黃霄，劉春，蔣莉

陰莖再造術（penile reconstruction，PR）是外科整形領域難度較大的一類手術。當前該手術主要利用患者自體的陰股溝皮瓣、下腹部島狀皮瓣以及陰道前壁游離的皮瓣等完成。其中尿道重建是女易男性別轉換術中陰莖再造過程的重要環(huán)節(jié)［1］。PR 最主要的并發(fā)癥包括尿道狹窄、毛石癥、瘢痕增生攣縮以及尿瘺等［2］，嚴重影響患者的術后生活質量。游離皮瓣PR 術后最常見的并發(fā)癥為尿瘺，其發(fā)病率高達15%～70%［3］。尿瘺會嚴重影響患者術后的生活質量，其預防和護理是非常重要的環(huán)節(jié)。

1 研究對象

選取2018 年1 月至2021 年12 月海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治的35 例女易男陰莖再造術后并發(fā)尿瘺患者作為研究對象，年齡21～35 歲，平均24.5 歲，其中引起尿瘺的主要原因有尿道口縫接處缺乏覆蓋、感染、尿道創(chuàng)面血腫、手術殘留毛發(fā)或局部瘢痕和局部血液循環(huán)不暢。見表1。

表1 35 例女易男陰莖再造術后尿瘺原因分析

2 PR 術后尿瘺發(fā)生原因分析

2.1 尿道口縫接處缺乏覆蓋 研究顯示，應用陰道前壁皮瓣游離移植PR 患者中，約有63.3%發(fā)生術后尿瘺，且尿瘺均發(fā)生在尿道銜接處［4］。將陰道前壁黏膜圍成“U”形，使用小陰唇皮瓣包繞來延長尿道。經使用1～2 層軟組織對重建后尿道與原尿道銜接處進行覆蓋后，有21.9% 患者發(fā)生術后尿瘺［5］。外國學者van der Sluis 等［6］應用陰道前壁游離皮瓣聯合股前外側皮瓣行復合皮瓣的一期陰莖再造，雖然可減少陰道前壁損傷和瘢痕，但操作復雜，并且雙皮瓣的應用會增加尿瘺風險［7］。

2.2 二期手術時間偏早 Nikolavsky 等［8］研究證實，尿道重建術后最主要的并發(fā)癥是尿瘺以及尿道狹窄。PR 與尿道重建在同期手術中實現，術后約58% 的患者發(fā)生并發(fā)癥。若PR 與尿道重建在分期手術中實現，術后并發(fā)癥的發(fā)生率會下降。其中約42% 的患者發(fā)生尿瘺，而44% 的患者發(fā)生尿道狹窄。但分期手術的二期手術時間點選擇很重要，首期手術建議采用口腔黏膜進行尿道預制，主要因為口腔黏膜的堅韌性和彈性非常好，且具備生長快速、瘢痕較輕和易于操作等優(yōu)勢。當口腔黏膜擴展生長到二期尿道所需長度時，便可進行二期手術。因此，為了確保手術成功，需要口腔黏膜擴增至足夠的量，但需要花費很長的時間。如果在口腔黏膜數量擴增不足前就過早進行二期手術，則患者重建后的尿道會因過高的張力而影響康復速度，導致尿瘺現象發(fā)生。

2.3 尿道創(chuàng)面血腫 由于女性尿道生理尺寸顯著短于男性尿道，尿道重建時尿道延長非常有必要。常用的尿道延長材料包括尿道板、口腔黏膜以及陰道前壁皮瓣等。Kim 等［9］為了防止出現手術創(chuàng)面血腫、出血、皮瓣壞死以及張力不足等現象，將標準陰道前壁皮瓣5 cm×3 cm 縮小至4 cm×3 cm。為預防巴氏腺炎，Kim 等將巴氏腺置于尿道中，使得腺體正常功能得以保證。Kim 在對70 位患者進行隨訪后發(fā)現，有21 例患者發(fā)生尿瘺。其中并發(fā)尿瘺的患者約19%自愈，而未能自愈的患者均在接受二次手術后痊愈。

2.4 手術殘留線頭、毛發(fā)或者局部瘢痕等 也有國外學者發(fā)現患者術后尿瘺的發(fā)生位置多在陰莖線狀瘢痕處［10］。據此現象推斷：（1）患者尿道存在愈合不完全的上皮化缺口；（2）上皮化缺口與線狀瘢痕存在通道。皮瓣內毛發(fā)、上皮以及殘留的線頭等均是PR 術后陰莖尿瘺發(fā)生的原因。而諸如尿道皮內連續(xù)縫合手段能改善縫合效果，盡量減少殘留上皮及線頭，尿瘺發(fā)生情況顯著下降。除此以外，患者自身營養(yǎng)狀態(tài)、發(fā)生感染［11］、術中發(fā)生過度擠壓或者牽拉等都是尿瘺發(fā)生的重要因素。

2.5 局部血液循環(huán)不暢 國內外研究表明，當前臨床上基于皮瓣或口腔黏膜完成的尿道重建術均伴有非常高的術后并發(fā)癥發(fā)生率。羅思思等［12］在一項尿道重建的臨床研究中發(fā)現，使用口腔黏膜完成尿道手術的患者中，術后有31.58%的患者出現尿瘺。主要原因是皮瓣移植后瘢痕增生，造成血液局部循環(huán)不暢。也有學者指出可能是術中止血不徹底或術區(qū)敷料包扎不當，過松、過緊或患者活動過早導致敷料移位，造成再造陰莖局部血腫、皮下積液。以上這些都是皮管血運障礙的主要原因［13］。

