王 晴, 張轉(zhuǎn)運(yùn), 張偌翠, 鄭丹玲, 李雪云, 孫玉娥

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 江蘇 南京, 210008)

哮喘是由多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病,以反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急等為臨床癥狀,伴或不伴胸悶、咳嗽,同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限以及氣道重塑[1]。哮喘屬于嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題,全球哮喘患者多達(dá)3.58億例[2]。一項(xiàng)橫斷面研究[3]顯示,中國(guó)成人哮喘總體患病率約為4.2%, 哮喘患者已多達(dá)4 570萬(wàn)例。手術(shù)和麻醉因素(包括麻醉藥物、氣管插管等刺激)均可能導(dǎo)致哮喘發(fā)作或支氣管痙攣發(fā)生[4], 而圍術(shù)期一旦出現(xiàn)支氣管痙攣,可引發(fā)嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留,繼而導(dǎo)致缺氧性腦損傷、心肺功能衰竭甚至呼吸、心跳驟停,嚴(yán)重時(shí)將危及患者生命[5]。相關(guān)研究[6]指出,麻醉導(dǎo)致的死亡中有7%是由支氣管痙攣引起的,因此加強(qiáng)哮喘的評(píng)估與管理是保障圍術(shù)期患者安全的重要環(huán)節(jié)。目前,臨床關(guān)于哮喘評(píng)估與管理的指南較多,但仍缺乏系統(tǒng)的針對(duì)圍術(shù)期患者哮喘評(píng)估及預(yù)防干預(yù)的規(guī)范。本研究系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外圍術(shù)期患者哮喘評(píng)估與管理的相關(guān)證據(jù),旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展圍術(shù)期患者哮喘預(yù)防及管理提供借鑒,進(jìn)一步提高圍術(shù)期患者的安全性。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確立

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問(wèn)題[7]。P(population): 圍術(shù)期患者,年齡≥18歲; I(intervention): 哮喘的評(píng)估、干預(yù)、管理、患者教育等; P(professional): 外科病房、麻醉科及手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員; O(outcome): 結(jié)局,圍術(shù)期患者哮喘及喉痙攣的發(fā)生率、住院時(shí)間等; S(setting): 外科病房、手術(shù)室、復(fù)蘇室; T(type of evidence): 指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)和專家共識(shí)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

按照證據(jù)金字塔“6S”檢索模型自上而下檢索[8]。英文檢索關(guān)鍵詞為“asthma/bronchia asthma” “operation/surgery/perioperative/preoperative/intraoperative/postoperative/anesthe*”“assess/evaluate/intervention/preven*/nurs*/management”, 中文檢索關(guān)鍵詞為“哮喘/支氣管哮喘”“手術(shù)/圍手術(shù)期/術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后/麻醉”“評(píng)估/干預(yù)/預(yù)防/護(hù)理/管理”。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)或網(wǎng)站為BMJ、Up To Date、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(NICE)、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南(CMA)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)、醫(yī)脈通、JBI、Cochrane Library、PubMed、WOS、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)等,檢索圍術(shù)期患者哮喘評(píng)估與干預(yù)的相關(guān)指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年8月。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 研究對(duì)象為圍術(shù)期患者且年齡≥18歲者的文獻(xiàn); ② 渉及哮喘預(yù)防、評(píng)估、干預(yù)、效果評(píng)價(jià)等研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn); ③ 研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)的文獻(xiàn); ④ 英文文獻(xiàn)或中文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 計(jì)劃書(shū)、指南解讀類型的文獻(xiàn); ② 重復(fù)報(bào)道或已更新的文獻(xiàn); ③ 未獲得全文的文獻(xiàn)以及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名護(hù)理學(xué)全日制碩士研究生對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)(指南的評(píng)價(jià)由4名護(hù)理學(xué)全日制碩士研究生完成),存在意見(jiàn)沖突時(shí),由本院循證護(hù)理學(xué)組進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時(shí),按照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則進(jìn)行選擇[9]。當(dāng)證據(jù)內(nèi)容相同或相互補(bǔ)充時(shí),根據(jù)證據(jù)的邏輯關(guān)系將證據(jù)合并[9]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREEⅡ)對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)[10], 將指南推薦級(jí)別分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3個(gè)等級(jí),排除質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為C級(jí)的指南。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)專家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11], 各條目評(píng)價(jià)結(jié)果分為“是”“否”“不適應(yīng)”“不清楚”。采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具(AM-STAR)[12]進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),該評(píng)價(jià)工具包括11個(gè)評(píng)價(jià)條目,各條目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別為 “是”“否”“不清楚”。證據(jù)總結(jié)及臨床決策追溯至證據(jù)的原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)類型,選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.6 證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別

