張文欣，張含祺，李 浴，郭藝旋，鄭 慧

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230022）

乳腺癌（breast cancer）的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中位居首位，早期診斷和治療有利于提高患者的預(yù)后[1]。超聲檢查和乳腺X 線檢查是鑒別乳腺癌的常用方法。鈣化在乳腺腫塊中十分常見，是由多種原因引起的礦物質(zhì)沉積，通常良性和惡性乳腺腫塊中都存在鈣化[2]。乳腺X 線檢查雖然對(duì)鈣化敏感，但由于亞洲女性的乳腺組織以致密型為主，降低了在這種致密型乳腺中診斷疾病的能力[3，4]。超聲可以有效分辨鈣化，鈣化是惡性病變的重要影像學(xué)特征之一[5]。依據(jù)鈣化的形態(tài)及分布將其分為良性鈣化與可疑鈣化，但有時(shí)難以準(zhǔn)確區(qū)分。SWE 技術(shù)在鑒別乳腺腫塊中良好的診斷價(jià)值已有多個(gè)研究證實(shí)[6，7]。鈣化會(huì)影響組織的彈性值，使其硬度增高[8]，SWE 能有效地鑒別乳腺腫塊的良惡性，但SWE 對(duì)伴鈣化的乳腺腫塊診斷價(jià)值的研究較少。本研究旨在分析在所有伴鈣化的乳腺腫塊中，SWE 是否仍具有良好的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月-2022 年2 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的201 例女性患者，共205 個(gè)乳腺腫塊。排除有乳腺癌病史、乳腺手術(shù)史、乳腺瘢痕組織、懷孕或哺乳期的患者，共納入193 例患者共193 個(gè)腫塊。患者年齡22～81 歲，結(jié)節(jié)最大徑3～32 mm。所有入組患者術(shù)前均已完善常規(guī)超聲和SWE 檢查，病變均進(jìn)行粗針穿刺活檢或手術(shù)檢查以獲得病理結(jié)果。

1.2 方法 采用Supersonic Aixplorer 超聲診斷儀，L4-15 線陣探頭，配備SWE 成像軟件。使用二維超聲檢查全面掃查乳腺后，將探頭輕輕放置在伴有可疑鈣化的腫塊上并啟動(dòng)SWE 系統(tǒng)，當(dāng)圖像保持穩(wěn)定時(shí)，獲得該腫塊的SWE 圖像，計(jì)算最大彈性值（Emax）和平均彈性值（Emax），測(cè)量3 次，選取圖像質(zhì)量最高的一張。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析，經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后，計(jì)量資料均滿足非正態(tài)分布。計(jì)量資料采用[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC 曲線計(jì)算AUC 值，使用Youden 指數(shù)找出最佳截?cái)嘀?，?jì)算參數(shù)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 193 個(gè)乳腺腫塊中，良性110 個(gè)（56.99%），惡性83 個(gè)（75.45%）。良性腫塊包括纖維腺瘤40 個(gè)（36.36%），腺病伴纖維腺瘤形成36 個(gè)（32.73%），腺病17 個(gè)（15.45%），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11個(gè)（10.00%），炎性4 個(gè)（3.64%），葉狀腫瘤2 個(gè)（1.82%）。惡性腫塊包括：浸潤性導(dǎo)管癌68 個(gè)（81.93%），導(dǎo)管原位癌10 個(gè)（12.05%），浸潤性小葉癌3 個(gè)（3.61%），乳頭狀癌1 個(gè)（1.20%），梭形細(xì)胞惡性腫瘤1 個(gè)（1.20%）。

2.2 Emax參數(shù)對(duì)伴鈣化乳腺腫塊的診斷價(jià)值 對(duì)所有伴鈣化的乳腺腫塊中，惡性腫塊Emax值為209.20（108.90～291.80）kPa，高于良性腫塊的45.65（30.40～89.30）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-9.906，P＜0.01），見圖1。

圖1 Emax 在良惡性患者間的差異

2.3 Emean參數(shù)對(duì)伴鈣化乳腺腫塊的診斷價(jià)值 對(duì)于Emean參數(shù)，惡性伴鈣化腫塊的值為71.00（51.10～88.20）kPa，也高于良性伴鈣化腫塊的21.10（14.65～35.08）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-9.796，P＜0.01），見圖2。

