袁蓉 沈金超 錢敏

第七次全國(guó)人口普查發(fā)現(xiàn),我國(guó)65歲及以上人口占13.5%,相比2010年上升了5.44%。老年人中因骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折發(fā)生率也在逐年增加。椎體壓縮性骨折是導(dǎo)致老年病人出現(xiàn)腰背部疼痛的主要原因,而且部分病人骨折后因長(zhǎng)期臥床,易并發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓等并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至直接威脅生命[1-2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是目前治療椎體壓縮性骨折的常用手術(shù)方法,具有微創(chuàng)、出血少、止痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)[3]。本文探討了超聲引導(dǎo)下豎脊肌阻滯(erector spinae plane block,ESPB)聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于老年病人PKP的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月至2021年6月我院擬行單個(gè)PKP的老年病人60例,男24例,女36例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤3個(gè)月;(3)年齡70～85歲;(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有意識(shí)障礙不能配合的病人;(2)竇性心動(dòng)過緩[心率(HR)<60次/min];(3)有腎上腺皮質(zhì)激素類藥物長(zhǎng)期服用史者。利用隨機(jī)數(shù)字表將病人分為局部麻醉聯(lián)合瑞芬太尼組(R組)和超聲引導(dǎo)下ESPB聯(lián)合瑞芬太尼組(ER組),每組各30例,2組年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性,見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過,并與病人及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 麻醉方法 入室后開放上肢靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2,術(shù)中注意保持病人正常體溫,以10 mL/(kg·h)速度靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉,取俯臥位,面罩吸氧,氧流量為3 L/min。R組由術(shù)者在穿刺點(diǎn)注射1%利多卡因(生產(chǎn)廠家:上海禾豐制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777,規(guī)格:5 mL∶0.1 g)局部浸潤(rùn)麻醉,每個(gè)穿刺點(diǎn)注射5～10 mL,再行PKP;ER組先定位并標(biāo)識(shí)骨折椎體,取骨折椎體上一椎體雙側(cè)橫突為阻滯點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,超聲探頭套無菌保護(hù)套,選擇凸陣探頭放在棘突旁開約3～4 cm處,與脊柱矢狀面平行,顯示橫突尖端,局麻后,采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針,穿刺針尖進(jìn)針到達(dá)豎脊肌與橫突之間的筋膜間隙內(nèi),回抽無血無氣后,間斷回抽緩慢注入0.3%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060137,規(guī)格:100 mg/10 mL)15 mL/側(cè)。注射完成后20 min,用針刺法判斷阻滯效果及阻滯范圍后行PKP。阻滯操作均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科主治醫(yī)師完成,PKP也由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生操作。麻醉開始前5 min,2組均泵注瑞芬太尼0.05μg/(kg·min),并維持至術(shù)畢。術(shù)中若MAP較基礎(chǔ)血壓降低>30 mmHg或降低>20%,及時(shí)給予血管活性藥物。若呼吸頻率(RR)<8次/min或SpO2<90%或HR<50次/min持續(xù)1 min,將吸入氧濃度增加至4～6 L/min,必要時(shí)面罩加壓給氧,并降低瑞芬太尼的劑量。術(shù)中若出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳,由手術(shù)醫(yī)生在疼痛部位使用1%利多卡因行局部浸潤(rùn)進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組病人在麻醉時(shí)(T0)、手術(shù)切皮時(shí)(T1)、穿刺針定位椎弓根時(shí)(T2)、套管進(jìn)椎體內(nèi)時(shí)(T3)、球囊置入并行加壓擴(kuò)張操作時(shí)(T4)及骨水泥注入后(T5)的疼痛數(shù)字評(píng)估量表(NRS)評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分;記錄下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、低氧血癥、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況;記錄2組病人術(shù)后2、6、12、24 h靜態(tài)NRS評(píng)分,采用下地行走和咳嗽評(píng)價(jià)同時(shí)間段動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分為病人焦慮、煩躁不安;2分為病人配合,有定向力、安靜;3分為病人對(duì)指令有反應(yīng);4分為病人對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷;5分為病人對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍;6分為病人對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 T2、T3、T4時(shí)點(diǎn),ER組NRS評(píng)分均較R組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T0、T1、T5時(shí)點(diǎn),2組間NRS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有時(shí)間點(diǎn)2組間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分,n=30)

