徐鳳周 高開茜 孫亮亮 高學(xué)峰 張雄 劉永強(qiáng) 周建偉

隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折( osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF) 發(fā)病率不斷增加,OVCF以持續(xù)性腰背痛、脊柱畸形及壓迫癥狀等為表現(xiàn),影響老年人的生活質(zhì)量[1]。椎體強(qiáng)化術(shù)( percutaneous vertebral augmentation,PVA)是目前治療OVCF的主要方法,具有微創(chuàng)、有效的特點(diǎn)[2]。報(bào)道顯示,PVA術(shù)后椎體再發(fā)骨折發(fā)生率為8%～52%[3-4],且高發(fā)于老年女性。研究表明,改善營(yíng)養(yǎng)能改善老年人日?；顒?dòng)并預(yù)防跌倒,從而減少OVCF的發(fā)生[5]。預(yù)后 營(yíng) 養(yǎng) 指 數(shù)( prognostic nutritional index,PNI)反映了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),其對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折及椎體骨折等骨質(zhì)疏松性疾病的預(yù)后有影響[6-7]。近期也有研究證明,PNI影響老年OVCF術(shù)后的近期預(yù)后[8]。本研究旨在探討PNI與PVA術(shù)后再發(fā)椎體骨折的關(guān)系,以期為再發(fā)骨折的防治提供更多的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入我院2019年1月至2022年3月因OVCF行PVA術(shù)的女性病人共248例,調(diào)查截止時(shí)間為2022-05-31。根據(jù)調(diào)查期間是否發(fā)生二次骨折分為再骨折組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)女性,年齡≥65歲,首次住院手術(shù)病人;(2)生活自理者;(3)胸腰段單節(jié)段椎體壓縮性骨折,胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分(Thoraco-Lumbar Injury Classification and Severity score,TLICS)為壓縮骨折、無(wú)神經(jīng)功能損傷、伴或不伴后方復(fù)合體損傷;(4)骨水泥彌散好[9]:正側(cè)位X線片骨水泥彌散均超過(guò)了椎體中線。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有較重的心腦血管、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病,曾行手術(shù)且因疾病本身或術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床可能對(duì)骨密度(bone mineral density,BMD)產(chǎn)生影響的病人;(2)腫瘤病人;(3)脊柱后凸大于60°或Cobb角大于25°的脊柱畸形病人;(4)手術(shù)過(guò)程不順利、術(shù)后VAS評(píng)分≥4分者;(5)有骨折病史者。

1.2 方法 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)確定納入病人,然后應(yīng)用醫(yī)院隨訪系統(tǒng)調(diào)查病人目前健康情況、服用藥物、復(fù)診及外院就診等情況。HIS系統(tǒng)調(diào)閱病例資料,包括性別、年齡、BMI、入院血常規(guī)、血生化指標(biāo)及BMD、手術(shù)情況、術(shù)后影像、手術(shù)節(jié)段、運(yùn)動(dòng)情況、民族、曬太陽(yáng)情況及病人復(fù)查情況等。 因死亡、聯(lián)系困難及記憶不清等原因排除43例,共納入205例病人。本研究經(jīng)石家莊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-148)。再次骨折時(shí)間定義為PVA術(shù)后再次發(fā)生椎體骨折距離第1次手術(shù)的時(shí)間。PNI = 血清白蛋白(albumin,ALB)(g/L) + 5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte,LYMPH)×(109/L),以X-tile計(jì)算最佳截?cái)嘀?44.76,取整數(shù)以45為界分類。(術(shù)后)椎體高度恢復(fù)率(%)=椎體前緣高度×2/上、下鄰近兩椎體前緣高度之和。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)是指每周參加室外運(yùn)動(dòng)≥3 d,且每天≥30 min;堅(jiān)持曬太陽(yáng)是指在7 d有太陽(yáng)的日子中曬太陽(yáng)能達(dá)到3 d,且每天>30 min;手術(shù)方式包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查人員均培訓(xùn)合格,口徑一致,由2名高年資醫(yī)生及2名護(hù)士組成。

