劉國樑 鄭輝 秦明照 劉謙

安寧緩和醫(yī)療(hospice and palliative care,HPC)旨在為不可治愈疾病及預期生存期有限的病人及其家屬提供身心社靈全方位照護,以期緩解癥狀、減輕痛苦,盡量提高其生存質(zhì)量,是老年醫(yī)學專業(yè)醫(yī)護所需要的重要技能。對于生命末期病人,往往需要結合病人的意愿,既要避免痛苦的維持生命手段的使用及過度醫(yī)療,又要積極進行癥狀控制、避免治療不足。本團隊前期研究分析了老年醫(yī)學科生命末期老年病人的臨床特點和臨終前的醫(yī)療照護狀況[1-2],所在科室自2018年1月開始對醫(yī)護進行系統(tǒng)的HPC教育,并開展HPC服務,但其是否對醫(yī)療行為產(chǎn)生影響有待進一步研究。本研究對開展HPC教育及服務前后的病人進行對比,分析住院死亡的老年病人生命末期治療狀況的變化,為進一步優(yōu)化老年HPC教育和臨床實踐提供方向。

1 對象和方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學科2014～2021年年齡≥60歲的所有住院死亡的病例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(TRECKY2020-033)。

1.2 方法 回顧性查閱病歷,記錄:(1)死亡病人最后一次住院的臨床特征,包括性別、年齡、住院天數(shù)、死亡原因、近1年住院次數(shù)、最后一次住院時日常生活活動能力(ADL)。ADL使用Barthal指數(shù)進行評定,其中≥75分為輕度或無失能,50～70分為中度失能,≤45分為重度失能。死亡原因分為三大類:①惡性腫瘤,包括惡性實體腫瘤及血液病;②感染性疾病;③其他原因包括心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、終末期腎病、腦血管病等。(2)是否入住ICU、是否應用鎮(zhèn)痛藥物,臨終前1周口服藥物種類。其中≥5種用藥定義為多重用藥。(3)心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)知情同意簽署情況及對CPR的態(tài)度。(4)是否應用廣譜抗生素、輸血和白蛋白,是否行手術、化療和放療,是否應用胃管,是否應用腎臟替代技術及呼吸機。(5)臨終前是否行心外按壓及電除顫,是否應用簡易呼吸器,是否應用血管活性藥物及呼吸興奮劑。

我科于2018年1月開始對醫(yī)護進行系統(tǒng)的HPC教育并開展相關工作,根據(jù)此時間點,將病例分成2組進行縱向研究:2014～2017年、2018～2021年;并對2018～2021年開展HPC期間的病例進行亞組分析。

2 結果

2.1 一般情況 共納入254例病人,年齡60～101歲,其中2014～2017年死亡131例,2018～2021年死亡123例。2組口服藥物數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組一般情況比較(n,%)

2.2 醫(yī)療資源使用情況 2組使用白蛋白、呼吸機及多重用藥的比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組醫(yī)療資源使用情況比較(n,%)

2.3 CPR意愿及應用搶救措施情況 2組病人選擇不進行CPR(DNR)及有創(chuàng)搶救的比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組病人在生命末期使用簡易呼吸機、電除顫、血管活性藥物和呼吸興奮劑比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組CPR意愿及應用搶救措施比較(n,%)

2.4 開展HPC后的亞組分析 2020～2021年與2018～2019年相比,多重用藥率(37.3%比51.4%,P<0.05)、病人臨終前血管活性藥物使用率(49.0%比77.8%,P<0.05)、呼吸興奮劑使用率(15.7%比50.0%,P<0.05)進一步下降,白蛋白和呼吸機的使用率雖略有下降,但二者差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

本研究比較了老年醫(yī)學科開展HPC對生命末期老年住院病人醫(yī)療狀況的影響,結果顯示,開展HPC后,使用呼吸機及多重用藥的比例降低,臨終前電除顫、簡易呼吸機、血管活性藥物及呼吸興奮劑的使用率降低;部分支持治療手段如白蛋白使用率降低,但輸血、腎臟替代、靜脈營養(yǎng)、胃管/腸管的使用率無明顯變化,廣譜抗生素的使用率仍保持較高比例。提示在老年醫(yī)學科開展HPC可以改變病人生命末期的醫(yī)療行為。

