車恒英，凌張賓，陶秀彬，余正芝，吳 俊，黃東平

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

口腔黏膜炎（Oral mucositis， OM）是造血干細(xì)胞移植（Hematopoietic stem cell transplantation， HSCT）患者最常見的毒副反應(yīng)之一，具有潛在危險性，在免疫力低下的患者中易導(dǎo)致全身感染，多發(fā)生在移植術(shù)后3～10 天［1-2］。OM 發(fā)生率高，據(jù)不完全統(tǒng)計在造血干細(xì)胞移植患者中可達(dá)60%～100%［3-4］。OM 常見癥狀為口腔黏膜潮紅、水腫、口腔皮疹、麻木和疼痛等?？谇火つぱ自黾恿嘶颊咄纯?，降低了患者治療疾病的耐受能力，同時影響了患者生活質(zhì)量并增加了患者醫(yī)療費用［5-6］。相關(guān)研究指出，預(yù)防性用藥和適當(dāng)口腔護(hù)理能夠避免或減輕患者口腔黏膜炎的發(fā)生，加快其愈合，提高患者生活質(zhì)量［7］。近年來，針對HSCT患者發(fā)生OM 的治療和護(hù)理研究逐漸增多，但針對其發(fā)生的相關(guān)因素分析的研究較少。本研究通過對近幾年我院血液科行造血干細(xì)胞移植患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計，了解HSCT患者OM 發(fā)生率，并分析導(dǎo)致OM 發(fā)生的相關(guān)因素，以期為臨床HSCT患者預(yù)防OM的發(fā)生提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年4 月至2019 年12 月在我院血液內(nèi)科住院并接受造血干細(xì)胞移植的患者67例為研究對象，其中男37例，女30例，年齡15～70歲，中位及四分位年齡為43（28，48）歲。其中，急性髓系白血病18 例，再生障礙性貧血15 例，各種淋巴瘤15 例，急性淋巴細(xì)胞白血病11 例，多發(fā)性骨髓瘤3 例，慢性粒細(xì)胞白血病3 例，骨髓增生異常綜合征2 例，所有患者均經(jīng)過血液形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)以及病理診斷確診。自體造血干細(xì)胞移植24 例，異體造血干細(xì)胞移植43 例。漱口水使用情況：氯己定+碳酸氫鈉28 例，氯己定+碳酸氫鈉+亞葉酸鈣10 例，氯己定+碳酸氫鈉+貝復(fù)劑5例，氯己定+碳酸氫鈉+兩性霉素B+特爾粒5例，氯己定+碳酸氫鈉+兩性霉素B+特爾粒+亞葉酸鈣5例，其余14例為各種漱口液組合。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 健康宣教 由1 名專職主管護(hù)師對患者進(jìn)行入倉前宣教，介紹倉內(nèi)環(huán)境，日常生活起居，飲食禁忌，各類藥物名稱、使用方法及不良反應(yīng)，移植預(yù)處理方案等。告知患者保持口腔清潔及預(yù)防感染的重要性，組織患者觀看口腔管理的宣教視頻，并現(xiàn)場進(jìn)行演示，讓患者現(xiàn)場學(xué)習(xí)。

1.2.2 入倉準(zhǔn)備 患者入倉前3 天常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，口服腸道不吸收的抗生素。入倉前1 天責(zé)任護(hù)士為患者備皮和剃頭，當(dāng)日使用濃度為1∶2 000的氯己定進(jìn)行藥浴20～30 min，再次清潔護(hù)理后更換無菌病員服，經(jīng)過風(fēng)淋后進(jìn)入百級無菌層流病房。入倉后患者每天使用濃度為0.05%的碘伏溶液擦浴，并更換無菌病員服和床單。每日3 次進(jìn)行五官清潔和護(hù)理，每次便后或睡前用相同濃度碘伏溶液坐浴20～30 min。倉內(nèi)工作人員嚴(yán)格按照入倉流程進(jìn)入倉內(nèi)，每天消毒，定期空氣培養(yǎng)，保證倉內(nèi)環(huán)境達(dá)到要求。

