鄧仕超 沈浩 孫強(qiáng) 陳佳棟 馬保金

結(jié)直腸癌是全球最常見的癌癥之一。研究表明,結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,且呈逐年增加趨勢[1-2]。一些研究表明,對特定病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)目拱┲委?即使年齡≥80歲的老年病人,都可以有生存獲益[3-5]。本研究旨在通過回顧性分析影響老年結(jié)直腸癌病人化療耐受性的因素,為篩選適合化療的老年結(jié)直腸病人提供一定的依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2017～2021年154例診斷為結(jié)直腸癌的老年病人的資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲,術(shù)后石蠟病理或腸鏡活檢病理明確診斷為結(jié)直腸癌,至少應(yīng)用過1個療程以上的化療并自愿參與本研究。排除不符合要求或拒絕隨訪者。

1.2 資料收集 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)分別采集病人性別、年齡、基礎(chǔ)疾病情況、腫瘤部位、臨床分期、化療方案以及治療前的血液學(xué)指標(biāo),包括WBC、PLT、Hb、前白蛋白、白蛋白、癌胚抗原(CEA)。同時,采用調(diào)查問卷的方式填寫病人接受治療期間的體力狀況(PS)評分、微型營養(yǎng)評估量表(MNA)評分、焦慮自評量表(SAS)評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分等?；A(chǔ)疾病情況主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎。血液學(xué)指標(biāo)為病人接受針對腫瘤治療前的血液標(biāo)本檢測結(jié)果。腫瘤的部位依據(jù)術(shù)中腫瘤探查或影像學(xué)檢查明確;手術(shù)病人依據(jù)術(shù)后病理分期、姑息性化療病人依據(jù)臨床分期確定腫瘤的臨床分期。治療方式依據(jù)臨床治療決策分為圍手術(shù)期化療、術(shù)后輔助化療、姑息性化療3種。

化療耐受性好為經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹С种委?按計劃完成既定方案化療(總療程≥6周期);化療基本耐受為療程中因病人生理、心理、化療等不良反應(yīng)造成化療未按既定方案實施,經(jīng)積極治療后至少完成了4個周期以上的化療(總療程≥4周期且<6周期);化療不耐受為因病人生理、心理、化療等不良反應(yīng),化療被迫中止(總療程<4周期)。問卷部分由病人自行客觀填寫或家屬根據(jù)病人情況填寫。對于中止化療的病人,通過病例回顧分析中止化療的原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 收集臨床數(shù)據(jù)及問卷后,使用SPSS 23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。使用卡方檢驗、非參數(shù)檢驗、方差分析探究不同組別間每個參數(shù)的差異,使用Logistic回歸分析老年結(jié)直腸癌病人化療耐受性的獨立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人的基本特征 154例老年病人年齡65～93歲,中位年齡為71歲,男89例,女65例。結(jié)腸癌116例,直腸癌38例。125例病人(81.2%) 處于Ⅱ～Ⅲ期,29例病人(18.8%) 處于Ⅳ期。

2.2 治療方式 共121例病人(78.6%) 接受了手術(shù)+化療及其他多種方式的抗癌治療,33例病人(21.4%)因基礎(chǔ)疾病較多、身體條件差、腫瘤分期晚、經(jīng)濟(jì)條件差等其他原因未手術(shù),僅接受支持治療及姑息性化療。具體手術(shù)及化療情況見圖1。

圖1 研究對象手術(shù)及化療情況

2.3 化療耐受差影響因素的單因素分析 以化療耐受良好、化療基本耐受、化療不耐受將病人分為3組,單因素分析顯示,3組年齡、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、腫瘤部位、臨床分期、治療方式、PS評分、營養(yǎng)狀況、抑郁狀態(tài)以及化療前PLT、Hb、前白蛋白、白蛋白、CEA水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 化療耐受性影響因素的單因素分析(n,%)

2.4 化療耐受差影響因素的多元Logistic回歸分析 以化療耐受良好為一組,剩余病人為另一組,進(jìn)一步探究影響化療耐受性的獨立危險因素,將單因素分析結(jié)果中P<0.05的因素納入多因素回歸模型,結(jié)果提示:腫瘤部位、臨床分期、治療方式、PS評分、營養(yǎng)狀況、抑郁狀態(tài)、Hb、白蛋白、CEA為化療耐受差的獨立影響因素。見表2。

表2 化療耐受差影響因素的多元回歸分析

3 討論

隨著老年結(jié)直腸癌病人的增多,關(guān)于老年結(jié)直腸癌病人抗癌治療的可行性和療效逐漸受到人們的關(guān)注。最近的許多研究表明,除急診手術(shù)外,即使是80歲以上的病人,也可以通過手術(shù)獲得良好的結(jié)果[6-7]。然而,目前并沒有針對老年結(jié)直腸癌病人化療可行性的治療指南。老年病人作為一個異質(zhì)性人群,衰老在不同個體中以不同的速度發(fā)生,單純以年齡作為治療依據(jù)難免以偏概全,耽誤病人的治療。因此,臨床實踐需要將更多的因素考慮在內(nèi),評估病人的綜合狀態(tài)以確定其是否可以進(jìn)行化療。多項研究表明,對于具備良好基線功能狀態(tài)的老年病人,圍手術(shù)期化療、術(shù)后輔助化療及姑息性化療均有生存獲益[8]。本研究中,108例(70.1%)老年腫瘤病人順利完成了既定方案的化療,另有27例病人雖然出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥或因心理、生理原因?qū)е禄熤兄?但經(jīng)積極治療后,仍順利完成了一定療程的化療。僅有19例病人因嚴(yán)重的并發(fā)癥、身體情況惡化、藥物不耐受中止了化療。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示:腫瘤部位、臨床分期、治療方式、PS評分、營養(yǎng)狀況、抑郁狀態(tài)、Hb、白蛋白、CEA為化療耐受差的獨立影響因素。因此,在評估病人是否可行化療時,可將這些因素綜合考慮,為病人制定合適的個體化治療方案。