2 結(jié)果

2.1 2組人口學(xué)特征 入組205例病人,年齡65～85歲,平均(72.6±5.9)歲,調(diào)查時(shí)間為PVA術(shù)后2～40個(gè)月,發(fā)生椎體再骨折42例,發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2～24個(gè)月,發(fā)生率為20.5%;再骨折組抗OP藥物治療比例、運(yùn)動(dòng)比例、BMD及PNI均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 多因素Cox回歸分析 以術(shù)后再發(fā)骨折為因變量(再發(fā)骨折=1),納入單因素分析P<0.2的因素進(jìn)行Cox回歸分析,結(jié)果顯示PNI、BMD、年齡、是否服用抗OP藥物是PVA術(shù)后再發(fā)椎體骨折的獨(dú)立影響因素;與低PNI病人相比,高PNI病人PVA術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)更低;PNI與是否服用抗OP藥物存在交互作用,高PNI人群服用抗OP藥物對(duì)預(yù)防PVA術(shù)后椎體再骨折的預(yù)防作用更好,HR(95%CI)為0.144(0.059～0.351),Pinteraction<0.05。見表2。

表2 老年女性PVA術(shù)后再發(fā)椎體骨折影響的多因素Cox回歸分析

2.3 PNI的預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)各個(gè)獨(dú)立影響因素的聯(lián)合概率繪制ROC曲線,相較于年齡+抗OP藥物+BMD,年齡+抗OP藥物+BMD+PNI的ROC曲線面積增加了0.065(0.003～0.127),即PNI對(duì)老年女性O(shè)VCF病人PVA術(shù)后再發(fā)椎體骨折有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。見圖1。

注:通過(guò)Logistic回歸計(jì)算各個(gè)因素的聯(lián)合概率,利用概率繪制ROC曲線計(jì)算AUC。年齡+抗OP藥物+BMD+PNI的AUC為0.923(0.877～0.955);年齡+抗OP藥物+BMD的AUC為0.858(0.802～0.903),△AUC為0.065(0.003～0.127);Z=2.043, P=0.041圖1 PNI對(duì)老年女性PVA術(shù)后再發(fā)椎體骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

OVCF是骨質(zhì)疏松的主要并發(fā)癥之一, 臨床常采用PVP及PKP等手術(shù)治療方法。但在手術(shù)后很多病人仍會(huì)出現(xiàn)椎體的再骨折,本研究椎體再骨折率為20.5%,低于Takahashi等[10]報(bào)道的26.3%,考慮原因可能為OVCF發(fā)病隱匿,導(dǎo)致部分病人未能發(fā)現(xiàn)。

對(duì)于PVA術(shù)后椎體再骨折的危險(xiǎn)因素,各報(bào)道并不一致,其中BMD及年齡因素已被公認(rèn)。但是,單純用BMD及年齡來(lái)評(píng)價(jià)再骨折的風(fēng)險(xiǎn),其臨床意義有限[11]。本研究結(jié)果表明,除了年齡、BMD外,PNI也是影響PVA術(shù)后發(fā)生椎體再骨折的獨(dú)立影響因素。ALB與LYMPH均能反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),除ALB外,LYMPH<1.5×109/mL也被定義為營(yíng)養(yǎng)不良。PNI是一個(gè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo),能客觀反映病人的免疫水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[12]。本研究證實(shí):調(diào)整其他因素后,高PNI是PVA術(shù)后椎體再骨折的獨(dú)立保護(hù)因素。低PNI反映了低蛋白血癥,是PNI影響疾病預(yù)后的潛在機(jī)制[13]。有研究表明,低蛋白血癥與骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度密切相關(guān)[14-15]。低蛋白可以通過(guò)核因子κB等通路打破成骨和破骨的平衡,使骨保護(hù)素(OPG) 表達(dá)減少,加重骨質(zhì)疏松,甚至骨折[16-17]。Afshinnia等[16]也證實(shí),低蛋白人群中股骨頸、股骨、腰椎骨質(zhì)疏松發(fā)生率提高了4.59～12.46倍。

