計坤鵬，葉 偉，朱小東，閔旭紅

（安徽省胸科醫(yī)院醫(yī)學影像中心1，病理科2，胸外科3，安徽 合肥 230031）

肺癌（lung cancer）是全球范圍內(nèi)病死率第1 及發(fā)病率第2 的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴重危及人們的生活質(zhì)量和生命安全。我國是肺癌高發(fā)地區(qū)之一，既往多數(shù)患者因癥就診時已處于終末期，錯失最佳治療時間而減少生存時間[1-3]。近年來CT 逐步成為肺部體檢的主要方式，早期肺癌檢出率較前明顯提高，改善了肺癌患者的遠期生存時間[4，5]。肺腺癌是早期肺癌的主要病理類型，主要治療手段是外科手術(shù)切除，其方式和切除范圍與癌組織浸潤深度密切相關(guān)。對于影像學表現(xiàn)為早期肺癌的患者行精準術(shù)前規(guī)劃，減少術(shù)中創(chuàng)傷和手術(shù)時間，是術(shù)后生活質(zhì)量得到改善的重要因素之一[6，7]。本研究回顧性分析我院術(shù)后病理為早期肺腺癌的影像學特征，旨在為提高早期肺腺癌影像學診斷水平提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2021 年1月于安徽省胸科醫(yī)院胸外科接受手術(shù)切除、術(shù)后病理診斷為T1期肺腺癌的患者299 例臨床資料。納入標準：①有我院術(shù)前1 個月內(nèi)的肺部CT 資料；②單發(fā)性病灶；③術(shù)后病理診斷為肺腺癌或者癌前病變。排除標準：①臨床資料缺失；②術(shù)前未接受薄層CT 掃描；③術(shù)后病理分期為進展期或者晚期。微浸潤組137 例，浸潤組162 例，兩組性別、吸煙史和既往呼吸系統(tǒng)病史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描方法 多層螺旋CT 掃描設(shè)備為SIEMENS SOMATOM Dofinition AS，患者取仰臥位，充分暴露胸廓，雙手置于頸背部，頭部先進入掃描倉，掃描范圍上至肺尖部，下至肋膈角，掃描時囑患者深吸氣且屏住呼吸。掃描參數(shù)為電壓120 kV，電流60～90 mA，螺距1.2，層厚1 mm，窗寬/窗位：肺窗（1500/-500）HU，縱膈窗（300/60）HU。利用推想軟件分析肺結(jié)節(jié)病灶的參數(shù)，包括病灶最大CT 值、最小CT 值、平均CT 值、病灶最大徑和實性成分占比（CTR）。CTR=實性成分體積/結(jié)節(jié)體積。

1.2.2 影像學特征評價 由2 位工作10 年以上的副主任醫(yī)師在未知術(shù)后病理的情況下采集，如果出現(xiàn)診斷意見不一致，則由其他3 位副主任醫(yī)師綜合審閱評判。肺磨玻璃結(jié)節(jié)即直徑＜3 cm 并且未完全覆蓋肺血管和支氣管走形的局部密度增高區(qū)，包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和含有實性成分的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)[8]。影像學特征有空泡征、毛刺征、血管穿行征、胸膜凹陷征和支氣管穿行征等。

1.2.3 肺結(jié)節(jié)病理診斷 標本離體后迅速置入4%中性福爾馬林液中固定，石蠟常規(guī)包埋，4 μm 連續(xù)切片，HE 染色，診斷由2 位病理科高年資醫(yī)師閱片，若出現(xiàn)爭議時則由科主任進行仲裁判定。

