王英 蔡國容 羅琳 黃冰梅 鄭睿 周明建

道德困境是護士因內(nèi)部或外部各種原因無法將自認為正確的行為付諸行動而產(chǎn)生的痛苦感受[1]。護理工作的開展需要兼顧多種復雜關系，護士常在各方協(xié)調(diào)中遭遇道德困境，無法按照自身價值導向或心理意愿開展工作，如無法為被親屬放棄的患者提供治療、因無意義的搶救活動增加患者痛苦等[2]。有學者[3]認為，過去3 年的新冠疫情使得醫(yī)護經(jīng)歷了更多的道德困境。這種痛苦感受與經(jīng)歷會漸漸成為道德創(chuàng)傷，對醫(yī)護人員產(chǎn)生負面影響。因此，探究道德困境對護理人員產(chǎn)生的負面影響及其影響機制具有重要意義。

已有研究顯示，道德困境會使護士產(chǎn)生職業(yè)倦怠[4]和同情心疲勞[5]，導致工作投入[6]、滿意度[7]和職業(yè)認同感[8]的下降。從既有文獻來看，由于道德困境直接給護士帶來心理上的痛苦與失衡，因此學者主要探索它對工作態(tài)度的消極影響，較少探究它對工作行為或工作結果的影響。

員工的創(chuàng)造力是指產(chǎn)生新穎且實用的想法，代表了員工在工作中不斷創(chuàng)新方法、解決問題的過程[9]，這一過程往往需要大量的個人資源投入。道德困境的出現(xiàn)導致護士情緒資源出現(xiàn)損耗，將關注點放在保護自己免受道德困境的困擾上，而非創(chuàng)造新方法、解決新問題?；诖?，本研究期望考察道德困境對護士的創(chuàng)造力的負向影響。

深層扮演是指員工通過內(nèi)在思考來改變其內(nèi)心的情緒體驗，使得情緒體驗與要求表現(xiàn)的情緒行為相符合的一種方式[10]。而表層扮演的員工僅僅通過外在形式表現(xiàn)出相關情緒。已有研究認為，深層扮演能夠促進員工產(chǎn)生積極結果，如個人成就感、工作績效等[11]。情緒勞動模型認為，個體在情緒事件發(fā)生時會產(chǎn)生情緒勞動，隨后會對個人態(tài)度或行為產(chǎn)生影響[12]?；诖四Ｐ?，本研究引入深層扮演這一中介變量。

自我監(jiān)控水平較高的個體更加關注社會行為的人際適宜性，擅于將他人的表情作為自身行為的線索指南[13]。本研究引入自我監(jiān)控作為調(diào)節(jié)變量，探究這一個體特質在道德困境負面影響中的緩沖作用。自我監(jiān)控水平更高的護士能夠在面對道德困境時找到合適的行為反應降低自身的沖突感，尋找消極事件中的線索并進行內(nèi)在思考，使得個人情緒體驗與社會規(guī)則相一致。

綜合以上分析，本文將探索道德困境對急診科護士創(chuàng)造力這一結果變量的影響機制，并引入深層扮演這一中介變量及自我監(jiān)控這一調(diào)節(jié)變量，以期為引導急診科護士創(chuàng)造力的提升提供理論和實踐建議。研究模型見圖1。

圖1 研究模型

1 對象與方法

1.1 研究對象與數(shù)據(jù)采集過程

2022 年8 月初對4 家公立醫(yī)院的急診科護士長和急診科全體護士發(fā)出問卷調(diào)研邀請。調(diào)查問卷通過問卷星系統(tǒng)設計和推送。在推送問卷之前，將設計好的問卷推送給護士長進行測試，并通過了護理部的科研倫理審查。為了避免數(shù)據(jù)的同源誤差，將問卷調(diào)查分為3 個階段。2022 年8 月中旬推送了第1 輪問卷，采集了護士的一般資料（年齡、學歷、工齡等），此輪一共獲得253 份有效問卷。8 月底推送了第2 輪問卷，測量了自變量（道德困境）和調(diào)節(jié)變量（自我監(jiān)控），此輪一共獲得252 份有效問卷。1 個月后推送了第3 輪問卷，測量了中介變量（深層扮演）和因變量（創(chuàng)造力），此輪一共獲得237 份有效問卷。為了保證匿名和保密，在每輪問卷中均讓護士報告了自己的手機號后8 位作為每名護士的唯一身份代碼。通過此代碼將前后3 輪的數(shù)據(jù)進行了匹配，最終獲得194 名護士的有效問卷，分別占3輪有效問卷量的76.7%、77.0%和81.9%。問卷中采用的量表均為國內(nèi)外成熟量表，且在中國本土情境或護理領域其信效度均已得到驗證。納入標準：①知情同意；②持有護士職業(yè)資格證書并在本護理團隊工作時間≥1 年。排除標準：①請假護士；②規(guī)培護士；③實習護士；④返聘護士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

