周浩田 鄭聞浩 胡強 杜權(quán)

面肌痙攣是面神經(jīng)支配的半側(cè)面部肌肉無痛性、陣發(fā)性、不自主肌肉痙攣，由局部眼瞼進展至口角、頸部肌肉抽搐，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。面神經(jīng)微血管減壓（microvascular decompression，MVD）是目前公認的治療面肌痙攣安全且有效的方法，但仍有少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)癥狀復發(fā)，再次行MVD 是治療復發(fā)性面肌痙攣的有效方法[2-4]。由于多次的手術(shù)操作，術(shù)后聽力損傷是較常見并發(fā)癥之一。為了提高面肌痙攣的手術(shù)療效及減少術(shù)后并發(fā)癥，神經(jīng)電生理監(jiān)測已廣泛應用于面肌痙攣的MVD中[5]。現(xiàn)將杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的復發(fā)性面肌痙攣再次行MVD 患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015 年1 月至2020 年7 月于杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受MVD 治療后面肌痙攣癥狀復發(fā)的患者139 例。其中2015 年1 月至2017 年12 月使用傳統(tǒng)MVD 術(shù)治療的63 例患者作為對照組，2018 年1 月至2020 年7 月接受神經(jīng)電生理監(jiān)測輔助MVD 的76 例患者作為監(jiān)測組。本研究經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（批件號：IIT-20220912-0151-01）。患者簽署知情同意書。

1.2納入標準（1）首次面神經(jīng)MVD 治療后同側(cè)再次發(fā)生面肌痙攣，且藥物治療效果欠佳或無法耐受藥物不良反應。（2）有典型面肌痙攣癥狀：單側(cè)面部肌肉無痛性、陣發(fā)性、不自主肌肉抽搐，嚴重者影響日常生活。（3）愿意參加傳統(tǒng)MVD 與神經(jīng)電生理監(jiān)測輔助MVD 臨床研究，并接受隨訪。

1.3排除標準（1）膽脂瘤、腦膜瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤等引起的繼發(fā)性面肌痙攣。（2）患有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙等無法耐受手術(shù)的患者。（3）患者術(shù)前聽力喪失。（4）患有其他可影響神經(jīng)電生理監(jiān)測的疾病（如局部皮膚感染病灶，患者體內(nèi)有相關(guān)電子裝置植入物等）。

1.4手術(shù)方法 監(jiān)測組在全麻氣管插管完成后術(shù)中不再使用肌松藥，患者取側(cè)臥位，枕下乙狀竇后入路，沿原手術(shù)切口，逐層切開頭皮肌肉，暴露原骨窗，取出原顱骨固定材料，必要時適當擴大骨窗，骨窗外側(cè)緣靠近乙狀竇，頭側(cè)靠近橫竇，且顯露橫竇、乙狀竇轉(zhuǎn)角處。倒“T”型剪開增生增厚硬腦膜并懸吊，分離小腦和硬腦膜之間局部粘連的組織，開放橋小腦角池緩慢釋放腦脊液，銳性分離面、聽神經(jīng)與后組顱神經(jīng)之間粘連的蛛網(wǎng)膜，暴露面神經(jīng)及聽神經(jīng)根部，即可暴露面神經(jīng)出腦干區(qū)（root exit zone，REZ），盡可能剪除原有Teflon 棉團，并充分松解粘連蛛網(wǎng)膜。識別責任血管后將大小合適的Teflon 棉團墊入責任血管與面神經(jīng)之間，若異常肌反應（abnormal muscle response，AMR）消失則常規(guī)關(guān)顱，若AMR 未完全消失則進一步對面神經(jīng)全程探查減壓。對照組在全麻后行傳統(tǒng)MVD 術(shù)，并按時按量給予肌松劑手術(shù)步驟同監(jiān)測組。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師實施完成。