LYMPH與病人機(jī)體免疫力有關(guān),主要反映免疫應(yīng)答功能及炎癥狀態(tài)。B細(xì)胞減少導(dǎo)致 OPG生成減少,通過(guò)RANK通路促進(jìn)了血清骨鈣素(osteo-calcium,OC)的分化,從而加劇骨質(zhì)流失,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生與加重[18],更易出現(xiàn)再發(fā)骨折。白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多,提示有炎癥可能。研究表明,骨質(zhì)疏松病人有更高的白細(xì)胞和CRP水平、更低的LYMPH[19]。高炎癥狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體ALB水平下降,而ALB在機(jī)體內(nèi)也是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要角色,參與反應(yīng)性及適應(yīng)性免疫應(yīng)答,不僅參與了對(duì)炎癥因子的運(yùn)輸,而且參與了慢性或急性炎癥的發(fā)生發(fā)展[20]。不僅如此,低蛋白還降低了對(duì)血小板聚集功能的抑制,而炎癥因子加速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能,他們共同作用影響了骨骼內(nèi)血供,最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生。此外,營(yíng)養(yǎng)狀況還能反映營(yíng)養(yǎng)吸收能力和機(jī)體微循環(huán)狀況,營(yíng)養(yǎng)不良伴有更多的肌肉質(zhì)量下降、握力減退,導(dǎo)致日常生活活動(dòng)功能減退,出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減少相關(guān)的骨質(zhì)疏松。

規(guī)律服用抗OP藥物能有效地減少 PVA術(shù)后椎體再骨折[21-22],其主要機(jī)制是增加BMD,從而減少PVA術(shù)后椎體再骨折的發(fā)生。然而本研究結(jié)果顯示,PNI同是否服用OP藥物存在顯著的交互作用,即在高、低PNI人群中,抗OP藥物對(duì)椎體再骨折的預(yù)防療效是不同的;在高PNI人群中,抗OP藥物的效應(yīng)值更高,對(duì)脊柱再骨折的預(yù)防作用更好,相反,對(duì)低PNI人群療效欠佳。另外,61.9%的再骨折發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi),說(shuō)明抗OP治療-骨代謝指標(biāo)改變-BMD變化-骨強(qiáng)度增加是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程[23],這更說(shuō)明了營(yíng)養(yǎng)因素的重要作用。這提示我們?nèi)粘Ｔ\療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)PVA術(shù)后服用抗OP治療藥物的同時(shí),應(yīng)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),以提高抗OP藥物的療效,降低再骨折的發(fā)生率。

除此之外,ROC曲線證實(shí)在各種獨(dú)立因素中,相對(duì)于無(wú)PNI因素模型,增加PNI因素后,AUC增加了0.065,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明PNI對(duì)老年女性O(shè)VCF病人PVA術(shù)后再骨折有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,同時(shí)也從側(cè)面確認(rèn)了PNI是PVA術(shù)后再骨折的重要影響因素。

由于樣本數(shù)量有限,本研究也有不足,無(wú)法納入更多的因素來(lái)調(diào)整對(duì)PNI的影響;且本研究為回顧性研究,混雜因素較多,尚需前瞻性研究糾正;另外,營(yíng)養(yǎng)因素與椎體再骨折關(guān)系的文獻(xiàn)較少,尚需進(jìn)一步論證。

綜上所述,PNI不僅是老年女性O(shè)VCF病人PVA術(shù)后再發(fā)椎體骨折的影響因素,而且對(duì)PVA術(shù)后椎體再骨折有預(yù)測(cè)價(jià)值,高PNI還能通過(guò)提高抗OP藥物的療效進(jìn)一步降低再發(fā)骨折發(fā)生率。因此,臨床上行PVA的病人除重視 BMD、規(guī)范服用抗OP藥物外,還應(yīng)關(guān)注病人的PNI,了解病人營(yíng)養(yǎng)狀況,以降低PVA術(shù)后椎體再骨折的發(fā)生率。