趙 敏,張步林,何冰玲,覃舒婷,張敏敏,唐 茜
(1柳州市人民醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 545006)
(2柳州市人民醫(yī)院乳腺外科 廣西 柳州 545006)
由于人們工作生活壓力的加大,飲食、環(huán)境以及藥物等多種因素的綜合作用影響,導(dǎo)致乳房腫塊具有較高的發(fā)病率。其中,乳房良性腫塊已經(jīng)發(fā)展成為乳腺疾病中常見病變,近年來表現(xiàn)為逐漸上升趨勢[1]。患者如果沒有得到及時(shí)有效的治療干預(yù),則可能造成病情加重,腫塊增大并有癌變的風(fēng)險(xiǎn),影響生命健康,有的可能危及生命安全。因此,針對(duì)該病必須盡早診斷并接受對(duì)應(yīng)方案治療。臨床研究結(jié)果證實(shí),針對(duì)乳房良性腫塊患者實(shí)施治療,首選手術(shù)方案,直接作用于患處,效果最為明顯[2]。針對(duì)患者實(shí)施傳統(tǒng)開放手術(shù)治療,手術(shù)后會(huì)在乳房病變部位有多個(gè)疤痕可能,在患者心理、生理上會(huì)直接或間接地形成一定的影響與創(chuàng)傷。因而,該治療方案受到一定的限制,需要予以改進(jìn)和提升。隨著醫(yī)療科技不斷發(fā)展,真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(Mammotome,麥默通)使用于乳腺病變中,如行腫塊切除術(shù),可做到精準(zhǔn)定位和徹底切除腫塊的效果,創(chuàng)傷較小,出血量較少,并且不會(huì)留有明顯的疤痕,已經(jīng)得到了較為廣泛的臨床推廣應(yīng)用[3]。但由于其不能在直視下實(shí)現(xiàn)止血,從而導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血量相對(duì)較多仍是比較常見的問題。腎上腺素是一種激素和神經(jīng)傳送體,由腎上腺釋放。腎上腺素可使心肌、皮膚、黏膜血管收縮,是拯救瀕死的人或動(dòng)物的必備品。本文選取柳州市人民醫(yī)院2021年2月—12月期間收治的經(jīng)超聲提示BI-RADS分級(jí)3級(jí)乳腺腫塊且血流Ⅰ級(jí)的患者150例,探索對(duì)于接受超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)治療BI-RADS分級(jí)3級(jí)乳腺腫塊患者予以腎上腺素干預(yù)的方法及其效果。報(bào)道如下。
選取柳州市人民醫(yī)院2021年2月—12月期間收治的經(jīng)超聲提示BI-RADS 3級(jí)乳腺腫塊且血流Ⅰ級(jí)的患者150例。所有患者均為女性,年齡11~60歲,平均(34.55±10.18)歲;腫塊直徑6~32 mm,平均(13.45±2.55)mm。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組與觀察組,各75例。對(duì)照組年齡11~59歲,平均年齡(34.62±10.09)歲;腫塊直徑6~30 mm,平均(13.62±2.42)mm。觀察組年齡 12~60歲,平均(34.54±10.23)歲;腫塊直徑 7~32 mm,平均(13.28±2.67)mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可比較。患者均知情并簽署知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):①乳腺腫物穿刺活檢均為良性病變;② 臨床資料完整者;③可滿足定期隨訪、復(fù)查條件的病例且無其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變;④腫瘤直徑5~35 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重器質(zhì)性病變、嚴(yán)重凝血功能障礙和有認(rèn)知障礙及溝通能力不足者;②具有麻醉禁忌者;③手術(shù)前病理檢查惡性者。
1.2.1 儀器 設(shè)備選用我院自備的日本東芝公司Aolka彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率設(shè)置為(5~8)MHz,并配合美國強(qiáng)生公司麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(Vaccum-Assisted Mammotome Biopsy),由手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格按照設(shè)備使用說明書進(jìn)行操作。
1.2.2 麻醉方式及藥物 麻醉方式選定為局部浸潤麻醉,麻醉藥物為鹽酸利多卡因注射液(批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H31021071,生產(chǎn)企業(yè):上海朝暉藥業(yè)有限公司,規(guī)格:5 mL:0.1 g)、鹽酸腎上腺素注射液(批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H11020584,生產(chǎn)企業(yè):北京市永康藥業(yè)有限公司,規(guī)格:1 mL:1 mg)。