1.5神經(jīng)電生理監(jiān)測 腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）電極布置包括短聲刺激入耳式耳機和兩個記錄電極。入耳式耳機以短聲交替聲刺激；記錄電極置于耳屏前1 cm 記錄BAEP 波，參考電極置于鼻根至枕外隆突連線中點，接地線。術(shù)中監(jiān)測出現(xiàn)報警標準（V 波潛伏期較基線延長0.6 ms 或波幅下降＞50%或消失[6-7]）時立即通知手術(shù)人員調(diào)整手術(shù)操作，待BAEP 恢復穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)操作，并記錄BAEP 報警次數(shù)。同時手術(shù)全程監(jiān)測AMR，針狀電極刺激面神經(jīng)下頜緣支，記錄電極置于頦肌和眼輪匝肌，地線位于患側(cè)三角肌，AMR監(jiān)測結(jié)果判定標準：消失，異常肌反應完全消失和波形波幅下降＞50%；未消失，異常波形波幅下降＜50%[5，8]。

1.6觀察指標 術(shù)后患者隨訪6 個月至2 年，均采用定期電話隨訪或門診隨診。本研究對手術(shù)前及手術(shù)后面肌痙攣癥狀及聽力表現(xiàn)進行評估，還包括癥狀緩解率、復發(fā)情況及有無其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。聽力損傷評估：根據(jù)0.5、1、2、3 kHz 的平均純音聽閾（pure tone audiometry，PTA）和言語識別率（speech discrimination scoring，SDS）對所有患者進行術(shù)前、術(shù)后1 周內(nèi)聽力評估。術(shù)后聽力損傷分級：1 級，無聽力損傷或損傷不易感知；2 級，嚴重聽力損傷，即術(shù)后PTA 較術(shù)前升高＞15 dB 或SDS 較術(shù)前減少＞20%；3級，與PTA 變化不匹配的嚴重聽力損傷，但還未聾；4級，聾。當患者發(fā)生嚴重聽力損傷，需在4 周后重新評估聽力損傷，以隨訪中最后一次聽力分級作為記錄[6]。

1.7療效評價 面肌痙攣術(shù)后療效評估：即刻治愈，術(shù)后1 周內(nèi)面肌痙攣癥狀消失；延遲緩解，術(shù)后6 個月內(nèi)面肌痙攣癥狀消失；手術(shù)無效，術(shù)后隨訪期間面肌痙攣癥狀仍持續(xù)，未緩解。將即刻治愈和延遲緩解視為手術(shù)有效[9]。

1.8統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組復發(fā)性面肌痙攣患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、患側(cè)、面肌痙攣強度分級（Cohen 分級）等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組復發(fā)性面肌痙攣患者一般臨床資料比較

2.2兩組復發(fā)性面肌痙攣患者術(shù)后聽力損傷比較監(jiān)測組76 例患者術(shù)后聽力評分1 級75 例（98.7%），2 級1 例（1.3%）。其中1 例2 級患者在隨訪中，聽力評分恢復1 級。對照組63 例患者術(shù)后聽力評分1 級55 例（87.3%），2 級8 例（12.7%）。其中6 例2 級患者在隨訪中，聽力評分恢復1 級。監(jiān)測組術(shù)后發(fā)生聽力損傷率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.610，P=0.018）。

2.3兩組復發(fā)性面肌痙攣患者術(shù)后療效比較 監(jiān)測組患者術(shù)后即刻治愈率和手術(shù)有效率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組復發(fā)性面肌痙攣患者術(shù)后療效比較[例（%）]

2.4兩組復發(fā)性面肌痙攣患者術(shù)后其他并發(fā)癥比較監(jiān)測組76 例患者術(shù)后出現(xiàn)面癱3 例（3.9%），腦脊液漏1 例（1.3%）。對照組63 例患者術(shù)后出現(xiàn)面癱7例（11.1%），顱內(nèi)感染3 例（4.8%）。兩組術(shù)后面癱均發(fā)生在術(shù)后7～14 d 內(nèi)，在使用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥支持治療后絕大多數(shù)在1～2 個月內(nèi)完全恢復。顱內(nèi)感染經(jīng)抗感染治療后痊愈。腦脊液漏經(jīng)加固縫合后痊愈。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生吞咽困難、聲音嘶啞、腦出血及死亡。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

