於群剛, 陳亞峰, 吳文忠

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院, 1. 藥劑科, 2. 血液科, 江蘇 宜興, 214200)

急性淋巴細胞白血病(ALL)的臨床治療雖然取得了突破性進展,但化療藥物、免疫抑制劑在殺滅腫瘤的同時,易發(fā)生不同程度的骨髓抑制、中性粒細胞和血小板減少,紅細胞生成受抑制,同時可造成腎小管細胞損傷,引起紅系祖細胞生成障礙,易導致貧血[1-2]。研究[3]指出, 43.6%的腫瘤患者可合并貧血,而貧血狀態(tài)可導致病變組織缺氧,影響病變細胞的基因表達,使其基因組和蛋白改變,可導致白血病細胞進一步增殖浸潤[4]。目前,臨床治療惡性血液病合并貧血一般考慮補充鐵劑來糾正貧血癥狀[5]。但部分惡性血液疾病相關性貧血患者僅存在鐵利用障礙,而非絕對性鐵缺乏,有時單純給予補充鐵劑療效不佳。紅細胞生成受促紅細胞生成素(EPO)的調控,而重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)具有與內源性EPO相當的生物活性,給予rHuEPO治療可促進紅系祖細胞的分化和增殖并延緩其衰老,提高血紅蛋白(Hb)水平,進而改善患者臨床癥狀[6]。因此,本研究將該治療方案運用于ALL合并輕中度貧血患者的治療中,觀察其治療效果及安全性,以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究遵循醫(yī)院倫理委員會制訂的相關標準(2018-241)。納入2019年11月—2021年11月江蘇省宜興市人民醫(yī)院血液內科ALL合并輕中度貧血病例,遵循納入及排除標準,共納入200例患者。納入標準: ① ALL符合《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[7]中相關標準,結合臨床癥狀、骨髓細胞形態(tài)學、免疫分型、分子生物學檢測、染色體核型分析結果確診者; ② 合并輕中度貧血,且貧血符合《內科學(第9版)》[8]中相關標準,即成年男性Hb水平為60～<120 g/L, 成年女性Hb水平(非妊娠、哺乳期)為60～<110 g/L者; ③ 已進行誘導緩解治療,達到完全緩解(CR)者; ④ 年齡18～80歲者; ⑤ 美國東部腫瘤協作組(ECOG)[9]評分為0～3分者; ⑥ 肝腎功能健全者[肌酐≤1.5×正常范圍上限(ULN), 尿素氮≤1.5×ULN, 谷丙轉氨酶≤2×ULN, 谷草轉氨酶≤2×ULN, 總膽紅素≤1.5×ULN]; ⑦ 血小板在(30～300)×109/L, 中性粒細胞絕對計數≥0.5×109/L者。排除標準: ① 計劃在研究期間進行化療或放療者; ② 曾進行過或計劃在試驗期間進行造血干細胞移植者; ③ 近8周內接受粒細胞集落刺激因子、促血小板生成素或血小板生成素受體激動劑治療者; ④ 近4周內接受過抗胸腺細胞球蛋白、阿扎胞苷、地西他濱、環(huán)孢霉素、沙利度胺或來那度胺或其他化療藥物和靶向治療藥物治療或接受任何試驗藥物治療者; ⑤ 有惡性腫瘤史但已治愈者(例如至少5年內無惡性腫瘤的證據); ⑥ 需要全身性抗生素治療的活動性感染者; ⑦ 預計生存時間<6個月者; ⑧ 伴有消化道出血、人免疫缺陷病毒感染、肝炎、嚴重心臟病等疾病者; ⑨ 血清EPO水平>200 U/L者; ⑩ 濫用酒精和(或)藥物者,嚴重過敏體質者。

通過擲硬幣法將200例患者分為對照組與觀察組,每組100例。對照組男57例,女43例; 年齡40～61歲,平均(50.49±3.61)歲; FAB分型為ALL-1者53例, ALL-2者47例; 貧血程度為輕度42例,中度58例。觀察組男59例,女41例; 年齡42～57歲,平均(49.82±3.20)歲; FAB分型為ALL-1者51例, ALL-2者49例; 貧血程度為輕度44例,中度56例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。所有患者及家屬對本研究治療方案詳細了解并簽署書面同意書。