1.2.4 肺腺癌病理診斷標準 依據(jù)2021年肺腺癌分類標準：①原位癌：病灶小于3 cm，病灶未突破基底膜，沒有氣腔播散、無脈管及胸膜侵犯；②微浸潤肺腺癌：病灶直徑在3 cm 以內(nèi)，病灶侵犯細胞基底膜未突破0.5 cm；③浸潤性腺癌：病灶突破基底膜大于0.5 cm，或者有脈管侵犯和氣腔播散等現(xiàn)象[9]。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用（）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。ROC 計算病灶最大CT 值、最小CT 值和平均CT 值的AUC，同時求出約登指數(shù)。單因素分析和多因素分析回歸模型統(tǒng)計分析浸潤性腺癌診斷的獨立危險因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學特征及CT 值比較 浸潤組毛刺征、空泡征及分葉征出現(xiàn)頻數(shù)多于微浸潤組（P＜0.05）；兩組最大CT 值、最小CT 值、中位CT 值、平均CT值、病灶影像學直徑以及CTR 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CT 影像學特征和定量參數(shù)表[，n（%）]

表2 兩組CT 影像學特征和定量參數(shù)表[，n（%）]

2.2 ROC 分析影像學定量資料結(jié)果 CTR 對于結(jié)節(jié)的浸潤程度預(yù)測效能最高，AUC=0.890，敏感度和特異度分別為75.90%和90.10%。病灶影像學直徑AUC=0.870，敏感度和特異度分別為85.20%和79.40%。病灶平均CT 值A(chǔ)UC=0.849，敏感度和特異度分別為74.20%和92.00%。最大CT 值A(chǔ)UC=0.807，敏感度和特異度分別為90.10%和64.20%，見圖1。將單因素有統(tǒng)計學意義參數(shù)納入二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示病灶影像學大小和平均CT 值是早期肺癌浸潤程度的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

圖1 CT 參數(shù)預(yù)測T1 期肺結(jié)節(jié)浸潤程度的ROC 曲線

表3 影像學征象預(yù)測浸潤性腺癌的二元Logistic 回歸結(jié)果

3 討論

隨著胸部CT 運用范圍的普及和對肺腺癌腫瘤學特性研究的加深，目前早期肺腺癌手術(shù)方式和切除范圍觀念更加注重減少肺功能的損傷[10，11]。2021 年國際組織將肺原位癌剔除肺癌范疇，微浸潤腺癌解剖性肺段切除和楔形切除已逐漸替代肺葉切除，術(shù)前對于病灶侵犯程度進行準確影像學評估判斷，能夠減少手術(shù)時間和降低患者的經(jīng)濟負擔[12]。肺癌典型的影像學特征為毛刺征、胸膜凹陷和分葉等形態(tài)學改變，形成的病理學基礎(chǔ)為腫瘤細胞突破基底膜，在細胞間質(zhì)中誘發(fā)炎性因子聚集，組織纖維化后形成的放射狀改變。上述影像學征象出現(xiàn)與病灶浸潤深度關(guān)系緊密，此類影像學征象為病灶定性的有效參考因素之一[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，微浸潤腺癌的影像學特征分析中，毛刺征發(fā)生率為7.30%，雖然與浸潤性腺癌之間有統(tǒng)計學差異，但是不能作為浸潤性腺癌的單獨判斷標準，研究中進一步進行多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，毛刺征和分葉征不是浸潤性腺癌的獨立危險因素，與文獻報道結(jié)果一致[14]。