MVD 是目前治療面肌痙攣最有效的方法，有效率達91.1%，但仍有2.4%患者出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)[4]。大部分學者認為面肌痙攣MVD 術(shù)后復發(fā)的原因是：（1）Teflon 棉墊入后減壓仍不夠充分，在血管不斷沖擊性搏動下，責任血管重新造成壓迫；（2）局部蛛網(wǎng)膜粘連或增厚對面神經(jīng)REZ 區(qū)造成包裹性壓迫；（3）新的責任血管對面神經(jīng)REZ 區(qū)形成壓迫；（4）Teflon 棉移位或脫落[10]。面肌痙攣的發(fā)生機制一般認為是面神經(jīng)REZ 區(qū)長期被血管壓迫，致其脫髓鞘變性，進而產(chǎn)生旁路傳導或面神經(jīng)核團興奮性增高，并隨血管搏動而面部肌肉不自主痙攣[11]。而術(shù)中電生理監(jiān)測則依據(jù)該原理，在患側(cè)刺激面神經(jīng)其中一支，在另外一支便可接收到AMR 波，而健側(cè)或正常人面部無該波。術(shù)中如對面神經(jīng)REZ 區(qū)進行充分減壓，AMR 波便會消失，進而預測患者術(shù)后療效。據(jù)報道神經(jīng)電生理輔助下MVD 術(shù)后有效率為94.1%～97.1%[5，12]，本研究電生理輔助MVD 術(shù)后有效率為98.7%。

由于面肌痙攣是一種良性疾病，患者通常不接受較嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。因此手術(shù)過程中應格外注意細節(jié)，保護周圍血管、神經(jīng)組織，有助于最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥。聽力損傷是MVD 術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一[1]。感音神經(jīng)性聽力損傷可能是由于前庭蝸神經(jīng)過度牽拉造成的，其他損傷因素還包括過分牽拉小腦、對前庭蝸神經(jīng)的直接操作、神經(jīng)滋養(yǎng)動脈和小腦前下動脈的損傷或痙攣以及鉆孔噪音[6，13-16]。多項研究報道，面肌痙攣MVD 術(shù)后聽力損傷發(fā)生率為4.02%～13.39%[1，6，9，17]。Hatayama等[3]報道，二次MVD治療復發(fā)性面肌痙攣術(shù)后聽力損傷發(fā)生率為10%～20%。本研究中對照組術(shù)后聽力損傷發(fā)生率為12.7%，較初次MVD 術(shù)后聽力損傷發(fā)生率稍高，這可能與松解粘連增厚的蛛網(wǎng)膜以及Teflon 棉團導致對前庭蝸神經(jīng)的過度牽拉有關(guān)。BAEP 是指聲音刺激引起的神經(jīng)沖動在腦干聽覺傳導通路上的電活動，由于BAEP 對聽覺傳導通路中的損傷非常敏感，故常用于術(shù)中監(jiān)測聽覺功能[18]。當手術(shù)操作過程中出現(xiàn)報警標準（V 波潛伏期較基線延長0.6 ms 或波幅下降＞50%或消失）時，提示前庭蝸神經(jīng)功能受影響，立即通知手術(shù)人員調(diào)整手術(shù)操作，注意操作輕柔，減少對神經(jīng)的牽拉、減少對小血管的電凝、減少對蛛網(wǎng)膜粘連的分離，待BAEP 恢復穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)操作。多項研究報道，電生理監(jiān)測下面肌痙攣MVD 術(shù)后聽力損傷發(fā)生率為0.39%～10.60%[6，14，16]。本研究電生理輔助MVD 術(shù)后聽力損傷發(fā)生率為1.3%，顯著低于對照組（P＜0.05）。

除了術(shù)中神經(jīng)電生理輔助監(jiān)測，還通過以下操作要點避免過度牽拉前庭蝸神經(jīng)：（1）打開蛛網(wǎng)膜后，充分釋放腦脊液，使小腦自然下垂、塌陷，暴露后顱窩，減少對小腦的牽拉。（2）本組研究采用絨球下入路，相較于小腦外側(cè)入路，該入路可較好暴露后組顱神經(jīng)的根部和面神經(jīng)REZ 區(qū)。（3）需牽拉前庭蝸神經(jīng)而探查REZ 區(qū)時，避免牽拉方向與神經(jīng)走行平行，而采用牽拉方向與神經(jīng)走行方向垂直，該方法可在保證視野暴露情況下有效避免過度牽拉前庭蝸神經(jīng)。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)MVD，神經(jīng)電生理輔助監(jiān)測下MVD 治療復發(fā)性面肌痙攣可有效提高術(shù)后面肌痙攣即刻治愈率及手術(shù)有效率，并降低術(shù)后聽力損傷的發(fā)生率及嚴重程度。