1.2 方法

原發(fā)病治療: 所有患者均參照《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[7]積極治療ALL。患者的誘導緩解治療方案以VDCLP(長春新堿或長春地辛+柔紅霉素或去甲氧柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+培門冬酶/左旋門冬酰胺酶+潑尼松)為基礎,根據患者的體表面積計算藥物使用劑量。治療CR患者進入后續(xù)研究。研究期間患者暫停后續(xù)鞏固化療。

對照組給予鐵劑治療: 化療后,患者Hb<120 g/L(女性<110 g/L), 將100 mg蔗糖鐵注射液[Vifor (International) Inc, 批準文號H20130636]稀釋于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中進行靜脈滴注,滴注時間≥15 min, 2次/周,連續(xù)治療3個月。

觀察組給予rHuEPO聯合鐵劑治療:鐵劑治療方案與對照組一致,同時于患者上臂三角肌側皮下注射36 000 U rHuEPO(科興生物制藥股份有限公司,國藥準字S20103002), 2次/周,連續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標

① 血清EPO水平: 取患者治療1、2、3個月時空腹靜脈血3 mL, 以1 500轉/min離心15 min, 取血清,保存于-80 ℃環(huán)境中,采用化學發(fā)光免疫分析法檢測血清EPO水平,試劑盒購自深圳市新產業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司。血清EPO正常值為12.5～34.5 U/L。② Hb、血細胞比容(Hct)、紅細胞(RBC)、血清鐵蛋白(SF)水平: 于治療前、治療3個月時,取患者空腹靜脈血6 mL, 均分成2份,其中1份使用抗凝的真空采血管保存, 2 h內將所保存血液送本院檢驗科,使用血細胞全自動分析儀(北京倍肯恒業(yè)科技發(fā)展股份有限公司, BK-300A型)檢測Hb、Hct、RBC水平。另外1份以3 000轉/min離心10 min, 取血清,免疫熒光法測定SF水平,試劑盒購自青島漢唐生物科技有限公司。Hb正常值參考: 男性為120～160 g/L, 女性為110～150 g/L; Hct正常值參考: 男性為40%～50%, 女性為37%～38%; RBC正常值參考: 男性為(4.0～5.5)×1012/L, 女性為(3.5～5.0)×1012/L; SF>14 μg/L。③ 藥物不良反應: 觀察并記錄2組患者用藥期間出現的頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 血清EPO水平

2.1.1 2組不同時點血清EPO水平: 基于廣義估計方程分析,結果顯示,相較于治療1個月, 2組治療2、3個月時血清EPO水平降低,差異有統計學意義(P<0.05), 且觀察組治療1、2、3個月時血清EPO水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表1、圖1。

表1 2組不同時點血清EPO水平 U/L

表2 2組之間血清EPO的廣義估計方程分析

2.2 Hb、Hct、RBC、SF水平

治療前, 2組患者Hb、Hct、RBC、SF水平比較,差異無統計學意義(P>0.05); 治療3個月時, 2組Hb、Hct、RBC、SF水平高于治療前,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組Hb、Hct、RBC、SF水平比較

2.3 藥物不良反應

2組患者治療期間藥物不良反應比較,差異無統計學意義(χ2=1.229,P=0.268), 見表4。

表4 2組藥物不良反應比較[n(%)]

3 討 論

ALL患者貧血的發(fā)病機制較為復雜,可能與骨髓中紅細胞減少、炎癥因子水平升高和抑制紅細胞系統、紅細胞壽命縮短、鐵利用障礙及放化療等因素有關。臨床可通過上述機制來糾正ALL患者的貧血癥狀。rHuEPO是利用基因工程技術將人類EPO相關基因轉入哺乳動物細胞內,其高效表達產生生物結構、生物活性與EPO相同,而外源性不同EPO, 可促使EPO與骨髓中紅系造血祖細胞表面EPO受體相互結合,進而促進紅系造血祖細胞增殖、分化,延長紅系造血祖細胞壽命,并增加患者體內紅細胞數量,進而糾正臨床癥狀[10]。rHuEPO已被證實在治療腫瘤相關性貧血中效果較為理想[11]。而不同鐵劑可使其與轉鐵蛋白相結合,快速達到骨髓,糾正鐵利用障礙。但聯合用藥方案在ALL合并輕中度貧血患者中應用的相關研究較少,缺乏臨床參考依據。因此,觀察聯合用藥方案的治療效果具有重要意義。