本課題組成員包括普外科醫(yī)學(xué)專家1名、麻醉科醫(yī)學(xué)專家1名、臨床藥學(xué)專家1名、麻醉及手術(shù)室護(hù)理管理者2名,還包括系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)循證理論知識(shí)且具備3年及以上圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理研究生4名。舉辦專家會(huì)議,根據(jù)《JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)》[13]進(jìn)行證據(jù)分級(jí),并基于可行性、臨床適用性、證據(jù)的臨床意義、應(yīng)用的有效性將證據(jù)等級(jí)分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)4361篇,采用Endnote X9軟件查重及手動(dòng)篩選去重后剩余3 898篇,閱讀題目及摘要后排除3 816篇,閱讀全文后排除69篇,最終納入文獻(xiàn)13篇,包括臨床決策3篇、指南5篇、專家共識(shí)4篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1, 納入文獻(xiàn)的一般資料見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇臨床決策[17-19], 追溯其證據(jù)的原始文獻(xiàn),獲得3篇指南[2, 25-26](其中1篇[2]與本研究納入指南重復(fù))和1篇專家意見(jiàn)[27]。

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共評(píng)價(jià)7篇指南,質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 7篇指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共評(píng)價(jià)1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24], 除了第6條評(píng)價(jià)條目“是否描述了納入研究的基本特征”和第7條“是否評(píng)價(jià)和報(bào)告了納入研究的方法學(xué)質(zhì)量”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3 專家共識(shí)和專家意見(jiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果: 本研究共評(píng)價(jià)4篇專家共識(shí)[20-23]、1篇專家意見(jiàn)[27], 除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)為“否”外,其余5個(gè)條目均評(píng)價(jià)均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總與分析

對(duì)納入的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取、遴選并整合,共獲得27條證據(jù),包括圍術(shù)期患者哮喘管理的一般原則、誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素、評(píng)估、干預(yù)措施、健康教育、效果評(píng)價(jià)和經(jīng)濟(jì)效益共7個(gè)方面,見(jiàn)表3。

表3 圍術(shù)期患者哮喘預(yù)防與干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討 論

把握圍術(shù)期哮喘管理的一般原則: 圍術(shù)期哮喘管理的目標(biāo)是降低圍術(shù)期哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[1],防止氣道痙攣[20], 且能早期識(shí)別哮喘發(fā)作并及時(shí)處理。此外,麻醉及手術(shù)刺激會(huì)使氣道反應(yīng)增強(qiáng),大大增加哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。為盡可能減少圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件,患者應(yīng)在哮喘得到最佳控制時(shí)進(jìn)行擇期手術(shù)[24], 因此臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好手術(shù)前哮喘評(píng)估,嚴(yán)格把握手術(shù)指征,降低圍術(shù)期患者哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

識(shí)別圍術(shù)期哮喘的危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素: 哮喘管理應(yīng)從減少誘發(fā)因素暴露開(kāi)始[25], 識(shí)別并避免哮喘誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素的接觸和暴露對(duì)預(yù)防哮喘急性發(fā)作至關(guān)重要[19], 其中哮喘癥狀未完全控制是引起哮喘患者圍術(shù)期氣道痙攣的最重要因素[5]。研究[28]發(fā)現(xiàn),與哮喘得到控制的患者相比,手術(shù)前3個(gè)月有哮喘未控制史的外科患者有接近2倍的術(shù)后病死率和3倍的術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)。此外,呼吸道感染、環(huán)境中存在變應(yīng)原、煙霧刺激、負(fù)面情緒(焦慮、抑郁等)等因素也可誘發(fā)哮喘[19, 29], 故醫(yī)務(wù)人員術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估哮喘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,并將風(fēng)險(xiǎn)因素的暴露強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間、患者對(duì)接觸物的敏感性考慮在內(nèi),以便與照料者共同制訂護(hù)理計(jì)劃,減少患者暴露。

加強(qiáng)圍術(shù)期哮喘的持續(xù)評(píng)估: 圍術(shù)期患者的哮喘管理中,預(yù)防重于治療,充分的術(shù)前評(píng)估是預(yù)防哮喘的關(guān)鍵。擇期手術(shù)中,醫(yī)師應(yīng)至少提前1周對(duì)患者進(jìn)行哮喘評(píng)估[1](重點(diǎn)評(píng)估患者哮喘癥狀控制情況、嚴(yán)重程度以及未來(lái)有無(wú)哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)),以便及時(shí)制訂相應(yīng)的干預(yù)方案。指南[1]指出,圍術(shù)期哮喘評(píng)估應(yīng)從臨床病史、肺功能、哮喘控制癥狀等方面進(jìn)行,醫(yī)師可通過(guò)ACT、ACQ[2]評(píng)估哮喘癥狀的控制情況,明確術(shù)前的治療方案。指南[2]推薦醫(yī)師對(duì)患者的肺功能進(jìn)行評(píng)估并記錄,其中第1秒用力呼氣容積(FEV1)和PEF是客觀判斷哮喘病情最常用的評(píng)估指標(biāo),醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥。護(hù)理人員評(píng)估時(shí)可與醫(yī)生合作進(jìn)行哮喘綜合評(píng)估,對(duì)哮喘未控制者進(jìn)行原因分析,并評(píng)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)因素,制訂圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃。

