王苗苗，唐曉東，田一工，王金豪，張長江

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院脊柱骨病科，河南 鄭州 450000）

腰椎椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis syndrome，LSS）是一種各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管的內(nèi)徑較正常狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀，患者一般表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腰酸、腰痛、下肢麻木、脹痛、跛行，行走或勞累后加重，休息后可緩解[1，2]。目前治療腰椎椎管狹窄一般采用Endo LIF 或PILF。相較于Endo LIF 而言，PILF 能夠?qū)崿F(xiàn)徹底減壓，重建脊柱的穩(wěn)定性的效果，但該操作術(shù)中對腰背部肌肉的損傷非常大，易出現(xiàn)腰背部肌肉疼痛、肌肉萎縮、切口脂肪液化等癥狀[3]，而Endo LIF 是由TESSYS 技術(shù)發(fā)展而來，該手術(shù)是經(jīng)過Kambin 三角區(qū)域減壓、植骨并置入融合器，相對于其他融合手術(shù)而言，Endo LIF 具有其他手術(shù)的優(yōu)點，且對組織損傷非常小[4，5]。本研究旨在分析Endo LIF 和與PILF 治療單節(jié)段腰椎椎管狹窄的臨床效果，為該病的手術(shù)治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年10 月-2021 年10 月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的43 例單節(jié)段腰椎椎管狹窄患者的病例資料，其中23 例行Endo LIF 治療，設(shè)為觀察組。20 例行PILF 治療，設(shè)為對照組。本研究已通過本院倫理審批，患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段腰椎椎管狹窄；②保守治療無效；③嚴(yán)重影像患者日常生活；④手術(shù)指征明確，需神經(jīng)椎管減壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前長期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗凝藥，或并發(fā)有嚴(yán)重凝血功能障礙疾病者；②患者身體狀態(tài)不能維持手術(shù)者，如嚴(yán)重的心腦血管疾病者；③2 度及3 度的腰椎滑脫等；④由于神經(jīng)精神疾病不能配合者。兩組患者均經(jīng)過X 線、CT、MRI 確定為單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥，觀察組男17 例，女6 例；年齡40～71 歲，平均年齡（54.74±7.07）歲；病程1～9年，平均病程（4.87±1.94）年。對照組男13 例，女7 例；年齡32～74 歲，平均年齡（50.49±10.36）歲；病程1～8年，平均病程（3.73±0.25）年。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Endo LIF 患者常規(guī)全麻后取俯臥位，C 臂透視，確定穿刺點，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級放入套管，拔出套管保留工作套管后置入椎間孔鏡，咬除部分突出的椎間盤，退出內(nèi)鏡，保留工作套管。在患椎及上位椎體取兩側(cè)椎弓根標(biāo)記點外1.5 cm 處行縱行皮膚切口約2 cm，分別置入穿刺針，4 枚螺釘、2 根連接棒，4 個螺帽。用撐開器撐開兩椎體，置入內(nèi)鏡去除剩余椎間盤，放入椎間融合器，調(diào)整撐開器，加壓后擰緊螺帽，肌間隙置入引流管。

1.2.2 PILF 患者常規(guī)全麻后取仰臥位，依次顯露出棘突、椎板和關(guān)節(jié)突。咬除增生的關(guān)節(jié)，確定進釘點，擴孔、置入4 枚椎弓根螺釘，行腰椎間隙開窗，椎管、側(cè)隱窩減壓，徹底清除髓核組織及軟骨終板，取切除自體骨粒行椎間隙植骨，置入連接棒，擰緊螺帽，折斷釘尾部分，肌間隙置入引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間、術(shù)前、術(shù)后3 d 及3 個月的視覺模擬評分（VAS）、JOA 評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)出血量少于對照組，手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后臥床時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組JOA 評分及VAS 評分比較 兩組術(shù)前VAS評分、JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 d VAS 評分及JOA 評分低于對照組，術(shù)后3 個月VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者JOA 評分比較（，分）

表2 兩組患者JOA 評分比較（，分）

表3 兩組患者VAS 評分比較（，分）

表3 兩組患者VAS 評分比較（，分）

3 討論

目前，治療腰椎椎管狹窄的手術(shù)方式多種多樣，如PILF 等傳統(tǒng)的開刀手術(shù)具有減壓徹底、復(fù)發(fā)幾率低、技術(shù)成熟等優(yōu)點[6，7]；但是其缺點也非常明顯，如手術(shù)時間長、切口大、患者術(shù)中出血多、術(shù)中對椎旁軟組織損傷大、住院周期長、術(shù)后臥床時間長、切口愈合慢、容易出現(xiàn)脂肪液化、腦脊液漏等并發(fā)癥[8]。單純的PELD 手術(shù)能做到充分的神經(jīng)根的減壓[9，10]，并且切口小（手術(shù)切口僅有6～8 mm）、出血少、對肌肉軟組織的破壞小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快，但是不能建立脊柱的穩(wěn)定性[11，12]，尤其是對于腰椎椎管狹窄合并腰椎1 度滑脫的患者，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[13]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，Endo LIF 逐漸開始替代腰椎后路切開復(fù)位植骨融合術(shù)，來治療單節(jié)段的腰椎椎管狹窄[14]。Endo LIF 手術(shù)對突出的椎間盤進行切除，使神經(jīng)根得到充分的減壓，聯(lián)合cage 恢復(fù)椎間高度，同時促進骨的生長，加速椎體融合[15，16]，在病變椎間盤上下兩個椎體的椎弓根處做切口，置入釘棒，糾正椎體不穩(wěn)。本次研究結(jié)果顯示，實施Endo LIF 手術(shù)的患者術(shù)中出血量，術(shù)后臥床時間及住院時間小于傳統(tǒng)開放手術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)時間短，可以減少對患者腰背部肌肉軟組織的牽拉，使術(shù)后患者腰背部疼痛的概率大大減小，術(shù)中出血量低，可減少患者機能消耗，住院時間短。雖然本研究中Endo LIF 組的手術(shù)時間較PILF 組長（P＜0.05），但是主要是可能與手術(shù)操作空間有限及操作不熟練有關(guān)。Endo LIF 手術(shù)的切口有5 個1 cm 的小切口，既往報道術(shù)后腰背痛與肌肉失神經(jīng)支配和萎縮有關(guān)，而Endo LIF 切口小，避免了手術(shù)對椎旁肌肉的剝離，保留了組織結(jié)構(gòu)的完整性[17，18]，從而可以加速切口的愈合。觀察組術(shù)后3 d VAS 評分及JOA 評分低于對照組，術(shù)后3 個月VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明Endo LIF 有助于盡快改善患者癥狀，可能與其能做到重建矢狀面平衡，解除狹窄椎管的壓迫，融合固定以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性有關(guān)，與既往研究一致[16]。因此，Endo LIF 手術(shù)治療效果較可靠。

綜上所述，對于單節(jié)段的腰椎椎管狹窄，Endo LIF 手術(shù)與PILF 手術(shù)都能達到滿意的治療效果，Endo LIF 手術(shù)的手術(shù)時間比PILF 手術(shù)時間長，但Endo LIF 手術(shù)的出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間均優(yōu)于PILF 手術(shù)，更易為患者所接受，Endo LIF 手術(shù)更值得應(yīng)用。