研究者自行設計，調(diào)查內(nèi)容：性別、年齡、婚姻狀況、教育背景、工作年限、在本團隊工作年限等。

1.2.2 道德困境量表（Moral Distress Scale, MDS）

本研究采用Corley 等[14]開發(fā)，孫霞等[15]修訂的22 條目中文版量表對道德困境進行測量。該中文版道德困境量表目前廣泛運用于護理領域[16]，具有較好的漢化程度，共包含個體責任、維護患者最大利益、價值沖突和損害患者利益4 個維度，可有效測量當今護士所遭遇的道德困境。量表題目如“目睹醫(yī)務人員為患者提供‘虛假的希望’”“即使我認為那并不能最大限度地維護患者的利益，仍遵照家屬意愿為患者提供生命支持治療”“即使知道結果僅僅是延長生存時間，我仍然為患者實施挽救生命的治療措施”。量表采用Likert 7 點計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1 ～ 7 分，條目均分為3.5 分，量表總分22 ～ 154 分。得分越高說明護士道德困境程度越高。本量表在護理領域已得到驗證，具有良好的信度和效度。在本研究中，該量表的Cronbach' s α 系數(shù)為0.961。

1.2.3 深層扮演量表（Deep Acting Scale, DAS）

本研究采用Grandey[17]編制的量表對深層扮演進行測量，此量表在國內(nèi)研究中被廣泛使用[18]。該量表共包含7 個條目，典型題目如“我努力調(diào)整自己的情緒，用最切當?shù)姆绞皆诨颊?家屬面前表現(xiàn)出來”“在向患者/家屬表現(xiàn)某種情緒前，我會努力去感受這種情緒”“我竭盡全力體會我需要向患者/家屬展現(xiàn)的情緒”等。量表采用Likert 7 點計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1 ～ 7 分，條目均分為3.5 分，量表總分7 ～ 49 分，得分越高說明深層扮演的水平越高。在本研究中，該量表的Cronbach' s α 系數(shù)為0.928。

1.2.4 員工創(chuàng)造力量表(Employee Creativity Scale,ECS)

本研究采用Farmer 等[19]編制的4 題項量表對創(chuàng)造力進行測量，該量表被廣泛運用于中國情境中進行研究[20]。量表典型題目如“我不斷嘗試新的想法或工作方法”“我不斷尋求解決問題的新思路或新方法”等。量表采用Likert 7 點計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1 ～ 7 分，條目均分為3.5分，量表總分4 ～ 28 分，得分越高說明護士的創(chuàng)造力水平越高。在本研究中，該量表的Cronbach' s α 系數(shù)為0.965。

1.2.5 自我監(jiān)控量表(Self-Monitoring Scale, SMS)

本研究采用de Jong 等[21]編制的5 題項量表對自我監(jiān)控進行測量，該量表曾被用于研究我國工作團隊中員工的自我監(jiān)控[22]。量表典型題目如“我時常檢查自己是否履行了對團隊的義務”“我時常檢查自己是否按時完成工作”等。量表采用Likert 7 點計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1 ～7 分，條目均分為3.5 分，量表總分5 ～ 35 分，得分越高說明護士自我監(jiān)控水平越高。在本研究中，該量表的Cronbach' s α 系數(shù)為0.983。