EPO主要是由腎臟的近球細胞分泌,其基本功能是促進骨髓中集落形成單位的增殖,并向原始紅細胞分化,并抑制集落形成單位凋亡,促使紅細胞生成,并維持外周血中RBC、Hb含量穩(wěn)定,是紅系造血的主要調控因子。EPO與其受體結合后,可通過酪氨酸激酶/信號轉導和轉錄激活子信號途徑調節(jié)紅系祖細胞增殖、分化。在正常狀態(tài)下, EPO在造血環(huán)境中保持相對穩(wěn)定,在ALL初治期,患者骨髓內大量白血病細胞增殖,正常紅系造血被排擠或抑制,導致貧血、缺氧,引起反應性EPO分泌增加,促使血清EPO水平升高[12]。白血病貧血類似慢性貧血,患者體內存在EPO活性抑制物,如白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)等,化療藥物殺傷白血病細胞,解除EPO抑制,促使EPO活性升高[13]。本研究觀察患者治療1、2、3個月時血清EPO水平,結果顯示, rHuEPO聯合鐵劑治療可有效降低ALL合并輕中度貧血患者血清EPO水平。其原因為rHuEPO是內源性EPO的重組體形式,與EPO具有相同作用,通過促進紅系祖細胞增殖、分化和成熟,維持紅系造血的正常功能,改善紅系生成障礙,進而調節(jié)血清EPO水平。研究[14]顯示,應用rHuEPO可逆轉TNF和IL-1等炎癥因子對紅系造血祖細胞的抑制,從而糾正貧血,改善缺氧癥狀,進而調節(jié)血清EPO異常升高現象。EPO是一種多功能的保護因子,具有抗凋亡、抗氧化應激等作用; 且其在炎癥反應過程中類似膽固醇樣的抗炎作用,可抑制炎性細胞浸潤和前炎性因子表達,應用rHuEPO后,通過負反饋作用,降低血清EPO水平,而補充鐵劑可較快增加體內可利用鐵,改善患者對EPO的治療反應性,與rHuEPO聯合應用后,可從不同藥物機制調節(jié)血清EPO水平。

Hb、Hct、RBC可反映全身紅細胞容量,其含量的降低可體現骨髓造血功能減退、紅細胞壽命縮短。SF可提示鐵儲備情況。ALL患者主要因紅細胞生成受到抑制而出現貧血癥狀,觀察上述指標,可一定程度上體現臨床治療效果。本研究結果顯示, rHuEPO聯合鐵劑治療可使ALL合并輕中度貧血患者紅細胞增多,提高Hb、Hct、RBC、SF水平。rHuEPO是一種有效的凋亡調節(jié)因子,能通過保持線粒體膜穩(wěn)定、上調B細胞淋巴瘤/白血病-2、B細胞淋巴瘤/白血病-x基因片段的表達,以及抑制天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3激活等多種機制對抗細胞凋亡,可延緩紅系祖細胞和原始紅細胞及一系列造血細胞的凋亡; 同時在高濃度下可刺激早期母紅細胞祖細胞,而引導出集落形成,進而促使體內成熟紅細胞數量保持相對穩(wěn)定,使貧血患者體內的紅細胞數量增加,提高Hb、Hct、RBC水平,糾正貧血,增加鐵儲備。貧血患者一般伴有一定程度的體內總貯鐵量的絕對缺乏,而鐵是成熟Hb合成的必要原料之一,補充鐵劑可增加患者網織紅細胞數,進而提高Hb濃度[15]。因此, 2種藥物聯合應用后,可進一步糾正ALL合并輕中度貧血患者紅細胞缺乏癥狀。此外,本研究還觀察了藥物的安全性,結果顯示聯合用藥方案具有一定的可行性。

綜上所述, rHuEPO聯合鐵劑治療可有效調節(jié)ALL合并輕中度貧血患者血清EPO水平,增加RBC數量,提高Hb、Hct、SF水平,且用藥安全性較高。但本研究仍存在局限,對患者用藥3個月的血液指標進行分析,僅反映近期治療情況,聯合治療方案對ALL合并輕中度貧血患者紅細胞的遠期作用暫不可知。本研究通過對比單用鐵劑與rHuEPO聯合鐵劑治療的情況,提示了聯合用藥的優(yōu)勢,該研究結果或可為ALL合并輕中度貧血患者的臨床治療提供循證醫(yī)學證據。