李秀華，趙全能，崔學麗

腎小球腎炎患者多表現(xiàn)出蛋白尿、水腫、高血壓、血尿等臨床癥狀，若得不到及時治療，易引起尿毒癥，嚴重的會危及患者生命安全［1-2］。有研究指出，免疫紊亂所致的腎臟炎癥損傷是腎小球腎炎疾病主要的病理生理機制［3］。不同免疫應答類型所引起的不同病理組織損傷，也多表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，而臨床通過判斷患者病理類型對制定治療方案有一定參考作用［4-5］。腎小球腎炎早期疾病類型的判斷是治療開展的基本前提，其金標準是腎穿刺活檢后病理檢查，但此方式屬于有創(chuàng)操作，患者舒適度低，且可能產(chǎn)生并發(fā)癥。因此，尋求一種微創(chuàng)、無痛、更佳的病理類型評估方式具有一定價值。血清學指標因具有微創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)勢,近年來應用較多，既往研究表明腎小球腎炎不同病理類型的患者血清學指標具有差異，常見的如中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutropil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、胱抑素Cl（Cystatin C）等［6］。本研究納入Th1 和Th2 型細胞因子［白細胞介素4（interleukin-4，IL-4）、白細胞介素10（IL-10）、干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）］進行分析，旨在為血清學指標評估慢性腎小球腎炎病理類型提供更多可參考的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取南充市中心醫(yī)院2018 年1 月至2020 年1 月收治的81 例慢性腎小球腎炎患者作為觀察組，再根據(jù)病理類型劃分為局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS，n=15）組、局灶增生性腎小球腎炎（focal proliferative glomerulonephritis，F(xiàn)PGN，n=16）組、系膜增生性腎小球腎炎（membrane proliferative glomerulonephritis，MsPGN，n=17）組、膜性腎病（membranous nephropathy，MN，n=16）組和狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN，n=17）組，共5 個亞組。同時選擇同期16 例于本院接受健康體檢的人群作為對照組。其中 觀 察 組 男43 例，女38 例，年 齡18～65 歲［（35.69 ± 7.26）歲］；合并疾病：糖尿病7 例，高血壓33 例。對照組男9 例，女7 例，年齡20～69 歲［（37.42 ± 6.35）歲］；結(jié)合本人主訴或體檢明確診斷的合并疾病包括糖尿病2 例，高血壓7 例。2 組研究對象年齡、合并疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲南充市中心醫(yī)院倫理委員會批準。

觀察組納入標準：（1）符合慢性腎小球腎炎診斷標準［7］；（2）年齡≥18 周歲；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）FSGS、FPGN、MsPGN、MN 組排除肝炎相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、高血壓性腎損傷、糖尿病腎病、紫癜性腎炎等繼發(fā)性腎臟病者；（2）妊娠期或哺乳期女性患者；（3）伴惡性腫瘤疾病者；（4）合并其他感染性或免疫性疾病史者；（5）近3 個月經(jīng)免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等治療者；（6）臨床資料不全者。

1.2 研究方法 （1）采集研究對象一般情況。包括性別、年齡、血壓［收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）］、24 h尿蛋白、血清IL-4、IL-10、INF-γ、血沉、補體C3、尿液紅細胞計數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白、合并疾病。（2）腎穿刺檢查。慢性腎小球腎炎患者均行腎穿刺術(shù)檢查，術(shù)前凝血功能正常，在ACUSON X150 B 超引導下（西門子）采用負壓吸引法行腎穿刺術(shù)；取4 mm 腎組織皮質(zhì)，放置于生理鹽水紗布（濕潤）內(nèi)，經(jīng)10% 甲醛溶液固定其余部分，于4 ℃冰盒中保存；分別在24 h 內(nèi)進行光學顯微鏡、免疫熒光檢查，確定病理類型；（3）實驗室指標檢測。采用BU08J自動電子血壓計（松下）測量DBP、SBP 水平；采用流式細胞熒光法測定INF-γ、IL-4、IL-10 水平（BM 公司FC500流式細胞分析儀）；采用焦酚紅法測定24 h尿蛋白定量（日本LABOSPECT008AS 全自動生化分析儀）；測定血沉（VITAL 公司Monitor 100）、血清白蛋白（日本LABOSPECT008AS 全自動生化分析儀）、血紅蛋白（邁瑞B(yǎng)C6900 全自動血細胞分析儀）、尿液紅細胞計數(shù)（匈牙利LabUMat 尿液分析儀）、補體C3水平（BM公司IMMAGE800特定蛋白分析儀）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間行χ2檢驗。滿足正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采用表示，行單因素方差分析，組間比較采用Studen-Newman-Keuls 法。采用Pearson 積差相關(guān)分析兩變量相關(guān)性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組研究對象一般資料比較 2 組研究對象年齡、性別、合并疾病比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者血壓均高于對照組的健康體檢人群（P＜0.05），其中LN 組血壓最高，其次為FSGS 組。LN 組尿液紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、補體C3 水平均低于其他各組（P＜0.05）。LN 組血沉水平高于其他各組（P＜0.05）。觀察組患者24 h 尿蛋白高于對照組的健康體檢人群（P＜0.05），其中MN 組最高，其次為LN 組。見表1。