1.2.3 手術(shù)方法 兩組研究對(duì)象均在術(shù)前接受乳腺彩超檢查,確定腫塊的具體位置、明確體積、血流情況以及周圍毗鄰關(guān)系等。并以常規(guī)方式和內(nèi)容完成各項(xiàng)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目檢查。確定達(dá)到手術(shù)條件后,引導(dǎo)患者取仰臥位或側(cè)臥位,連接生命體征監(jiān)測儀?;紓?cè)上肢保持有效外展,充分暴露乳房,嚴(yán)格執(zhí)行消毒鋪巾等相關(guān)準(zhǔn)備。①對(duì)照組局部浸潤麻醉:以比例為2%的利多卡因注射液5 mL加入生理鹽水30 mL在腫塊周圍注射,產(chǎn)生麻醉效果后開始手術(shù),取3 mm切口依次切開皮膚皮下組織達(dá)手術(shù)部位,在腫瘤下方底部準(zhǔn)確置入8G麥默通旋切刀頭,打開旋切窗,開啟負(fù)壓系統(tǒng),逐一切割吸出腫瘤病灶,同時(shí)行超聲檢查,確定沒有殘留的腫瘤病灶,切割結(jié)束。全面清理積血后撤出旋切刀,并加壓包扎以壓迫止血后結(jié)束手術(shù)。監(jiān)測生命體征,標(biāo)本送病理檢查排除惡性病變。②觀察組則在上述麻醉藥物中加入腎上腺素注射液10 mL并予以充分混合,在超聲引導(dǎo)下在腫塊供血部位周圍緩慢注入,并按摩5~10 s后再行腫塊旋切術(shù)。手術(shù)治療方式與對(duì)照組保持一致。術(shù)后,均予以局部加壓10 min,以無菌敷料進(jìn)行遮蓋,并以彈力繃帶加壓包扎持續(xù)48 h。之后,根據(jù)實(shí)際情況松解包扎,注意進(jìn)行無菌處理,防止發(fā)生感染和后續(xù)皮損。
①觀察兩組術(shù)中出血量。重點(diǎn)觀察患者發(fā)生出血量>30 mL和出血量<10 mL的出血狀況、術(shù)后1周內(nèi)血腫發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月疤痕形成情況;②比較兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。
采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(n)、百分率(%)表示采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組出血量>30 mL病例數(shù)少于對(duì)照組,差異不顯著(P>0.05);出血量<10 mL病例數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后1周內(nèi)超聲復(fù)查提示術(shù)區(qū)血腫形成率低于對(duì)照組,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲提示疤痕形成率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后1周血腫及術(shù)后6個(gè)月疤痕形成情況比較[n(%)]
觀察組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較( ± s)
表2 兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較( ± s)
組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 住院天數(shù)/d觀察組 75 30.32±5.12 1.51±0.32對(duì)照組 75 41.23±8.36 3.05±0.85 t 9.638 14.684 P<0.05 <0.05
女性乳腺疾病中良性腫塊較為常見,發(fā)病率高且有增加趨勢并呈年輕化發(fā)展。治療方案中,臨床上以手術(shù)切除治療為主,但在各種治療方案中,完全清除病灶手術(shù)容易成功。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的手術(shù)為開放式手術(shù)方式,具有切口較大、切除組織較多的缺點(diǎn),神經(jīng)及血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高,術(shù)后有較大的瘢痕形成,乳房極易畸形。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的較小病灶患者如果行傳統(tǒng)開放手術(shù)切除,在手術(shù)過程中往往無法實(shí)現(xiàn)有效定位導(dǎo)致創(chuàng)口較大,對(duì)患者的術(shù)后美觀造成不良影響[3]。
麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)于1994年由美國人Parker等研制成功并應(yīng)用于臨床。2004年被美國FDA批準(zhǔn)用于手術(shù),經(jīng)過臨床反復(fù)應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、手術(shù)瘢痕小,體表不能捫及的微小腫塊也能有效切除,對(duì)于同一手術(shù)區(qū)域中多個(gè)腫塊也能精準(zhǔn)完全切除,因此麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切對(duì)于乳腺的良性腫瘤可以用于手術(shù)切除與病灶活檢取樣,逐漸形成較為有效的新技術(shù)。術(shù)后乳腺外形基本不受影響,并具有較高的臨床療效。不僅治療效果好,更滿足了女性愛美的要求[4-5]。相關(guān)的并發(fā)癥在國外報(bào)道中約3.9%患者發(fā)生術(shù)中出血、術(shù)后皮下淤血、腫瘤殘留、感染化膿及乳房變形等[6]。