1.2.6 控制變量

考慮到護士性別、年齡、教育背景可能會影響到員工的創(chuàng)造力水平，因此，本研究將上述3 個變量作為控制變量。例如蔡娟等[23]的研究結果表明，不同性別青年學生在創(chuàng)造性人格傾向上具有顯著差異，不同學歷的青年學生在創(chuàng)造力表現(xiàn)上顯著不同。劉法利等[24]的研究結果也顯示，不同年齡、教育背景的基層醫(yī)院護士的創(chuàng)造力具有顯著差異。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)和百分比對人口學資料進行統(tǒng)計，采用Pearson相關系數(shù)對核心變量之間的相關性進行描述。使用逐步回歸方法和Bootstrap 抽樣檢驗法檢驗中介效應，采用PROCESS 插件中的Model 1 進行調(diào)節(jié)效應檢驗，所有檢驗以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

在構成有效樣本的194 人中：男性35 人，占比18.0%，女性159 人，占比82.0%；年齡最小21歲，最大57 歲，平均年齡為（30.56±7.16）歲；高中及以下學歷1 人，占比0.5%，大專學歷43 人，占比22.2%，本科學歷150 人，占比77.3%；工作年限最短為1 年，最長為39 年，平均工作年限為（8.61±7.21）年；在本護理團隊工作年限最短為1年，最長為16 年，平均為（4.22±3.91）年。具體情況見表1。

表1 有效樣本的基本情況統(tǒng)計（n=194）

2.2 描述性統(tǒng)計與相關性分析

描述性統(tǒng)計與相關性分析結果見表2。研究表明，道德困境條目均分為（3.55±0.90）分，與得分中間值3.5 分相比，處于中等的水平。深層扮演條目均分為（4.70±0.80）分，自我監(jiān)控條目均分為（5.06±0.91），創(chuàng)造力條目均分為（4.66±0.90）分，均處于中等偏上水平。此外，道德困境與深層扮演、自我監(jiān)控、創(chuàng)造力均呈負相關（r= -0.156,P< 0.05;r= -0.318,P< 0.001;r= -0.203,P< 0.01），深層扮演與創(chuàng)造力呈顯著正相關（r= 0.807,P< 0.001）。

表2 各變量的描述性統(tǒng)計與相關性分析結果（n=194）

2.3 深層扮演在道德困境與創(chuàng)造力之間的中介效應檢驗

使用逐步回歸分析法和Bootstrap 抽樣檢驗法檢驗深層扮演的中介效應，在控制性別、年齡和教育背景的情況下，以道德困境為自變量（X），以創(chuàng)造力為因變量（Y），以深層扮演為中介變量（M），分析深層扮演在道德困境與創(chuàng)造力之間的中介效應，見表3。結果表明：道德困境對深層扮演有負向影響（β= -0.142,P< 0.05）；道德困境對創(chuàng)造力有負向影響（β= -0.212,P< 0.01），在加入深層扮演這個中介變量后，道德困境對創(chuàng)造力的影響仍然顯著但效果減?。é? -0.088,P< 0.05)，且深層扮演顯著正向影響創(chuàng)造力（β= 0.868,P< 0.001)。通過計算道德困境對深層扮演回歸系數(shù)與深層扮演對創(chuàng)造力回歸系數(shù)的乘積可得到深層扮演的中介效應值為-0.123，中介效應值與道德困境對創(chuàng)造力總效應值-0.212 的比值為0.580 2，因此，深層扮演在道德困境與創(chuàng)造力之間起部分中介作用，占總效應的58.02%。

表3 深層扮演中介效應回歸分析結果（n=194）

進一步通過Bootstrap 抽樣檢驗方法來驗證中介變量間接效應的顯著性，見表4。結果表明，道德困境通過深層扮演影響護士創(chuàng)造力的間接效應顯著，間接效應值為-0.124，在重復值為5 000 的情況下95%置信區(qū)間為[-0.277, -0.043]，中介效應占總效應的58.49%。