表1 觀察組與對照組研究對象一般資料比較

2.2 各個亞組血清IL-4、IL-10、INF-γ 水平比較FPGN、MsPGN、MN、LN 組IL-4、IL-10 水平均高于FSGS 組（P＜0.05）；FPGN、MsPGN、MN 組INF-γ 水平均低于FSGS 組、LN 組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組各個亞組血清IL-4、IL-10、INF-γ 水平比較（pg/ml，n=81）

表2 觀察組各個亞組血清IL-4、IL-10、INF-γ 水平比較（pg/ml，n=81）

注：IL-4 為白細胞介素4，IL-10 為白細胞介素10，INF-γ 為干擾素-γ，F(xiàn)SGS 為局灶節(jié)段性腎小球硬化，F(xiàn)PGN 為局灶增生性腎小球腎炎，MsPGN 為系膜增生性腎小球腎炎，MN 為膜性腎病，LN 為狼瘡性腎炎

INF-γ 95.62 ± 9.52 67.58 ± 9.36 65.52 ± 9.15 64.39 ± 9.55 302.61 ± 21.63 21.526＜0.001組別FSGS 組FPGN 組MsPGN 組MN 組LN 組F 值P 值例數(shù)15 16 17 16 17 IL-4 18.96 ± 4.52 30.63 ± 4.56 35.12 ± 4.22 34.68 ± 4.63 32.14 ± 5.06 9.865＜0.001 IL-10 15.41 ± 2.14 22.66 ± 4.32 28.13 ± 6.12 27.41 ± 5.48 23.59 ± 5.42 8.415＜0.001

2.3 不同病理類型的慢性腎小球腎炎患者血清INF-γ、IL-4、IL-10 水平與24 h 尿蛋白、補體C3 的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson 檢驗，MN、MsPGN、FPGN組INF-γ 水平與24 h 尿蛋白定量呈正相關(guān)（r=0.4123，0.628，0.215；P=0.000，0.000，0.010）。LN、FSGS 組IL-4、IL-10 水平與24 h 尿蛋白定量呈負相關(guān)（r=-0.415，-0.321；P=0.000，0.003），與補體C3 呈正相關(guān)（r=0.847，P=0.000）。

3 討論

免疫應答類型不僅是腎小球腎炎患者病理組織損傷分化的主要因素，還會對疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等產(chǎn)生直接影響。因此，分析細胞免疫應答類型在慢性腎小球腎炎發(fā)病機制中的作用十分重要［8］。既往有較多報道指出，與慢性腎小球腎炎患者病理類型相關(guān)的臨床因素包括補體、纖溶因子、凝血因子等，而且這些臨床因素與慢性腎小球腎炎患者病理類型的具體關(guān)系已獲得諸多研究成果［9-11］。

通過測定血清INF-γ、IL-4、IL-10 表達水平，結(jié)合臨床血常規(guī)、腎功能等指標，可初步判斷慢性腎小球腎炎患者病程。本研究中，LN 組血壓最高，其次為FSGS 組；LN 組尿液紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、補體C3 水平均低于其他各組；LN 組血沉水平高于其他各組；MN 組24 h 尿蛋白最高，其次為LN 組。究其原因，F(xiàn)PGN、MsPGN、MN 是以Th2型細胞因子為主導的炎癥反應，臨床上以尿蛋白表達量明顯增高為主要特征；FSGS 患者根據(jù)硬化比例觀察其所處階段，若硬化范圍較為局限，則部分患者仍以Th2 型細胞因子為主導；若硬化范圍較廣，則以Th1 型細胞因子為主導；LN 患者在活動期以Th1 型細胞因子為主導，非活動期則以Th2 細胞因子為主導。通過觀察慢性腎小球腎炎患者不同病理類型，可判斷其處于何種炎癥狀態(tài)中，對患者治療方案的制定有指導作用。

