郭艮春 李萬浪 朱振華 邵新 郭建業(yè)

糖尿病是威脅老年人身心健康的主要原因之一,隨著糖尿病病程的進(jìn)展,10%～96%的病人合并不同程度的周圍神經(jīng)病變[1]。老年糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)病人常合并生理機(jī)能衰退、視力減退、足部潰瘍等,導(dǎo)致其步態(tài)不穩(wěn),平衡及運(yùn)動(dòng)功能下降,增加跌倒及外傷風(fēng)險(xiǎn),影響生活質(zhì)量[2]。多項(xiàng)研究表明,有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)或者專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有利于調(diào)節(jié)DPN病人胰島素的敏感性,控制血糖,提高運(yùn)動(dòng)功能[3-4]。全身振動(dòng)(whole body vibration,WBV)訓(xùn)練作為一種新型運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式,憑借安全性好、操作簡易、負(fù)荷較低的優(yōu)勢在老年人群康復(fù)領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用,其能夠有效地防治骨質(zhì)疏松,增強(qiáng)神經(jīng)肌肉功能,改善平衡及步行能力[5]。本研究主要探索WBV訓(xùn)練對老年DPN病人血糖控制、平衡功能及下肢肌力的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年10月在南通大學(xué)第六附屬醫(yī)院康復(fù)科及內(nèi)分泌科就診的老年DPN病人81例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)經(jīng)臨床專科檢查,主要癥狀表現(xiàn)為不同程度的痛覺過敏、肢體麻木等軀體感覺異常;(3)經(jīng)Michigan神經(jīng)病變量表評估,總分≥7分;(4)年齡60～75歲;(5)近3個(gè)月內(nèi)未參加規(guī)律的身體活動(dòng);(6)無認(rèn)知功能障礙,依從性好,知情同意,能堅(jiān)持完成預(yù)定訓(xùn)練項(xiàng)目并配合測試。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并冠心病、高血壓3級、腎功能衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科疾病;(2)伴有中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變者;(3)存在下肢骨折、關(guān)節(jié)畸形、外傷及人工關(guān)節(jié);(4)近期發(fā)生下肢靜脈血栓者;(5)平衡功能嚴(yán)重障礙者;(6)合并嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等并發(fā)癥;(7)身體內(nèi)存有植入物或患有WBV禁忌證的其他疾病。

采用隨機(jī)數(shù)表法將受試者分為對照組(n=40)和試驗(yàn)組(n=41)。2組性別、年齡、糖尿病病程、BMI等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究診治方案經(jīng)南通大學(xué)第六附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審2021-006)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組病人均進(jìn)行為期12周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,并根據(jù)臨床指南進(jìn)行生活方式指導(dǎo)與原有藥物治療。在訓(xùn)練過程中有專業(yè)的康復(fù)治療師全程嚴(yán)格監(jiān)測病人運(yùn)動(dòng)過程中的軀體感覺、疲勞程度及運(yùn)動(dòng)有效心率等,防止出現(xiàn)低血糖、過度疲勞、眩暈、心悸等不適癥狀。

1.2.1 試驗(yàn)組:在常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受WBV訓(xùn)練,有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式為功率自行車,負(fù)荷為中等強(qiáng)度。頻率為每周3次,每次20 min,隔日進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)過程中用心率表進(jìn)行心率監(jiān)測,同時(shí)配合主觀疲勞感覺量表(Rating of Perceived Exertion,RPE)監(jiān)測訓(xùn)練強(qiáng)度。WBV訓(xùn)練采用徳國SVG公司的Wellengang振動(dòng)治療儀,振幅為2～12 mm,諧振頻率為1～20 Hz?？紤]受試對象的年齡及身體等因素,試驗(yàn)過程中強(qiáng)度的設(shè)定為漸進(jìn)式,振動(dòng)幅度、頻率及訓(xùn)練方案的制定等參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]。病人訓(xùn)練方案包括準(zhǔn)備熱身運(yùn)動(dòng)、平衡性訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練和放松活動(dòng)5個(gè)階段。見表2。每個(gè)階段訓(xùn)練結(jié)束后間歇1～2 min,每次共40 min,練習(xí)3次/周,隔日進(jìn)行。