圍術(shù)期哮喘預(yù)防及管理的干預(yù)措施: 個(gè)體化的肺康復(fù)訓(xùn)練有利于改善患者的氧合狀態(tài)[20], 醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師和患者家屬可組成團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練[24]。哮喘患者圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)接受常規(guī)藥物治療直至手術(shù)當(dāng)天,以減少術(shù)后并發(fā)癥[18]。患者圍術(shù)期宜攜帶常用藥物,以便在哮喘急性發(fā)作時(shí)能夠立即吸入而緩解癥狀,但應(yīng)注意根據(jù)具體情況并在參考相關(guān)指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)合理使用支氣管擴(kuò)張劑,從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度[30]。拔管是支氣管痙攣發(fā)生的高危因素,復(fù)蘇期應(yīng)嚴(yán)格把握拔管指征,盡量減少氣道吸引,或者在深麻醉狀態(tài)下提前進(jìn)行吸引,并準(zhǔn)備利多卡因,加強(qiáng)鎮(zhèn)痛,以減輕患者的氣道高反應(yīng)性和應(yīng)急反應(yīng),保證患者平穩(wěn)度過(guò)蘇醒期。哮喘發(fā)作期間,若痰液黏稠、增多,霧化非常重要,但是應(yīng)謹(jǐn)防溫度過(guò)低和速度過(guò)快。護(hù)理人員應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度及血?dú)夥治銮闆r,根據(jù)干預(yù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。

健康教育: 圍術(shù)期健康教育旨在加強(qiáng)患者對(duì)哮喘癥狀的自我監(jiān)測(cè)與管理,而提高服藥依從性、使用正確的吸入器技術(shù)、提供足夠的哮喘知識(shí)以及促進(jìn)健康的行為均可使哮喘癥狀得到控制。研究[14]顯示,健康教育的指導(dǎo)者應(yīng)包括臨床醫(yī)護(hù)人員及臨床藥師。護(hù)士在哮喘管理中擔(dān)任著教育者、組織者、實(shí)施者及協(xié)調(diào)者的角色,楊懷洪等[31]將基于行為改變理論(BCW)的健康教育應(yīng)用于支氣管吸入治療患者中,提高了其疾病認(rèn)知水平,增強(qiáng)了吸入治療依從行為,改善了生活質(zhì)量。藥劑師可以通過(guò)監(jiān)測(cè)持續(xù)治療和解決藥物相關(guān)問(wèn)題來(lái)管理哮喘。吳秋惠等[32]按照操作清單向哮喘患者面對(duì)面示范正確的吸入技術(shù)并進(jìn)行口頭指導(dǎo),對(duì)患者掌握吸入技術(shù)有積極作用。WAAP是一種包含行動(dòng)(決定)點(diǎn),指導(dǎo)患者根據(jù)癥狀和/或PEF對(duì)治療進(jìn)行短期調(diào)整的教育方法,應(yīng)用于患者居家等待手術(shù)期間可能獲益,因此建議發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢(shì),加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者間的聯(lián)系,保證書(shū)面行動(dòng)計(jì)劃順利實(shí)施,使患者的哮喘癥狀于術(shù)前調(diào)整至最佳[14]。研究[33]發(fā)現(xiàn),吸煙是哮喘的危險(xiǎn)因素,會(huì)誘發(fā)或加重哮喘病情,故應(yīng)建議吸煙的哮喘患者術(shù)前至少6～8周即停止吸煙,并向患者提供具體的戒煙方案以及鼓勵(lì)患者避免暴露于煙霧環(huán)境。

效果評(píng)價(jià)及經(jīng)濟(jì)效益: 指南[20]指出,在哮喘管理過(guò)程中,呼吸困難是否解除和血?dú)鈾z查結(jié)果是主要關(guān)注內(nèi)容,因此臨床醫(yī)務(wù)人員需要監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度并及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?從而進(jìn)一步調(diào)整診療計(jì)劃。研究[1, 18, 24]發(fā)現(xiàn),早期呼吸訓(xùn)練、良好鎮(zhèn)痛、術(shù)后排痰、控制胃食管反流、加強(qiáng)呼吸管理等,均可使患者降低哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),早日出院,因此建議組建包括呼吸科、麻醉科、外科、藥劑科、康復(fù)科人員在內(nèi)的多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)哮喘的預(yù)防及管理,以取得最佳的患者結(jié)局及經(jīng)濟(jì)效益。

本研究總結(jié)了圍術(shù)期患者哮喘評(píng)估與干預(yù)的最佳證據(jù),涉及一般原則、誘發(fā)因素及危險(xiǎn)因素、護(hù)理評(píng)估、干預(yù)措施、健康教育、效果評(píng)價(jià)和經(jīng)濟(jì)效益,可為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展圍術(shù)期患者哮喘預(yù)防及管理提供循證依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)臨床情景和患者意愿選擇最佳證據(jù),對(duì)國(guó)外文獻(xiàn)來(lái)源的證據(jù)進(jìn)行適應(yīng)性及可行性評(píng)估,制訂更適合中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生條件的哮喘預(yù)防及干預(yù)臨床決策,減少并發(fā)癥的發(fā)生,保障圍術(shù)期患者的安全。