有研究指出，慢性腎小球腎炎發(fā)生、發(fā)展與T淋巴細胞功能紊亂密切相關(guān)，其病理改變與Th1/Th2 細胞因子失衡存在聯(lián)系［12］。INF-γ 為臨床上常見的血清Th1 型細胞因子，在自身免疫性腎炎的發(fā)展中起關(guān)鍵作用，可引起腎損傷。有學者認為IFNγ 在增殖性腎炎患者體內(nèi)的含量要明顯高于正常者；也有研究指出，LN 患者血清IFN-γ 含量較高［13-14］。本研究中，PGN、MsPGN、MN 組INF-γ 水平均低于FSGS 組、LN 組，其中LN 組INF-γ 水平最高，其次為FSGS 組，與上述研究結(jié)論相似?；蚴怯捎贚N、FSGS 患者發(fā)生了以Th1 型細胞因子為主導的炎癥反應，且LN、FSGS 患者腎小球硬化比例加大，疾病處于活動期，故INF-γ 水平明顯增加，促進腎小球及腎小管免疫損傷。此外，本研究中，LN 患者補體C3、血紅蛋白、尿液紅細胞計數(shù)水平均明顯降低，而血沉水平明顯增加，進一步表明疾病處于活動期，而處于非活動期各指標改變并不明顯，可能與LN 患者自身有較多體液免疫反應、抗體反應亢進相關(guān)。

IL-4、IL-10 為常見的Th2 型細胞因子。有研究指出，血清IL-4、IL-10 水平會隨病理改變的增生程度升高而升高［15-16］。本研究中，以Th2 型細胞因子為主導的慢性腎小球腎炎病理類型分為3 種，包括MsPGN、FPGN、MN，其中MsPGN 增生程度最為明顯，其次為FPGN、MN。本研究中，F(xiàn)PGN、MsPGN、MN、LN 組IL-4、IL-10 水平均高于FSGS 組，與上述報道結(jié)論相似。分析原因，可能是IL-4 對內(nèi)皮細胞黏附因子-1 有一定的促進作用，能誘導分化肥大細胞因子，增加黏蛋白基因表達水平；同時IL-4 可趨化腎小球巨噬細胞，加重炎癥反應，通過增加纖維母細胞的增殖作用而促進合成膠原細胞因子，導致患者發(fā)生腎小球纖維化反應；IL-10 為細胞因子合成抑制因子，具有免疫調(diào)節(jié)作用，可對單核巨噬細胞抗原遞呈功能及分泌致炎細胞因子有一定的抑制作用，使Th1 型細胞因子功能受抑，減少腎組織巨噬細胞浸潤；當患者體內(nèi)IL-10 表達水平顯著增加，炎癥細胞因子會抑制腎小球系膜細胞產(chǎn)生而發(fā)生多種炎癥反應，從而保護患者的腎臟功能［17］。

此外，本研究觀察不同病理類型的慢性腎小球腎炎患者血清INF-γ、IL-4、IL-10 水平與24 h 尿蛋白、補體C3 的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)MN、MsPGN、FPGN 組INF-γ 水平與24 h 尿蛋白定量呈正相關(guān)；LN、FSGS組IL-4、IL-10 與24 h 尿蛋白定量呈負相關(guān)、與補體C3 呈正相關(guān)。說明血清INF-γ、IL-4、IL-10 表達水平不僅與慢性腎小球腎炎患者不同病理類型密切相關(guān)，也與其24 h 尿蛋白定量、補體C3 水平關(guān)系密切，推測血清INF-γ、IL-4、IL-10 可能參與慢性腎小球腎炎的發(fā)生與發(fā)展?？赡芤驗镮L-10、IL-4、INF-γ對一些免疫細胞具有免疫抑制、刺激的雙向作用，可通過不同途徑對Th1/Th2 型細胞因子平衡產(chǎn)生影響。

綜上所述，血清INF-γ、IL-4、IL-10 水平與慢性腎小球腎炎患者不同病理類型有關(guān)，可作為臨床評價患者病情變化及預后的有效指標。但由于研究時間過短、所選擇的樣本量過少等因素，本研究還存在一定局限性，今后可針對此方向進一步論證，以提供客觀理論依據(jù)。