1.2.2 對照組:采用和試驗(yàn)組同樣的常規(guī)有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,并在此基礎(chǔ)上接受假性WBV訓(xùn)練,即在振動(dòng)儀關(guān)閉的狀態(tài)下完成與試驗(yàn)組相同的訓(xùn)練方案。

1.3 效果評定方法

1.3.1 FPG及HbA1c:2組病人隔夜禁食8 h后,于次日早晨靜脈抽血檢測。FPG采用己糖激酶法檢測,儀器為Roche cobas c701全自動(dòng)生化分析儀;HbA1c采用高壓液相色譜法檢測,儀器為惠中MQ-6000。

表2 全身振動(dòng)訓(xùn)練方案

1.3.2 靜態(tài)平衡測試:采用意大利Tecnobody公司生產(chǎn)的Pro-Kin 254平衡反饋訓(xùn)練儀,應(yīng)用系統(tǒng)內(nèi)置的靜止穩(wěn)定性評估模塊進(jìn)行睜眼、閉眼情況下姿勢穩(wěn)定性測試。評價(jià)指標(biāo)包括重心擺動(dòng)軌跡和圍成面積。重復(fù)測試2次,取測試平均值,評分越小,說明受試者穩(wěn)定性越好,靜態(tài)平衡功能越好。

1.3.3 動(dòng)態(tài)平衡測試:采用“起立-行走”計(jì)時(shí)測試(timed Up and Go test,TUGT)進(jìn)行評價(jià),重復(fù)測試3次,取平均數(shù),每次間隔休息2 min。受試者完成時(shí)間越短,表示動(dòng)態(tài)平衡功能越好[8]。

1.3.4 下肢肌力測試:采用30 s椅子站立試驗(yàn)(30-second chair stand test,30sCST)進(jìn)行評估,完成次數(shù)越多,提示下肢肌群力量越佳[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組病人治療前后FPG、HbA1c水平比較 治療前,2組FPG、HbA1c水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,試驗(yàn)組FPG、HbA1c水平均較對照組及治療前均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表3。

表3 2組病人治療前后FPG及HbA1c水平比較

2.2 2組病人治療前后睜、閉眼運(yùn)動(dòng)軌跡長度及橢圓面積比較 治療前,2組睜、閉眼運(yùn)動(dòng)軌跡長度及橢圓面積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,試驗(yàn)組閉眼測試的運(yùn)動(dòng)軌跡長度短于治療前及對照組,橢圓面積小于治療前及對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);2組睜眼測試的運(yùn)動(dòng)軌跡長度及橢圓面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組病人治療前后睜、閉眼運(yùn)動(dòng)軌跡長度及橢圓面積比較

2.3 2組病人治療前后TUGT和30sCST結(jié)果比較 治療前,2組TUGT和30sCST結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,試驗(yàn)組TUGT和30sCST測試結(jié)果均顯著優(yōu)于治療前及對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組病人治療前后TUGT和30sCST結(jié)果比較

3 討論

WBV訓(xùn)練是一個(gè)新型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法,借助振動(dòng)平臺(tái)向機(jī)體傳遞特定頻率和振幅的機(jī)械刺激,通過完成不同的訓(xùn)練動(dòng)作,使神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性反射,以提高身體機(jī)能[10]。作為一種全新的訓(xùn)練模式,WBV訓(xùn)練在老年人群運(yùn)動(dòng)康復(fù)中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢。

血糖控制是糖尿病治療的基礎(chǔ),血糖控制的程度直接關(guān)系到糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果表明,使用WBV訓(xùn)練可以有效地降低老年DPN病人的FPG和HbA1c水平,推測可能機(jī)制如下:(1)機(jī)械刺激在全身傳播,加載骨骼并刺激感覺感受器和肌梭,導(dǎo)致緊張性振動(dòng)反射,增加肌肉血流量、肌肉毛細(xì)血管密度和肌肉收縮力量[12],同時(shí)改善血管內(nèi)皮功能,增強(qiáng)糖原合成酶和磷酸化酶的活性,提高機(jī)體糖代謝水平[7]。(2)在WBV機(jī)械刺激下,骨骼受到肌肉收縮和身體重力的繼發(fā)性壓力影響,在骨骼的腔隙-小管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生間隙液體的流動(dòng),促使成骨細(xì)胞合成和釋放骨鈣素,調(diào)節(jié)血糖水平[13]。(3)WBV訓(xùn)練可以促進(jìn)細(xì)胞能量消耗以及胰島素誘導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT-4)的膜轉(zhuǎn)位[14],增強(qiáng)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)能力和利用率。

