，重復(fù)4 組；目標3：雙足自然站立于指定位置，拋接球，向側(cè)方/前方拋球擊中大目標物，或接住從側(cè)方/前方拋起的球10 次，重復(fù)4 組；目標4：連續(xù)原地踏步10 下；目標5：單足站立保持5 s，重復(fù)4 組；后將圓柱銷放置于“難”位置，目標6～10 與目標1～5 動作一致。根據(jù)評估結(jié)果選擇適合患兒難度的階段進行訓(xùn)練，達到目標后，進行下一個目標訓(xùn)練，如此進行循序漸進的平衡訓(xùn)練，動靜態(tài)平衡訓(xùn)練相結(jié)合。

1.4觀察指標 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)評估資質(zhì)，具有豐富臨床經(jīng)驗的評估師對所有患兒分別于治療前后進行評估。另一名專業(yè)評估師根據(jù)評估時拍攝的視頻進行再次評估，使其具有良好的一致性（Kappa＞0.8）。（1）GMFM 量表共分5 個能區(qū)、共88項，A 臥位和翻身、B 坐位、C 爬和跪、D 站立位、E 走跑跳，每項均采用4 級評分法，0～3 分，各個能區(qū)原始分與各自總分相除，乘以100%，即各能區(qū)的百分比。由于GMFCS 分級Ⅰ、Ⅱ級能力范圍在D 能區(qū)和E能區(qū)，本研究采用D、E 能區(qū)的百分比評價療效，百分比值越高，提示粗大運動功能越好。（2）兒童平衡量表（Pediatric Balance Scale，PBS）[6]是適用于兒童的平衡量表，由Berg 平衡量表改良而成，涉及患兒坐、站位及轉(zhuǎn)移時的14 個動靜態(tài)動作進行測試，每個項目最高分4 分，最低0 分，滿分56 分，評分越低表示平衡障礙越嚴重。（3）表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）使用表面肌電分析反饋儀，充分暴露測試肌肉，測試電極貼于雙側(cè)內(nèi)收肌、腓腸肌肌腹最豐滿處。患兒取仰臥位測試內(nèi)收肌時被動外展髖關(guān)節(jié)拉伸內(nèi)收肌，測試腓腸肌時被動踝背伸拉伸腓腸肌，并采集兩組肌肉的sEMG。測試結(jié)束后，截取一段計算均方根值（RMS）作為肌張力值（μV），如若雙側(cè)肌張力值不對等，可選取高的一側(cè)作為肌張力值，RMS 值越高反映肌張力越高，反之亦然[7]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，若符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組痙攣型腦癱患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、GMFCS 分級、GDS-C 發(fā)育商等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組痙攣型腦癱患兒一般資料比較

2.2兩組痙攣型腦癱患兒GMFM 的D 區(qū)、E 區(qū)評分比較 兩組患兒治療前GMFM 的D 區(qū)、E 區(qū)分值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組D 區(qū)、E區(qū)評分均顯著增高（P＜0.05）；觀察組治療后改善優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 量表D 區(qū)、E 區(qū)評分比較（%，）

表2 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM 量表D 區(qū)、E 區(qū)評分比較（%，）

注：對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法；觀察組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和動態(tài)平衡聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練；GMFM 為腦癱粗大運動能力量表，D 區(qū)為站立位，E 區(qū)為走跑跳；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.3兩組痙攣型腦癱患兒PBS 評分比較 兩組患兒治療前PBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后PBS 評分顯著提高（P＜0.05）；觀察組治療后改善優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后PBS 評分比較（分，）

表3 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后PBS 評分比較（分，）

注：對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法；觀察組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和動態(tài)平衡聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練；PBS 為兒童平衡量表；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.4兩組痙攣型腦癱患兒內(nèi)收肌、腓腸肌肌張力比較 兩組患兒治療前內(nèi)收肌、腓腸肌肌張力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后內(nèi)收肌、腓腸肌肌張力均顯著下降（P＜0.05）；觀察組治療后與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后內(nèi)收肌、腓腸肌sEMG RMS 比較（μV，）