其中造成術(shù)中出血、術(shù)后血腫的常見原因有:①病灶周圍有較大且不可避開的滋養(yǎng)血管;②術(shù)后術(shù)區(qū)加壓欠佳:包括壓迫位置移位、包扎時(shí)間過短或患者自行松開繃帶;③手術(shù)操作不熟練;④病灶過大,局部殘腔較大或者腔內(nèi)有滲血?dú)埩?;⑤患者有高血壓或凝血功能障礙等。其中,最常見的因素為腫瘤供血血運(yùn)豐富,對(duì)此本研究利用腎上腺素收縮乳腺皮下和腺體內(nèi)小血管,減少出血的作用,包括:①在皮下層麻醉時(shí)即形成了局部麻醉,也使皮下層小血管收縮,減少行針?biāo)淼莱鲅虎谠诔曇龑?dǎo)下顯示腫塊血流位置后,直接在該血管周圍注入腎上腺素混合液,使該腫塊滋養(yǎng)血管收縮,以達(dá)到減少創(chuàng)區(qū)出血的目的;③完全切除腫塊后即刻行B超復(fù)查,如發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)無回聲,且觀察到云霧狀細(xì)光點(diǎn)翻滾,說明有活動(dòng)性出血,此時(shí)即在云霧狀噴發(fā)口注射腎上腺素混合液,按壓數(shù)分鐘后復(fù)查,直至云霧狀細(xì)光點(diǎn)消失;如術(shù)區(qū)僅有無回聲,無明顯活動(dòng)細(xì)光點(diǎn),即將無回聲區(qū)抽吸后,術(shù)腔內(nèi)注射腎上腺素混合液,按壓數(shù)分鐘后將混合液抽出,加壓包扎;如發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)絮狀低回聲樣血腫形成,可用麥默通手術(shù)刀抽吸血塊后在術(shù)區(qū)腔內(nèi)使用腎上腺素混合液局部注射,加壓包扎,從而降低術(shù)后血腫概率,術(shù)中出血減少直接降低了術(shù)后血腫形成的概率,有利于創(chuàng)面的愈合,進(jìn)而降低了術(shù)后疤痕的形成率。對(duì)于其他另外4種原因可以通過術(shù)前完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查排除有高血壓及凝血功能障礙等高危因素患者,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,主要用于直徑≤3 cm的病灶切除,對(duì)于>3 cm的腫瘤病灶,傳統(tǒng)開放手術(shù)仍是最佳選擇[7]。充分做好患者宣教工作,提高其配合意識(shí)等方法減少術(shù)中出血術(shù)后血腫形成的概率。
腎上腺素的作用是直接興奮α、β受體,并在興奮支氣管平滑肌β2受體時(shí)起到解除支氣管痙攣狀態(tài),通氣功能得以改善,過敏介質(zhì)釋放受運(yùn)到了抑制,因此,臨床用于平喘,在抑制血管內(nèi)皮通透性增高時(shí),黏液分泌增多,纖毛運(yùn)動(dòng)增加,肺泡Ⅱ型細(xì)胞得以有效地合成,并同時(shí)增加表面活性物質(zhì)分泌。腎上腺素可以對(duì)腎上腺的α受體興奮,可以作用于腎上腺α受體,使皮膚黏膜血管以及內(nèi)臟的小血管收縮,從而達(dá)到止血的作用。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于探討腎上腺素用于麥默通旋切術(shù)前及術(shù)后止血效果的研究,如陳華鋒等[8]用利多卡因混合腎上腺素皮下局部麻醉以減少術(shù)中出血;于志強(qiáng)等[9]往殘腔內(nèi)灌注腎上腺素鹽水不但可以降低乳腺腫物的殘留率及再次手術(shù)的概率,還可達(dá)到與彈性繃帶加壓包扎效果相當(dāng)?shù)闹寡Ч?/p>
本研究結(jié)果顯示,觀察組出血量>30 mL病例少于對(duì)照組;出血量<10 mL病例顯著多于對(duì)照組。這表明,對(duì)于接受超聲引導(dǎo)下麥默通旋切術(shù)治療BI-RADS分級(jí)3 級(jí)乳腺腫塊患者予以腎上腺素干預(yù),可以有效減少術(shù)中出血量。研究結(jié)果還顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,在術(shù)后1周內(nèi)超聲復(fù)查提示明顯術(shù)區(qū)血腫形成情況方面,以及在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查超聲提示疤痕形成情況方面,觀察組均顯著少于對(duì)照組。這表明該方法可以縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間,可以有效防止術(shù)后1周血腫及疤痕的形成。結(jié)果顯示,針對(duì)乳腺BI-RADS分級(jí)3級(jí)腫塊且血流Ⅰ級(jí)患者,在超聲引導(dǎo)下向腫塊供血部位注入腎上腺素混合液,再行麥默通旋切術(shù),可以顯著性減少術(shù)中出血,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,療效顯著。
綜上所述,本研究在術(shù)中超聲引導(dǎo)下找到滋養(yǎng)血管后即直接精準(zhǔn)作用于收縮該血管,從而明確減少整個(gè)手術(shù)過程中的出血,降低術(shù)后血腫發(fā)生率、疤痕形成率,對(duì)該方法目前研究報(bào)道較少,當(dāng)然,在整個(gè)微創(chuàng)手術(shù)過程中可以聯(lián)合多種方法共同作用于止血的預(yù)防,對(duì)患者治療、康復(fù)期間均有良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益,值得研究推廣。