1.2.3 倉內(nèi)護(hù)理 責(zé)任護(hù)士為移植患者建立健康檔案，認(rèn)真評估每例患者的疾病情況、心理認(rèn)知、文化程度和口腔狀況，記錄所有患者的口腔黏膜情況，制定個性化口腔護(hù)理方案。每日早晚2次軟毛牙刷刷牙，主要為牙齒的4 個面，時間不少于3 min/次。每日晨起、進(jìn)食前、睡前及嘔吐后均使用漱口液進(jìn)行漱口。每次將漱口液含于口腔內(nèi)，鼓動兩腮和唇部，使漱口液能夠和口腔黏膜齒齦、頰部、咽部和舌下充分接觸，每次5 min 左右。常規(guī)漱口液為1∶2 000的氯己定+2.5%的碳酸氫鈉溶液，部分患者添加亞葉酸鈣、貝復(fù)劑、兩性霉素B和特爾粒等。每天監(jiān)測患者口腔pH、評估患者病情及口腔黏膜狀況。當(dāng)發(fā)生口腔黏膜炎時，對于Ⅰ級或Ⅱ級黏膜炎HSCT 患者，在常規(guī)口腔護(hù)理和漱口基礎(chǔ)上，視病情交替使用貝復(fù)劑、表皮生長因子和兩性霉素B，促進(jìn)其愈合；對于Ⅲ級～Ⅳ級黏膜炎HSCT 患者，除口腔加用漱口液外，增加患者飲食營養(yǎng)，避免進(jìn)食辛辣刺激和粗糙食物。對營養(yǎng)不足的患者可遵醫(yī)囑給予維生素、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸和人血白蛋白等靜脈營養(yǎng)。OM 常導(dǎo)致患者食欲下降、進(jìn)食困難、疼痛等，增加患者對移植的恐懼和懷疑，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，告知移植和OM 治療及護(hù)理相關(guān)知識，排除或緩解患者緊張情緒。此外，每天安排家屬2 次以上隔離窗外探視，定期安排移植成功者現(xiàn)身說法，鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，積極應(yīng)對疾病。

1.3 分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World health organization，WHO）對口腔黏膜炎的分類標(biāo)準(zhǔn)，將OM 分為0～Ⅳ級。0 級：口腔黏膜無異常；Ⅰ級：口腔黏膜有1～2 個不超過1 cm 的口腔潰瘍；Ⅱ級：口腔黏膜有數(shù)個小潰瘍和有1 個超過1 cm 的潰瘍；Ⅲ級：口腔黏膜有數(shù)個小潰瘍和2個超過1 cm的潰瘍；Ⅳ級：口腔黏膜有數(shù)個小潰瘍和2個以上超過1 cm 的潰瘍，疼痛劇烈，進(jìn)食困難。按照HSCT 術(shù)后患者是否發(fā)生OM分為對照組和觀察組，分析OM的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2016 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，經(jīng)雙人核對并整理后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用ˉx±s表示；計數(shù)資料用率或百分比表示。采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、二元Logistic 回歸進(jìn)行統(tǒng)計分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造血干細(xì)胞移植后患者口腔黏膜炎的發(fā)生情況 67例造血干細(xì)胞移植患者中，有24例未發(fā)生口腔黏膜炎，43 例存在不同程度的口腔黏膜炎，發(fā)生率為64.18%。43例OM 患者中，以Ⅰ級和Ⅱ級最常見，分別為16例和19例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例。

2.2 造血干細(xì)胞移植后發(fā)生口腔黏膜炎的相關(guān)因素分析 將患者分為對照組（非OM）和觀察組（OM），觀察組患者BMI 低于對照組，觀察組抗生素使用率高于對照組，觀察組清骨髓預(yù)處理率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 造血干細(xì)胞移植后發(fā)生口腔黏膜炎的相關(guān)因素分析/n=67

2.3 造血干細(xì)胞移植后發(fā)生口腔黏膜炎的二元Logistic 回歸分析 將患者的年齡、性別、BMI、入院前ABX 使用情況、吸煙史、GVHD 預(yù)防方案、預(yù)處理方案、移植前化療次數(shù)、移植類型9個變量按照是否發(fā)生OM 進(jìn)行二元Logistic 回歸，結(jié)果顯示，年齡和移植前化療次數(shù)是發(fā)生OM 的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 造血干細(xì)胞移植后發(fā)生口腔黏膜炎的二元Logistic回歸分析/n=67