表4 兩組痙攣型腦癱患兒治療前后內(nèi)收肌、腓腸肌sEMG RMS 比較（μV，）

注：對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，觀察組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和動態(tài)平衡聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練；sEMG 為表面肌電圖；RMS 為均方根值；與同組治療前比較，aP＜0.05

3 討論

腦癱患兒中樞系統(tǒng)損傷時，對其低位中樞控制減弱甚至喪失，造成平衡反射減弱，平衡功能缺乏或喪失，姿勢穩(wěn)定控制困難，影響其運動功能以及日常生活活動能力。平衡訓(xùn)練在腦性癱瘓患兒日常運動治療中，訓(xùn)練時長較短，動態(tài)平衡訓(xùn)練尤甚。常規(guī)訓(xùn)練偏重于緩解肌張力，抑制異常的運動模式，加強肌力和增加關(guān)節(jié)活動度，圍繞肢體功能訓(xùn)練，但忽略了增強核心穩(wěn)定的動態(tài)平衡訓(xùn)練[8]。核心肌群穩(wěn)定是進行正常運動的重要條件，強化身體的動力鏈，為下肢運動提供穩(wěn)定支點，協(xié)調(diào)上下肢活動，提高四肢整體運動能力和步行功能，動態(tài)平衡訓(xùn)練著重提出在不平穩(wěn)狀態(tài)下進行。有研究表明，在不穩(wěn)定平面上進行相同練習(xí)時，其所測的核心肌群肌肉運動單位電位更高，提示核心肌群肌肉募集更多，效果更顯著[9]。這與本研究中得出的結(jié)果相符。較好的平衡協(xié)調(diào)能力還可提高步行能力[10]。懸吊訓(xùn)練作為動態(tài)平衡訓(xùn)練，亦能改善腦癱患兒平衡功能和粗大運動功能[11-12]。

本研究涉及目標導(dǎo)向性重復(fù)性訓(xùn)練，給予患兒特定目標訓(xùn)練內(nèi)容進行重復(fù)性練習(xí)，可促進大腦發(fā)育和運動能區(qū)重組[13]。并且關(guān)于兒童腦性癱瘓防治干預(yù)措施的系統(tǒng)評價顯示，目標導(dǎo)向性訓(xùn)練可作為綜合干預(yù)措施“綠燈”推薦，其可行性得到大量數(shù)據(jù)證實[14-15]。目標導(dǎo)向性訓(xùn)練也廣泛應(yīng)用于患兒家庭日常生活活動訓(xùn)練中，充分調(diào)動患兒積極主動性，寓教于樂。動態(tài)平衡訓(xùn)練聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練強調(diào)主動運動，讓患兒在愉快氛圍中完成訓(xùn)練，并通過重復(fù)性訓(xùn)練，可促進大腦皮質(zhì)運動區(qū)重建正常的反射通路，抑制異常模式，因此促進正確的運動模式建立[16]。此次研究通過GMFM 的D 區(qū)和E 區(qū)百分比、PBS 分值、sEMG 等較為全面準確的指標評估療效，結(jié)果顯示，觀察組治療后的各評估評分顯著高于組內(nèi)治療前，同時，觀察組治療后GMFM 的D 區(qū)和E 區(qū)百分比、PBS 分值顯著高于對照組治療后。該結(jié)果提示，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加動態(tài)平衡訓(xùn)練聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練，可改善腦癱患兒粗大運動功能和平衡能力。

綜上所述，動態(tài)平衡訓(xùn)練聯(lián)合目標導(dǎo)向性訓(xùn)練不僅能提高腦癱患兒的核心穩(wěn)定和平衡能力，還可提高腦癱患兒粗大運動功能。但本研究也存在不足之處，如研究周期短，樣本量偏小，還需在今后的研究中進一步完善。