HPC相關教育培訓是實施緩和醫(yī)療的4個策略之一[3]。作為生命末期的照護者,應掌握基本緩和醫(yī)療(primary palliative care,PPC)技能[4],包括(1)疼痛及其他癥狀的控制;(2)焦慮抑郁的基礎管理;(3)與病人及照護者探討預后、治療目標、痛苦及搶救級別[5]。已有研究提出生命末期治療強度[6]的概念,其主要包括三大方面內(nèi)容:住院情況(急性醫(yī)療住院、入住ICU、急診住院)、有創(chuàng)維持生命手段(CPR、氣管插管、機械通氣、管飼及血液透析)和延長生命治療(手術、化療、放療、輸血)的使用;此外,還應包括癥狀控制的治療強度[7]。在臨床實踐中,一方面需要提高癥狀控制方面的治療強度,如合理的鎮(zhèn)痛;另一方面需要降低延長或增加痛苦的治療強度,如入住ICU、不必要的維持生命手段和CPR的使用。我科開展HPC后,呼吸機的使用率明顯下降,減少了增加痛苦的維持生命手段的使用,其原因如下:一是醫(yī)護隨著HPC技能的逐漸掌握,對于生命末期醫(yī)療行為模式發(fā)生轉(zhuǎn)變;二是隨著社會對HPC理念的宣傳,病人及家屬對生命支持手段的認識逐漸加深;三是2020年科室新購置的經(jīng)鼻高流量濕化儀(HFNC)應用于臨床,部分替代了無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機。

本研究中,病人臨終前電除顫、簡易呼吸機的使用比例明顯降低,提示醫(yī)護通過HPC的開展,對不適當CPR的認知度逐漸提升。一項國際多中心橫斷面研究提示,對于≥80歲的老年人最后一次院外心跳驟停所進行的CPR,52.4%的臨床醫(yī)生認為是適當?shù)?29.1%不能確定,18.5%認為不適當,最后一次CPR為不可電擊的節(jié)律高達89.2%[8]。當面臨呼吸、心跳停止時,醫(yī)護常常會進行CPR,并使用血管活性藥物,但對于不可逆轉(zhuǎn)的走向生命終點的病人,應盡量避免無效醫(yī)療。因此,需要持續(xù)推進HPC相關教育和臨床實踐,不斷增強醫(yī)護的HPC理念和技能,從而進一步減少無效醫(yī)療。

由于老年人共病比例高,多重用藥情況突出,對于生命末期病人應注重藥物篩查,及時停止不合理的預防性用藥、不能獲益用藥[9]。荷蘭的一項研究提示,臨終前1周病人的平均用藥數(shù)量達到9種[10]。本研究發(fā)現(xiàn),開展HPC后,病人的口服用藥數(shù)量明顯下降,中位數(shù)由6種降至4種,多重用藥比例由2014年的65.8%降至2021年的23.8%。

老年生命末期病人具有其獨特性:共病指數(shù)偏高、多重用藥比例及中重度失能病人比例高[1],本研究中2組病人應用鼻胃/鼻空腸管的比例分別為74.8%和69.1%,均高于其他研究[11],提示老年生命末期病人吞咽困難發(fā)生率較高。大部分生命支持手段如輸血、靜脈營養(yǎng)、腎臟替代等手段在開展HPC后并沒有明顯減少,廣譜抗生素的使用比例也持續(xù)較高,分析其原因可能與死因為非癌疾病的比例更高有關,在三級醫(yī)院符合常規(guī)診療原則的前提下,抗生素、血液制品等相對容易獲得,生命支持手段和技術的使用率相對較高,而且目前中國尚缺乏老年感染性疾病、慢性疾病終末期的HPC準入標準。韓國一項研究從病人個體角度及醫(yī)院層面分析老年人死亡前高強度治療的相關因素,發(fā)現(xiàn)個體層面年齡低、家庭收入高、非癌疾病(缺血性心臟病、感染性疾病、慢性肺病、慢性心臟病)傾向高強度治療,醫(yī)院層面規(guī)模大、床位數(shù)多、大城市傾向高強度治療[12]。我院為中國首都的三級醫(yī)院,也屬于這種傾向高強度治療的情況,但本研究尚未與基層醫(yī)院和其他地區(qū)醫(yī)院進行對比研究。

本研究為老年生命末期照護提供了數(shù)據(jù)支持,但存在一定局限性:第一,觀察項目限于病例記錄的內(nèi)容,并不能反映終末期病人的全部狀況,未進行癥狀負擔及癥狀管理方面的研究;第二,我院為三級醫(yī)院,住院病人以急性醫(yī)療為主,未設置安寧療護病房,不能代表一二級醫(yī)院、社區(qū)服務機構或安寧療護機構的終末期病人情況,但具有三級醫(yī)院老年醫(yī)學科的代表性,可以為中國其他類似醫(yī)院提供經(jīng)驗。

總之,本研究發(fā)現(xiàn)開展HPC對于老年生命末期病人實施DNR有促進作用,能夠減少部分維持生命手段的使用;另外,目前中國HPC供給與需求存在巨大差距,應加強老年醫(yī)學科HPC的相關教育、臨床工作及研究。