3 討論

近年來，隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)的不斷提高，HSCT 是許多血液病患者的治療選擇。在各種支持治療和積極護(hù)理下，包括更好的抗菌預(yù)防、更嚴(yán)格的無菌操作以及更加專業(yè)的移植護(hù)理操作規(guī)范，移植相關(guān)死亡率得到明顯改善［8-9］。但在降低HSCT 患者OM 發(fā)生率和嚴(yán)重程度方面進(jìn)展較慢，OM 仍是影響HSCT 患者生活質(zhì)量最痛苦的并發(fā)癥之一［10］。本研究中雖然采取了多項積極的預(yù)防和護(hù)理措施，OM 發(fā)生率仍高達(dá)64.18%，其中Ⅱ級及以上OM患者占所有OM患者的62.79%，OM程度較重，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似［10-11］。在余旻虹等［12］的研究中，經(jīng)過常規(guī)護(hù)理和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子漱口液含漱并吞咽等預(yù)防措施后，HSCT患者預(yù)處理后OM 發(fā)生率為68.4%，其中中、重度占OM 患者的65.4%。在LU Y 等［1］的研究中，共納入145 例患者，其中有67.58%的患者發(fā)生Ⅱ級和Ⅲ級的口腔黏膜炎。在VALEH M 等［13］的研究中，使用氯己定、尼他汀和波維酮碘等不同配方的漱口液預(yù)防OM 發(fā)生，173 例接受自體HSCT 患者中有105 例發(fā)生OM。

BMI是目前衡量人體胖瘦程度及是否健康的最常用指標(biāo)，對于血液病患者，由于營養(yǎng)攝入不足和疾病消耗等原因，總體BMI 值一般低于正常人群［2，14］。本研究中，OM 組相較非OM 組BMI值偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明BMI 低值可能是HSCT患者發(fā)生OM 的相關(guān)因素。在回歸分析中，比較兩組BMI 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是患者BMI 值受諸多因素的影響，且在資料統(tǒng)計中患者治療的時期存在較大差異，未能在同一治療階段進(jìn)行BMI 值測定。相關(guān)研究提出，高強(qiáng)度的治療方案會增加OM發(fā)生率和嚴(yán)重程度［4］，本研究中通過單因素分析，在強(qiáng)度、毒性和清髓等方面，OM 組和非OM 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在回歸分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是未進(jìn)行具體強(qiáng)度、劑量等數(shù)據(jù)對比分析，也可能是在回歸分析中將強(qiáng)度預(yù)處理、毒性預(yù)處理和清髓預(yù)處理合并為一個變量降低了統(tǒng)計效率。對HSCT 患者在移植前抗生素使用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明抗生素的使用可能是HSCT患者發(fā)生OM 的相關(guān)因素，但回歸分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故尚不能確定移植前使用抗生素是OM 發(fā)生的獨立危險因素?？赡艿脑蚴菍股氐氖褂脮r間無明確記錄，也無準(zhǔn)確劑量，均是來自患者和家屬的主觀描述，這可能對結(jié)果造成一定的偏倚。

多因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、移植前化療次數(shù)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明年齡和化療次數(shù)是HSCT 患者發(fā)生OM 的獨立危險因素。回歸結(jié)果顯示兩組患者年齡比較的OR值為1.068，表明年齡每增加1 歲，HSCT 患者發(fā)生OM 的概率增加0.068 倍。年齡的差異導(dǎo)致OM 發(fā)生率的變化在胡偉等［15］的研究中得到證實，其研究結(jié)果顯示，年齡≥20 歲是Ⅲ～Ⅳ級OM 的獨立危險因素。早期的移植是治愈惡性血液病患者最關(guān)鍵的方法之一，隨著年齡增長，惡性血液病治愈率下降。年齡因素造成HSCT患者OM 發(fā)生率增高，可能是由于經(jīng)歷了更多的化療和放療，也可能是疾病的進(jìn)展導(dǎo)致患者免疫力低下，更易發(fā)生OM，其具體發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究。化療次數(shù)的增多，在一定程度上說明疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)?；颊呋煷螖?shù)多，可能病情較重、病程較長，HSCT 患者在經(jīng)歷過更多的化療后，免疫力低、營養(yǎng)狀況差，更易發(fā)生OM［16］。此外，隨著化療次數(shù)的增多，化療藥物的劑量增加、種類增多，這在一定程度上增加了HSCT患者發(fā)生OM的風(fēng)險［17］。

4 小結(jié)

口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植患者最常見，也是最痛苦的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響惡性血液病患者生活質(zhì)量。血液病患者HSCT 治療和護(hù)理技術(shù)在快速發(fā)展，疾病治愈率在不斷提高，但目前的研究結(jié)果顯示HSCT 患者OM 的發(fā)生率仍較高。本研究從相關(guān)因素進(jìn)行分析，確定BMI、入院前ABX 使用情況、預(yù)處理方案是HSCT 患者發(fā)生OM 的相關(guān)因素，此外，年齡和化療次數(shù)是其發(fā)生OM 的獨立危險因素。本研究仍存在一些不足之處，如本研究為回顧性研究，對OM 的評價存在個體偏倚以及樣本量有限。后期的研究可通過前瞻性、大樣本、多中心研究以提高研究的質(zhì)量。