肺病灶的毛刺征以及分葉征像與閱片醫(yī)師主觀診斷意見關(guān)聯(lián)緊密，不同的診斷醫(yī)師對于表現(xiàn)不明顯的肺結(jié)節(jié)病灶較難給出完全相同的診斷結(jié)果；同時研究表明[15]，相同的醫(yī)師在不同的時間對于同一病灶的形態(tài)學描述亦會出現(xiàn)差異。病灶的實性成分比例在依據(jù)各類參數(shù)測量出來的客觀指標之一，早期肺癌在發(fā)展過程中，隨著癌細胞的浸潤程度改變，肺泡腔內(nèi)氣體成分的減少、肺泡腔出現(xiàn)塌陷現(xiàn)象和細胞周圍纖維增生，會使病灶內(nèi)出現(xiàn)不均勻的實性成分。吳漢然等[16]對129 例T1期肺結(jié)節(jié)研究顯示，實性成分與磨玻璃成分比值在預(yù)測肺癌浸潤程度的AUC 數(shù)值為0.82；Zhang N 等[17]研究指出，實性成分和磨玻璃比值在預(yù)測早期肺癌浸潤程度的AUC 數(shù)值為0.795，均能反映實性成分占比在肺癌浸潤程度中有著較好的預(yù)測價值。本研究中發(fā)現(xiàn)，實性成分與磨玻璃成分比例在預(yù)測早期肺癌浸潤程度的曲線下面積達到0.890，高于上述研究，并且為所有參數(shù)中預(yù)測面積最大的一項指標，區(qū)別肺癌浸潤程度的約登指數(shù)為8.36%,敏感度和特異度分別為75.90%和90.10%，結(jié)果與丁寧等[18]研究相符合。分析原因為本組研究中采用實性成分體積與磨玻璃成分體積比例，既往研究實性成分的直徑比例多為二維空間參數(shù)比較，很少有報道采用實性成分體積比較，并且實性結(jié)節(jié)成分呈立體型不規(guī)則分布，因此最大截面直徑測量與立體測量截斷值未能完全一致。

Wang Z 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑小于3 cm 的磨玻璃結(jié)節(jié)，浸潤性腺癌發(fā)生率與病灶影像學大小呈正相關(guān)，與病灶的形態(tài)和病灶內(nèi)的密度關(guān)聯(lián)較小。本研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)的大小在預(yù)測腫瘤浸潤程度的AUC 面積為0.870，截斷值為1.2 cm，95%CI為（77.4～85.2），研究結(jié)果和余燁等[20]結(jié)果相符合。將病灶影像學大小納入Logistics 回歸模型研究發(fā)現(xiàn)，病灶直徑并非能夠作為磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤程度預(yù)測的獨立危險因素。病灶CT 值是根據(jù)病灶密度變化而動態(tài)改變的客觀參數(shù)之一，位于肺周圍的磨玻璃影像。隨著病灶內(nèi)腫瘤細胞不等的浸潤程度加重磨玻璃病灶的密度亦會隨之改變，CT 值亦會隨著病灶的密度增加而升高。因此臨床診療過程中CT 密度值是參考的因素之一。Wang H 等[21]對于154 例T1期亞實性磨玻璃影像學分析發(fā)現(xiàn)，病灶的最大CT 值在預(yù)測腫瘤細胞浸潤程度中AUC 數(shù)值為0.785,本研究與既往研究一致，但是病灶內(nèi)最大CT 值測量中不能有效排除局部鈣化和組織纖維化等干擾因素。因此未能作為預(yù)測浸潤程度的獨立危險因素。研究中對M-CT 值進行研究發(fā)現(xiàn)，AUC 數(shù)值為0.849，截斷值為-448.5 HU，敏感度和特異度分別為74.20%和92.00%（95%CI：80.5～89.1）,得到M-CT 值在浸潤程度中的特異性指標有著較為顯著的優(yōu)勢，Logistics回歸得到M-CT 值是反映浸潤程度的獨立危險因素，但是敏感度較低于其他研究，分析原因為本組研究中均為軟件測量的平均密度值，替代既往研究中報道的人工ROI 區(qū)域，可能是本研究中敏感度較低的原因之一，因此需要進一步前瞻性隨機性研究來進一步研究分析。

綜上所述，影像學表現(xiàn)的毛刺征、分葉征、空泡征和病灶CT 最大值是浸潤程度預(yù)測的危險因素，病灶的M-CT 值和病灶直徑是浸潤程度預(yù)測的獨立危險因素，可以作為T1期肺結(jié)節(jié)術(shù)前規(guī)劃的重要參考指標之一。