表4 總效應、直接效應與間接效應分解

逐步回歸分析法與Bootstrap 抽樣檢驗法結果均支持深層扮演在道德困境與創(chuàng)造力之間起部分中介作用的假設。

2.4 自我監(jiān)控在道德困境與深層扮演之間的調(diào)節(jié)效應檢驗

在進行調(diào)節(jié)效應檢驗前，先對所有變量進行標準化處理。隨后，在控制護士性別、年齡及教育背景的情況下，利用SPSS 中的PROCESS 插件進行運算，選擇Model 1 檢驗自我監(jiān)控對中介效應前半段即自變量道德困境與中介變量深層扮演關系間的調(diào)節(jié)作用，見表5。結果表明，道德困境和自我監(jiān)控的交互項可顯著預測深層扮演（β= 0.089,P< 0.05）。因此，自我監(jiān)控對中介效應的前半段存在調(diào)節(jié)效應。為了更清楚地解釋道德困境與自我監(jiān)控交互項的實質，本研究將自我監(jiān)控按均值為界分為高、低2 組進行分析。簡單斜率分析表明，當自我監(jiān)控較高時，道德困境對深層扮演的正向影響不顯著（βsimple= 0.059,P> 0.05）；而當自我監(jiān)控較低時，道德困境對深層扮演存在顯著的負向影響（βsimple= -0.063,P< 0.05），調(diào)節(jié)效應見圖2。

圖2 自我監(jiān)控對道德困境與深層扮演的調(diào)節(jié)效應

表5 自我監(jiān)控調(diào)節(jié)效應回歸分析結果（n=194）

3 討論

3.1 道德困境、深層扮演、自我監(jiān)控和創(chuàng)造力現(xiàn)狀分析

在本研究中，護士所經(jīng)歷的道德困境得分為（3.55±0.90）分，處于中等水平。在相關研究中，謝敏葉等[25]以我國溫州市6 所醫(yī)院一般護士作為調(diào)查對象進行道德困境的調(diào)查，其調(diào)查結果顯示，醫(yī)護道德困境得分處于中等偏下水平。本研究結果相較于這一研究結果均分更高，其中可能是因為相比于一般護士，急診科護士承擔了繁重的工作任務，同時更容易遇上突發(fā)狀況與緊急醫(yī)療救助，需要在短時間內(nèi)做出醫(yī)療決策，因此感受到了更高程度的道德困境。

護士深層扮演條目均分為（4.70±0.80）分，與李璐柳等[26]的研究結果相似，處于較高水平。這說明護士會通過自我說服等手段調(diào)整內(nèi)心感受，以獲得情緒體驗與情緒表達的平衡[11]，而非僅僅通過表情、姿勢等表層手段。

蔡美容等[27]研究發(fā)現(xiàn)，急診科護士自我監(jiān)控水平較高，在本研究中，自我監(jiān)控均分為（5.06±0.91）分，同樣處于較高水平。這說明護士會關注自身行為的社會適宜性，并控制管理自我行為的呈現(xiàn)[28]。

護士創(chuàng)造力得分為（4.66±0.90）分，與中位數(shù)3.5 分相比，處于中等偏上水平，與前人研究結果相似[24]，表明當前護士能夠在護理實踐中提出新觀點和新方法，但其創(chuàng)造力仍可繼續(xù)提升。

3.2 深層扮演的中介作用

深層扮演是情緒勞動的一種策略，是指個體通過內(nèi)在思考來改變其內(nèi)心的情緒體驗，以使情緒體驗與要求表現(xiàn)的情緒行為相符合[10]。已有研究表明，深層扮演促使護士產(chǎn)生更多的關懷行為[29]，具有更高的工作滿意度[30]。在本研究中，深層扮演在道德困境與護士創(chuàng)造力之間起部分中介作用。這表明，一方面道德困境可以直接削弱護士創(chuàng)造力。道德困境產(chǎn)生于護士個體價值觀與實際醫(yī)療行為的沖突，護士知道應該采取正確行為但由于職業(yè)價值等原因無法作為。這不僅使護士陷于行動受限，也給其帶來了巨大的心理痛苦，這種心理狀態(tài)與現(xiàn)實環(huán)境不利于護士創(chuàng)造力的提升。另一方面，道德困境還可以通過深層扮演間接影響護士創(chuàng)造力。經(jīng)歷道德困境意味著護士正處于情緒體驗與情緒行為的失衡狀態(tài)，這一負向的情緒體驗會降低護士的職業(yè)承諾與工作滿意度，導致其不愿花費更多時間與精力思考這一情緒行為的意義，而是任由沖突存在或僅做表層扮演應付工作。深層扮演的減少意味著護士呈現(xiàn)出較為消極的工作狀態(tài)，不愿意進行相關行為的內(nèi)在思考，也更少地與領導和同事交流，不利于創(chuàng)造力的提升。這與杜鵬程等[31]的研究結果一致，深層扮演作為一種環(huán)境刺激與行為反應之間的心理過程，中介了環(huán)境對個體行為的影響過程，而深層扮演的減少抑制了積極工作行為的出現(xiàn)，不利于創(chuàng)造力的提升。在護理管理領域，盡管暫無學者研究深層扮演對創(chuàng)造力的影響效果，但相關研究表明，深層扮演對積極工作行為具有正向作用，如工作投入的減少會削弱積極工作行為的產(chǎn)生[32]。所以，護理管理者在護理實踐中要關注道德困境帶來的負向影響。當?shù)赖吕Ь吵霈F(xiàn)時，應通過研討會等方式引導護士對道德困境進行深層思考，從而使護士能夠避免情緒耗竭，保持正常積極的工作狀態(tài)及創(chuàng)造力水平。