2.2 2組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組術(shù)中均未發(fā)生下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況,R組發(fā)生低氧血癥3例、惡心嘔吐1例,ER組發(fā)生低氧血癥1例,2組術(shù)中低氧血癥、惡心嘔吐發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組病人術(shù)后靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分比較 ER組病人術(shù)后2、6、12、24 h靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分均較R組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表3。

表3 2組術(shù)后靜態(tài)和動(dòng)態(tài)NRS評(píng)分比較分,n=30)

3 討論

老年病人身體機(jī)能下降,術(shù)前常合并冠心病、高血壓、腦梗死等疾病或存在潛在的心血管系統(tǒng)疾病,行PKP時(shí)如長(zhǎng)時(shí)間處于俯臥位,同時(shí)遭受強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和疼痛刺激,對(duì)病人的轉(zhuǎn)歸和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量產(chǎn)生非常不利的影響,嚴(yán)重者甚至威脅病人的生命[4]。近年來,超聲引導(dǎo)下筋膜間平面阻滯技術(shù)不斷發(fā)展,為這類手術(shù)提供了新的麻醉方式。

瑞芬太尼是目前臨床麻醉過程中常用的短效阿片類藥物,具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),停藥或減量后恢復(fù)清醒快等優(yōu)點(diǎn),其在體內(nèi)通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝,清除率不依賴于肝腎功能,半衰期短,不隨給藥時(shí)間延長(zhǎng)而產(chǎn)生蓄積[5]。王歡鋒等[6]的研究表明,在老年病人PKP術(shù)中微泵注射瑞芬太尼0.07～0.09μg/(kg·min)并輔助靜脈麻醉,效果確切,循環(huán)平穩(wěn),術(shù)后滿意度高;但存在以RR減慢為主的呼吸抑制和二氧化碳潴留,需要加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)畢呼吸功能的監(jiān)測(cè)。因此,本研究降低了瑞芬太尼劑量[0.05μg/(kg·min)],這樣病人處于比較合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài),既沒有出現(xiàn)呼吸抑制的情況,也沒有發(fā)生惡心嘔吐。因此,小劑量的瑞芬太尼持續(xù)泵注可以安全地用于老年P(guān)KP,并讓病人產(chǎn)生更好的體驗(yàn)。同時(shí),本研究在麻醉前5 min就開始泵注瑞芬太尼,避免了進(jìn)針的疼痛,所以在進(jìn)行局部麻醉或者超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯時(shí),病人的疼痛評(píng)分較低,感受也更好。

豎脊肌也稱為骶棘肌,下始骶骨背面,上至枕骨后方,充填于肋角與棘突之間的深溝內(nèi)部。ESPB是近些年提出的一種新型鎮(zhèn)痛方式。有研究表明,行ESPB時(shí)局麻藥可通過肋橫突孔通道或豎脊肌鞘擴(kuò)散至椎旁間隙,從而阻滯脊神經(jīng)根的腹側(cè)支、背側(cè)支及交通支,產(chǎn)生脊柱旁體表和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用[7-8]。目前認(rèn)為椎骨骨質(zhì)及骨膜的神經(jīng)分布有3種不同來源[9-10]:椎體周圍的椎旁交感神經(jīng);硬脊膜、縱韌帶的竇椎神經(jīng);附近肌肉的脊神經(jīng)后支。而在PKP中,麻醉醫(yī)生要盡量阻滯手術(shù)所涉及到的神經(jīng)。有研究表明,超聲引導(dǎo)下ESPB對(duì)胸腰椎手術(shù)的圍手術(shù)期疼痛有比較好的鎮(zhèn)痛效果[11]。另有研究表明,超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯在椎體壓縮性骨折手術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛效果良好[12]。本研究結(jié)果也表明,與R組相比,ER組在工作套管穿過椎弓根和椎體時(shí)、球囊加壓擴(kuò)張時(shí)以及術(shù)后的所有時(shí)段都有更好的鎮(zhèn)痛效果,且2組病人在術(shù)中均未使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。這可能是因?yàn)镋SPB比局部麻醉阻滯了更多的脊神經(jīng)分支,阻滯范圍更廣,因而鎮(zhèn)痛效果更佳。另外,2組術(shù)中低氧血癥、惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且ER組不良反應(yīng)總發(fā)生率略低于R組,說明ESPB可有效減少病人的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下ESPB聯(lián)合瑞芬太尼可以有效地降低行PKP的老年病人術(shù)中及術(shù)后疼痛評(píng)分,且病人生命體征平穩(wěn),不良反應(yīng)少,圍術(shù)期感受較好。