黃艷東

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，天津 301900）

胸腔鏡肺段切除手術(shù)（thoracoscopic segmentectomy）是臨床一種常見術(shù)式，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，其對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[1]。但是在手術(shù)過程中仍然會引起血流動力學(xué)波動、術(shù)后疼痛等不良應(yīng)激反應(yīng)，從而一定程度增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。因此，圍術(shù)期有效、安全的鎮(zhèn)痛不僅能減輕患者疼痛，而且可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。隨著鎮(zhèn)痛方式的不斷發(fā)展，臨床鎮(zhèn)痛原則已經(jīng)實(shí)現(xiàn)向不同類型鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用的轉(zhuǎn)變，這種方式在實(shí)現(xiàn)更優(yōu)鎮(zhèn)痛效果的同時，可減少用藥劑量，降低不良反應(yīng)[3]。胸椎旁神經(jīng)阻滯是新型鎮(zhèn)痛方式，操作簡單，麻醉平面控制理想，在臨床應(yīng)用較為廣泛[4]。但是胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺段切除手術(shù)的應(yīng)用效果尚未完全明確，其對血流動力學(xué)、鎮(zhèn)痛效果的影響更是存在爭議[5，6]。為此，本研究結(jié)合2020 年5 月-2022 年5 月在我院行胸腔鏡肺段切除手術(shù)的72 例患者，觀察羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯對胸腔鏡肺段切除手術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月-2022 年5 月在天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院行胸腔鏡肺段切除手術(shù)的72 例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各組36 例。對照組男20 例，女16 例；年齡36～68 歲，平均年齡（46.19±4.10）歲。觀察組男19 例，女17 例；年齡35～69 歲，平均年齡（46.80±3.28）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肺段切除術(shù)指征[7]；②均無胸腔鏡禁忌證[8]；③均無胸腔鏡手術(shù)史[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②凝血功能異常、穿刺部位感染者、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或周圍神經(jīng)病變；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4～6 h，待患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開放外周靜脈通路，持續(xù)進(jìn)行心電、動脈血壓等生命體征監(jiān)測。

1.3.1 對照組 采用全麻，靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml:50 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字J20130013，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）1.5 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20150125，規(guī)格：5 ml∶375 μg）0.3～0.5 μg/kg，患者意識完全喪失后，注射羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）0.8 mg/kg，置入氣管導(dǎo)管，進(jìn)行機(jī)械通氣[10]。維持麻醉：丙泊酚4～8 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min），間歇注入羅庫溴銨10～15 mg維持肌松，根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)（40～60）調(diào)整劑量，術(shù)畢前10 min 停止給藥。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷?cè)臥位，依據(jù)胸腔鏡肺部手術(shù)標(biāo)定部位選擇阻滯部位，然后對穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒。選擇高頻線陣超聲探頭在穿刺點(diǎn)附近探查，獲取準(zhǔn)確椎旁間隙圖像，然后選用超聲引導(dǎo)下縱向平面內(nèi)穿刺，探頭與脊柱后正中線評選，在視野內(nèi)側(cè)的低回聲聲影，向外可見一條規(guī)則的線條樣強(qiáng)回聲，可伴隨呼吸運(yùn)動出現(xiàn)相對的互動現(xiàn)象表明為胸膜[11]，淺部可見肋橫突上韌帶。在探頭下使用20G 針向頭側(cè)進(jìn)入避開橫突，突破肋橫突上韌帶，到達(dá)楔形區(qū)域即為椎盤間隙，回抽無血后阻滯部位給予0.4%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100083，規(guī)格：100 ml∶0.2 g）和0.05%的亞甲藍(lán)（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083164，規(guī)格：2 ml∶20 mg）5 ml，在超聲下觀察藥物擴(kuò)散，胸膜壓低為神經(jīng)阻滯成功。維持麻醉與對照組相同，即靜脈給予瑞芬太尼持續(xù)泵注0.1～0.25 μg/（kg·min），丙泊酚持續(xù)泵注50～150 μg/（kg·min），間斷靜脈給予羅庫溴銨確保患者無嗆咳及循環(huán)影響，維持肌松效果。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時間[入室時（T1）、切皮前（T2）、切皮后1 min（T3）、關(guān)胸（T4）、拔管后30 min（T5）]心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、疼痛評分、術(shù)后拔管時間、下床活動時間、圍術(shù)期不良反應(yīng)（惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制和高碳酸血癥）發(fā)生率。疼痛評分[12]：采用視覺模擬評分法（VAS）評估，依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0、1～3、4～6、7～10 分，評分越高表明疼痛度越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 20.0 對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP 比較 兩組T2 時HR、MAP 均低于T1 時，T3、T4、T5 時HR、MAP 均高于T2 時，且觀察組HR、MAP 均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP 比較（）