3.3 自我監(jiān)控的調(diào)節(jié)作用

本研究表明，護士的自我監(jiān)控在道德困境與深層扮演的負向關系之間起正向調(diào)節(jié)的作用。具體來說，當護士的自我監(jiān)控水平較低時，道德困境對深層扮演的負向影響較大；當護士的自我監(jiān)控水平較高時，道德困境對深層扮演無顯著影響。結合圖2，分析其中的原因：高自我監(jiān)控的護士會思考行為是否具有社會適應性，同時能夠以此為標準監(jiān)督控制自身行為，因此能夠付出更多努力來追求內(nèi)心情緒體驗與外在情緒表達的平衡，其深層扮演普遍高于低自我監(jiān)控的護士，因此，實線在虛線之上。同時，自我監(jiān)控水平較低的護士對社會行為適應性關注度較低，對情境線索不敏感，又對自身行為的管理控制能力不足，在面臨道德困境時無法讓自己主動適應工作所要求的情緒表達，最終導致較低的深層扮演水平。而自我監(jiān)控水平較高的護士能夠反其道而行之，在面對道德困境時選擇用深層扮演策略來降低自身的沖突感，理解道德困境中工作行為的合理性，改變內(nèi)在情緒，達到心理上的平衡，因此其深層扮演水平不但不會降低，還有可能有所提升。已有研究結果表明，自我監(jiān)控水平高的護士，其主觀幸福感更高[33]，職業(yè)壓力水平更低[34]，這與本研究影響效果類似。自我監(jiān)控水平高的護士可以靈活地監(jiān)控自己的行為，從而消解道德困境的壓力，具有更高滿意度，獲得情緒感知和情緒表達的平衡，因此，不會導致深層扮演水平受到道德困境的消極影響。綜合以上分析，當?shù)赖吕Ь呈录l(fā)生后，護士長需要重視這一負向情緒事件的消極影響，同時要關注到，低自我監(jiān)控護士受到的不良影響會更大，因此在日常工作中，應注重培養(yǎng)護士的自我控制管理能力，以應對工作過程中隨時可能出現(xiàn)的道德困境困擾。

4 小結

本文調(diào)查了護士道德困境的現(xiàn)狀并探究了其影響效果。研究發(fā)現(xiàn)，道德困境對護士的深層扮演和創(chuàng)造力有負向影響；深層扮演在道德困境和創(chuàng)造力的負向關系之間起部分中介的作用；護士的自我監(jiān)控在道德困境和深層扮演的負向關系之間起正向調(diào)節(jié)的作用，即道德困境對低自我監(jiān)控護士的深層扮演削弱作用更大。因此，護士長在團隊管理中需要注重減少道德困境的產(chǎn)生，關注其對護士深層扮演和創(chuàng)造力的負向影響，特別是對于自我監(jiān)控能力較弱的護士，應該給予更多指引，同時在日常工作中應培養(yǎng)護士的自我監(jiān)控能力，以應對工作中可能出現(xiàn)的道德困境。