本研究還發(fā)現(xiàn),WBV訓(xùn)練可以改善老年DPN病人的平衡功能及下肢肌肉力量。平衡功能的建立需要視覺、本體感覺及前庭覺3個(gè)系統(tǒng)之間信息的相互整合及代償,當(dāng)軀體位置受到干擾時(shí),上述一種或多種感覺輸入障礙或者中樞整合功能異常,都會(huì)影響相關(guān)動(dòng)作的預(yù)判和姿勢反應(yīng)的穩(wěn)定性[15]。Lam等[16]認(rèn)為,下肢力量、平衡和步行功能之間存在著很強(qiáng)的聯(lián)系,下肢肌肉力量越強(qiáng),跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。隨著周圍神經(jīng)病變的進(jìn)展,當(dāng)神經(jīng)纖維功能嚴(yán)重障礙時(shí),就會(huì)出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍,甚至感覺喪失、肌力下降及運(yùn)動(dòng)功能受損[17]。因此,肌肉力量的增加可能會(huì)影響老年DPN病人的平衡和運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn)。WBV運(yùn)動(dòng)刺激神經(jīng)肌肉系統(tǒng),激發(fā)“緊張性振動(dòng)反射”,誘導(dǎo)肌肉Ⅰa運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性加強(qiáng),募集高閾值快運(yùn)動(dòng)單位,提高快肌纖維參與比例,反射性引起神經(jīng)支配的骨骼肌強(qiáng)制性收縮,增加肌肉爆發(fā)力及收縮效率,改善運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[18]。WBV調(diào)節(jié)平衡功能的另一個(gè)機(jī)制是刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),在進(jìn)行WBV時(shí),振動(dòng)波會(huì)增加運(yùn)動(dòng)單位的同步性,增加運(yùn)動(dòng)皮層細(xì)胞活動(dòng)數(shù)量和主動(dòng)肌、拮抗肌運(yùn)動(dòng)單位的募集率,同時(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制協(xié)調(diào)主動(dòng)肌和拮抗肌的共同收縮,進(jìn)而提高平衡功能[19]。此外,WBV訓(xùn)練能調(diào)節(jié)前庭系統(tǒng)及本體感覺系統(tǒng),通過強(qiáng)效而持續(xù)的感覺刺激輸入,提高肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)囊內(nèi)的本體感受器及肌梭出入纖維末梢的興奮性,進(jìn)而影響脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)節(jié)律,改善老年DPN病人的運(yùn)動(dòng)控制能力[20]。本研究中,病人WBV訓(xùn)練后的靜態(tài)平衡指標(biāo)(Pro-Kin 254平衡儀睜眼運(yùn)動(dòng)測試)沒有顯著提升,說明WBV對老年DPN病人視覺代償能力影響不大,探其原因,視覺輸入對維持老年人姿勢的穩(wěn)定及軀體平衡十分重要,靜態(tài)站立狀態(tài)下,睜眼比閉眼對下肢非對稱負(fù)荷更小[21],同時(shí)缺乏提高視覺的相關(guān)練習(xí)。

本試驗(yàn)過程中無脫落數(shù)據(jù),且受試者興趣較高。在完成WBV的同時(shí),增加了身體負(fù)荷或動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,進(jìn)一步拓展了WBV對老年DPN病人身體機(jī)能相關(guān)因素的研究。但本研究仍存在一定的缺陷性,如下肢肌力未進(jìn)行量化評價(jià);樣本量較少、觀察療程較短;未對比分析WBV訓(xùn)練與傳統(tǒng)的阻力鍛煉對老年DPN病人的影響;未考慮不同頻率、強(qiáng)度及干預(yù)持續(xù)時(shí)間的差異等對試驗(yàn)結(jié)果的影響。以上缺陷有待于課題組更進(jìn)一步改進(jìn)探討。

綜上所述,WBV訓(xùn)練能夠有效地改善老年DPN病人血糖及HbA1c水平,增強(qiáng)平衡功能及下肢肌力,臨床上可推廣應(yīng)用。