圖2 Emean 在良惡性組間的差異

2.4 兩個(gè)彈性指標(biāo)間診斷效能的比較 根據(jù)Youden指數(shù)找出Emax和Emean最佳Cut-off 值分別為101.10、50.60 kPa。Emax和Emean 指標(biāo)的AUC 值分別為0.92和0.91，兩者都具有良好且相似的診斷效能。對(duì)于鈣化腫塊，Emax和Emean兩個(gè)定量指標(biāo)在保證良好靈敏度的同時(shí)，都表現(xiàn)出較高的特異度，分別為90.91%、93.64%。同時(shí)，相比陰性預(yù)測(cè)值，兩個(gè)定量指標(biāo)均具有較高的陽性預(yù)測(cè)值，分別為87.01%、90.00%，見表1、圖3。

圖3 兩彈性參數(shù)的ROC 曲線

表1 兩SWE 參數(shù)在伴鈣化乳腺腫塊中的診斷效能

3 討論

剪切波彈性成像是通過測(cè)量剪切波的傳播速度來計(jì)算組織的彈性值，彈性用楊氏模量E 表示，其計(jì)算公式為E=3ρc2（ρ:組織密度，c:剪切波速）[9]。癌組織常發(fā)生血管生成、炎癥反應(yīng)、高水平的膠原成分和壞死等，這些都與組織的高硬度有關(guān)，因此乳腺癌組織比正常乳腺組織堅(jiān)硬，這使得SWE 技術(shù)可以通過測(cè)量組織硬度評(píng)估乳腺病變的性質(zhì)[10，11]。SWE 有多種指標(biāo)，其中以Emax和Emean這兩個(gè)參數(shù)最為廣泛使用[12-15]。目前最常使用的Emax值為80 kPa，其特異度為69.38%，Emean值為50 kPa，特異度為83.00%[15，16]。本研究中惡性腫塊的Emax與Emean高于良性腫塊，在伴有鈣化的腫塊中，惡性腫塊彈性值同樣高于良性腫塊，鈣化雖然對(duì)彈性值有影響，由于良惡性腫塊的鈣化成分不同，使得兩者的彈性值具有顯著差異。Emax與Emean的AUC 值分別為0.92、0.91，應(yīng)用SWE檢查全部伴鈣化的乳腺腫塊，可以有效鑒別其良惡性[15-17]。Emax的靈敏度、特異度分別為80.72%、90.91%，Emean的靈敏度、特異度分別為75.90%、93.64%。SWE 診斷的特異度有明顯提高，而靈敏度改善不明顯。本研究使用Emax為101.1 kPa 為臨界值時(shí)，有16 個(gè)惡性腫塊（浸潤性導(dǎo)管癌11 個(gè)，導(dǎo)管原位癌5 個(gè)）被誤診為良性，在這11 個(gè)浸潤性導(dǎo)管癌中，最大徑均不超過20 mm，這與文獻(xiàn)報(bào)道中小病灶的彈性硬度易被低估，以及導(dǎo)管原位癌相較于浸潤性乳腺癌的假陰性率高一致[18，19]。此外，有10 個(gè)良性腫塊被判為惡性，其中纖維腺瘤6 個(gè)，纖維腺瘤伴鈣化的情況十分常見，但其鈣化為簇狀或粗大時(shí)，也可能影響SWE 的診斷效能，繼而產(chǎn)生假陽性結(jié)果。

惡性伴鈣化腫塊的Emax為209.20（108.90～291.80）kPa,，高于既往報(bào)道的中的179（136～180）kPa，而最佳Cutoff 值為101.1 kPa，也高于Berg WA 等[15]推薦的80 kPa，這表明鈣化會(huì)導(dǎo)致更高的彈性值，繼而使Emax截?cái)嘀灯摺mean最佳Cutoff 值為50.6 kPa，這與Evans A 等[16]報(bào)道的基本相同，但良性伴鈣化腫塊的中值為21.10（14.65～35.08）kPa，低于Choi SH 等[20]的報(bào)道，兩組研究中良性腫塊鈣化的分布與形態(tài)不同以及使用的ROI 大小不同，對(duì)于彈性值影響程度不一，可能導(dǎo)致兩組研究的平均彈性值差異較大。此外，腫塊的最大彈性值是對(duì)感興趣區(qū)域中最硬的部分進(jìn)行測(cè)量，而部分鈣化在SWE 圖像中常表現(xiàn)為較硬的紅色，因此考慮鈣化對(duì)于最大彈性值的影響較平均彈性值大。

綜上所述，在超聲檢查中，鈣化是BI-RADS 分類系統(tǒng)中重要的考慮因素之一，對(duì)于可疑鈣化的結(jié)節(jié)常需要穿刺活檢等處理，SWE 技術(shù)的應(yīng)用，提高了對(duì)惡性伴鈣化腫塊診斷的特異度，避免了不必要的活檢。