本研究中,卡培他濱單藥方案仍然是推薦老年結(jié)直腸癌病人的術(shù)后方案之一,尤其是≥80歲的老年人。有研究顯示,即使采用單藥化療,也只有不到 50%～70% 的老年病人可以完成6個月的療程[9],本研究結(jié)果略高于此水平,這種變化可能源于充分的支持性護(hù)理。老年病人的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險以及支持治療不足,可能會影響老年病人完成化療[10]。本研究中,PS評分、營養(yǎng)狀況評分、白蛋白水平均間接或直接反映了這一點。據(jù)報道,在癌癥病人中,低水平的白蛋白與化療的嚴(yán)重血液毒性[11]以及非血液毒性相關(guān),并且白蛋白水平低可能是預(yù)后不良的一個因素[12]。因此,化療過程中我們應(yīng)足夠重視病人的營養(yǎng)狀況和血清白蛋白水平,并給予病人充足的營養(yǎng)支持。

與年輕病人相比,老年病人的 CEA 陽性率更高。CEA 已經(jīng)推薦用于晚期結(jié)直腸癌病人的術(shù)后監(jiān)測和治療效果監(jiān)測。本研究結(jié)果也表明,CEA是病人化療耐受性的獨立影響因素,高水平的CEA提示化療耐受性差。本研究中,低Hb水平也被證實是化療耐受性差的獨立危險因素。研究表明,結(jié)直腸癌病人的貧血是由于炎性細(xì)胞因子和隱匿性出血引起的,貧血可導(dǎo)致瘤內(nèi)缺氧,瘤內(nèi)缺氧可能是激活缺氧誘導(dǎo)因子-1的重要因素,可加速腫瘤轉(zhuǎn)移[13],造成不良預(yù)后。因此,建議老年病人在化療前糾正貧血。

腫瘤部位、臨床分期作為主要因素決定了病人的治療方式,也很大程度上影響了他們的化療耐受性。本文觀察到,左半結(jié)腸(包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)癌整體的化療耐受性優(yōu)于右半結(jié)(升結(jié)腸)腸癌,且TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期的腫瘤病人化療耐受性也明顯高于Ⅳ期病人,原因可能是:(1)右半結(jié)腸癌屬于典型腫塊型、外生型,可導(dǎo)致明顯的貧血癥狀;左半結(jié)腸癌則常引起腸梗阻的發(fā)生,腫瘤發(fā)現(xiàn)時右半結(jié)腸癌病人全身情況、營養(yǎng)狀況往往更差,影響化療耐受性;(2)左半結(jié)腸癌腺癌所占比例更高,右半結(jié)腸癌以黏液癌、未分化癌及印戒細(xì)胞癌更多見,分化差、臨床分期更晚,病人腫瘤負(fù)荷大,對化療的耐受性也更差;(3)結(jié)腸癌主要沿淋巴路徑擴(kuò)散,有研究表明,右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較左半結(jié)腸癌顯著升高[14],更高的臨床分期選擇的治療強(qiáng)度也更大,導(dǎo)致右半結(jié)腸癌病人的化療耐受性更差。

本研究還觀察到,抑郁病人的化療耐受性明顯下降。由于國人對惡性腫瘤具有本能上的抗拒,抑郁病人往往在治療上表現(xiàn)出不積極、自暴自棄的想法,導(dǎo)致他們更易中止化療。本研究觀察到部分病人家屬善意“隱瞞病情”有助于化療的實施,病人在不知情的狀況下往往具備更強(qiáng)的忍耐力和毅力。除此之外,良好的醫(yī)患交流將大大促進(jìn)化療的有序進(jìn)行。

本研究為老年結(jié)直腸癌病人選擇化療提供了依據(jù),但仍存在一些局限性。首先,由于每個接受化療的病人的背景因素極其多樣,并且我們尊重病人及其家屬的治療意愿并在適時的時候進(jìn)行心理干預(yù),因此不可否認(rèn)治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)有偏倚。其次,與接受標(biāo)準(zhǔn)治療的病人相比,接受姑息化療的病人,尤其高齡老年病人接受的積極治療較少,導(dǎo)致化療耐受性受到影響。第三,本研究樣本量不夠大,臨床上仍需大樣本試驗進(jìn)一步證實。

總而言之,老年結(jié)直腸癌病人也應(yīng)得到積極抗癌治療,化療作為主要的抗癌治療手段,不應(yīng)以年齡作為簡單的判斷,Hb、白蛋白、CEA水平作為化療耐受性差的獨立影響因素可作為有效的參考指標(biāo),同時,基礎(chǔ)疾病數(shù)量、腫瘤部位、臨床分期、治療方式、PS評分、營養(yǎng)狀況、是否抑郁也應(yīng)考慮在內(nèi),以期能為老年腫瘤病人制定合理的個體化化療方案。