3 PR 術后預防尿瘺的護理

3.1 引流管護理 本研究PR 的尿道取自陰股溝皮瓣，尿道內置14 號導尿管，陰莖根部置入2 根對流引流管，以便及時引流出尿道分泌物，防止尿道感染，保持引流管通暢。勿使管道彎折、屈曲、受壓、脫落等，導尿管和引流管的放置時間一般為8～10 d，術后需及時抽吸分泌物，每日4 次或根據情況持續(xù)負壓抽吸，觀察分泌物的顏色、性狀和容量［14］。抽吸分泌物時，用0.5% 甲硝唑注入其中一根引流管，再用墻式負壓吸引器在另一根引流管中吸出尿道分泌物及用0.5%甲硝唑沖洗，如對流暢通，表示引流條在位，通暢有效。同時甲硝唑也對重建尿道起到了清潔、消炎作用。如對流不暢，報告醫(yī)生，及時處置［15］。鼓勵患者多飲水，每天2 000～3 000 ml，以增加尿量，起到內沖洗作用。

3.2 術區(qū)觀察 嚴密觀察術區(qū)情況，術區(qū)采取加壓包扎，觀察術區(qū)敷料有無滲血滲液，保持傷口清潔干燥，如有污染，須及時更換敷料，以免感染，導致愈合不良，引起尿瘺。術后2 周，可用表皮生長因子噴劑噴于傷口，以促進傷口愈合，減少尿瘺發(fā)生。如傷口感染，需每日2 次加強換藥［16］。

3.3 局部血液循環(huán)不暢護理 （1）采用優(yōu)力抒彈力繃帶固定傷口，需要拉長原長度的20%，包扎厚度為1 cm，術后需嚴密觀察敷料情況，如包扎過緊造成血運障礙時應及時解除壓迫，并酌情給予促進血液循環(huán)的藥物，如邁之靈、草木犀流浸液片。采用創(chuàng)面負壓吸引形成持續(xù)壓力，使敷料妥善固定，避免因敷料移位或不平整造成血運障礙，有效避免血腫和積液的形成［17］。（2）保持合適體位，術后平臥2 周，再造陰莖抬高30°，采用支架支持術區(qū)，避免壓迫再造陰莖。一旦發(fā)現皮瓣發(fā)生血運障礙，患者需禁止下床活動，取平臥位，及時查找原因并處置［18］。

3.4 尿道清潔護理 PR 術后陰莖體部尿瘺的發(fā)生與尿道內殘留的線頭、上皮及毛發(fā)密切相關，可以通過改良尿道皮瓣縫合方式減少尿道內殘留的線頭、毛發(fā)及上皮。同時，從患者入院起，即每日3 次以手指來回旋轉碘伏棉簽伸入重建尿道內7 cm，及時清除尿道內的分泌物及脫落的上皮細胞［19］。

3.5 瘢痕處理 適當使用抗瘢痕藥物涂抹切口處，減少瘢痕增生可能。瘢痕增生嚴重者可適當注射曲安奈德，抑制瘢痕增生，軟化瘢痕［20］。

3.6 線頭和毛發(fā)護理 拆線后，嚴密觀察術區(qū)縫合情況，查看有無未拆線頭遺漏?？p合區(qū)有無紅腫和滲血滲液，如有，看是否由線頭遺漏引起，及時查找原因并對癥處置。（1）在患者行雙側陰股溝皮瓣成形術前，及時行尿道口取毛術，及時去除尿道口毛囊，防止毛發(fā)生長，預防重建尿道因毛發(fā)生長導致尿瘺發(fā)生。（2）女易男患者往往較長時間使用雄激素來維持體內激素水平，而雄激素使用之后會出現毛發(fā)增多等癥狀。尿道吻合口的尿瘺一般是由于吻合口處翻轉瓣的毛囊炎引起的，盡管手術中已清除肉眼可見的毛發(fā)，但部分毛囊尚在，而且繼續(xù)使用激素會使毛發(fā)繼續(xù)生長，會刺破尿道吻合口處較薄的皮膚導致漏尿。因此，PR 術后，患者出院時，應指導患者定期用蚊式鉗伸入尿道至陰莖根部尿道吻合處［21］，夾取、清除尿道內毛發(fā)。

4 出院指導

患者保持會陰部清潔，多飲水、勤解小便避免憋尿。多吃蔬菜水果，保持大便通暢。注重高蛋白食物的攝入，以促進傷口的愈合。患者尿道吻合口處出現漏尿時，囑咐患者在小便時不要直接按壓漏尿口來堵尿，而是用手指將漏口兩邊皮膚對捏，讓尿液無法從吻合口滲出，一般情況下較小的漏口會慢慢自行閉合，如無法愈合及時就診。

5 結語

綜上所述，PR 術后尿瘺的發(fā)生與血液局部循環(huán)不暢、重建尿道寬度不當、二期手術時間選擇、尿道口縫接處組織覆蓋情況、重建尿道的尺寸、并發(fā)尿道狹窄后的治療情況、手術殘留線頭、毛發(fā)或者局部瘢痕以及全身情況等多因素相關。女易男陰莖再造術后存在尿瘺復發(fā)率高、產生原因較為復雜及治療難度大等情況，目前臨床上主要采取預防為主，及加強護理觀察。隨著多學科共同發(fā)展，將會有更加個性化和創(chuàng)新性治療手段，為患者提供更佳的臨床療效。尤其是組織工程尿道有望取得重大進展，將解決女易男陰莖再造術后困局。