陳曉東，喬陽波，周 偉

（天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，天津 301900）

膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）伴膽囊結(jié)石是臨床肝膽外科常見疾病，臨床通常采用手術(shù)取出結(jié)石以解除梗阻狀態(tài)[1]。雖然傳統(tǒng)開腹取石術(shù)可以獲得顯著效果，但切口大，因此對(duì)患者創(chuàng)傷大，使得術(shù)后恢復(fù)緩慢，且其并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用受到一定限制[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于臨床[3]。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)于腹腔鏡下進(jìn)行操作，可避免開腹手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，且對(duì)胃腸道的干擾較小，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快[4]。但相關(guān)研究顯示[5]，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)后放置T 管，容易誘發(fā)膽漏等并發(fā)癥。因此，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的有效性、安全性尚存在爭(zhēng)議，還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。本研究結(jié)合2020 年1 月-2021 年1 月我院診治的54 例膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者臨床資料，觀察腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者胃腸道功能、結(jié)石清除率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年1 月天津市薊州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的54 例膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各27 例。對(duì)照組男15 例，女12 例；年齡35～73 歲，平均年齡（51.02±3.04）歲。觀察組男16例，女11 例；年齡34～71 歲，平均年齡（50.34±2.98）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均伴膽囊結(jié)石；②均經(jīng)超聲檢查確診[7]；③均符合手術(shù)指征[8]；④均無手術(shù)禁忌證[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并急性胰腺炎；②合并惡性腫瘤者；③合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除與膽總管取石手術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)禁食，全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，于右上腹肋緣下做斜切口，逐層切開后，探查充分顯露組織，處理膽囊管、膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊。然后調(diào)整順序，逆行或順行切除膽囊后，并切開膽總管進(jìn)行探查，取出結(jié)石，確認(rèn)無殘留后留置T 管，術(shù)后3～4 周T 管造影無異常即可拔除。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡膽膽總管切開取石術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法均同對(duì)照組一致，麻醉后采用常規(guī)4 孔法，建立氣腹，置入腹腔鏡，通過腹腔鏡識(shí)別并游離膽囊管，分離膽囊三角，夾住膽囊管，逆行剝離膽囊，然后夾閉膽囊管后不離斷，牽引膽囊頸，充分暴露膽總管，縱向切開膽總管（1～2 cm），然后置入膽道鏡探查，通過取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，并用生理鹽水沖洗膽道，確認(rèn)無殘留結(jié)石后，置入T 管，縫合膽總管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間）、結(jié)石清除率、不同時(shí)間段（術(shù)后4、12、24 h）疼痛情況、并發(fā)癥（感染、膽漏、膽道出血、腸粘連）發(fā)生率、復(fù)發(fā)率（1 年后電話隨訪）。

1.4.1 結(jié)石清除率 復(fù)查超聲，顯示結(jié)石已完全排出，臨床癥狀完全消失[10，11]。

1.4.2 疼痛情況 采用數(shù)字模擬分級(jí)VAS 評(píng)分量表[12]，評(píng)分范圍0～10 分，其中0～3 分為輕度疼痛、4～6 分為中度疼痛、6 分以上為重度疼痛，評(píng)分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組胃功能恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃功能恢復(fù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除率為92.59%（25/27），與對(duì)照組的96.30%（26/27）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.703，P=0.328）。

2.4 兩組疼痛情況比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)后4 h VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后12、24 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.6 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪1 年，觀察組復(fù)發(fā)率為3.70%（1/27），與對(duì)照組的7.41%（2/27）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.639，P=0.310）。

3 討論

膽囊結(jié)石與多種因素相關(guān)，隨著膽囊結(jié)石的發(fā)展，小結(jié)石會(huì)經(jīng)膽囊管下降至膽總管，形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石[13]。尤其是隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石發(fā)病率不斷上升[14]。臨床一旦確診，需要及時(shí)給予手術(shù)治療，避免膽囊壁和膽管壁反復(fù)被結(jié)石刺激引發(fā)急性膽囊炎或膽管炎，危及患者的生命安全[15]。本研究選擇的腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的延續(xù)，但術(shù)后需要攜帶T 型引流管，影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)黾映鲅?、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16，17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕患者創(chuàng)傷，縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷小，可減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而為術(shù)后的康復(fù)提供有利條件，進(jìn)而促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)[18]。同時(shí)研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)可縮短術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)。分析認(rèn)為，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，可減輕手術(shù)牽拉，從而減少手術(shù)操作對(duì)胃腸刺激，進(jìn)而避免或減輕胃腸功能紊亂情況，有利于患者早期胃腸功能的恢復(fù)[19]。觀察組結(jié)石清除率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)可獲得與開腹手術(shù)基本相似的結(jié)石清除率，具有顯著臨床應(yīng)用有效性，該結(jié)論與李智豪[20]的報(bào)道相似。觀察組與對(duì)照組術(shù)后4 h VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后12、24 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)可降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分，減輕患者痛苦，考慮原因?yàn)楦骨荤R膽總管切開取石術(shù)創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)小，從而術(shù)后疼痛小。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，具有良好的手術(shù)應(yīng)用安全性。因該術(shù)式強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)，可最大化減少對(duì)膽道、膽總管的損傷，利于術(shù)后功能恢復(fù)、切口愈合，從而可減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，隨訪1 年，觀察組復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)并發(fā)癥與傳統(tǒng)開腹術(shù)復(fù)發(fā)率基本一致，遠(yuǎn)期效果相似。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石雖然與傳統(tǒng)開腹術(shù)治療效果基本相同，但腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)患者胃腸道功能恢復(fù)快速，可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者的康復(fù)具有積極的影響。