表1 兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP 比較（）

注：與T1 比較，#P＜0.05，與T2 比較，*P＜0.05，與對照組比較，**P＜0.05

2.2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分比較 觀察組術(shù)后6、12、24、48 h 疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分比較（，分）

表2 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛評分比較（，分）

2.3 兩組麻醉效果比較 觀察組術(shù)后拔管時間、下床活動時間均短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組麻醉效果比較（）

表3 兩組麻醉效果比較（）

2.4 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

胸腔鏡肺段切除手術(shù)創(chuàng)傷刺激較大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，術(shù)后患者疼痛程度大，尤其是實(shí)在術(shù)后48 h內(nèi)，氣管分泌物增加[13]。因?yàn)閭?、引流管疼痛刺激，?dǎo)致患者咳痰困難發(fā)生率升高，影響患者的康復(fù)，并且會增加圍術(shù)期麻醉管理難度[14]。安全有效的鎮(zhèn)痛，可緩解患者疼痛，從而抑制不良應(yīng)激反應(yīng)。全麻是臨床常用的一種麻醉方式，可阻斷創(chuàng)傷區(qū)域內(nèi)痛覺傳導(dǎo)，減輕應(yīng)激反應(yīng)[15]。但是全麻會使區(qū)域性血管擴(kuò)張減弱，因而對于胸腔鏡肺段切除手術(shù)患者，會影響單肺通氣能力，從而減弱肺臟保護(hù)作用，因此在臨床應(yīng)用具有一定的局限性[16]。在超聲引導(dǎo)下開展神經(jīng)阻滯麻醉，相對定位準(zhǔn)確，具有更優(yōu)的安全性[17]。同時阻滯麻醉更具有針對性，在實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果的同時，不會引起心臟抑制，科發(fā)揮一定的心肌保護(hù)作用[18]。但是其具體的鎮(zhèn)痛效果、對血流動力學(xué)影響的相關(guān)研究缺少大樣本數(shù)據(jù)支持，具體的價值還需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，兩組T2 時HR、MAP 均低于T1 時，T3、T4、T5 時HR、MAP 均高于T2 時，且觀察組HR、MAP 均低于對照組（P＜0.05），提示羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯可對血流動力學(xué)指標(biāo)（HR、MAP）造成一定的影響，在T2 時有一定程度降低，但是在T3、T4、T5 不斷上升，逐漸趨于正常，且變化趨勢優(yōu)于對照組，表明該方法可減小對HR、MAP 的影響，進(jìn)一步提示可減小對心血管功能的抑制作用，減小血流動力學(xué)波動，維持患者圍術(shù)期血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，可有效減輕或預(yù)防機(jī)體發(fā)生不良應(yīng)激反應(yīng)。分析認(rèn)為，在超聲引導(dǎo)下，椎旁阻滯在選擇穿刺點(diǎn)、穿刺方向及深度方面可以較準(zhǔn)確把握，確保給藥過程可視化，使局麻藥物圍繞神經(jīng)周圍擴(kuò)散，進(jìn)而減輕對血流動力學(xué)的影響。同時本研究顯示，觀察組術(shù)后6、12、24、48 h 疼痛評分均低于對照組（P＜0.05），表明羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯在術(shù)后48 h 內(nèi)疼痛評分均低于全麻，可實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果。可能是由于亞甲藍(lán)對神經(jīng)的附著能力較強(qiáng)，可快速阻斷神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，且與羅哌卡因合用能延長鎮(zhèn)痛時間[19，20]。本研究還顯示，觀察組術(shù)后拔管時間、下床活動時間均短于對照組（P＜0.05），提示羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯麻醉可縮短術(shù)后拔管時間和下床活動時間，從而促進(jìn)患者早期功能鍛煉。在超聲引導(dǎo)下，阻滯更準(zhǔn)確，可快速實(shí)現(xiàn)局部神經(jīng)阻滯，利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，從而縮短拔管和下床活動時間。此外，觀察組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性良好。主要因?yàn)閬喖姿{(lán)對神經(jīng)髓鞘無明顯破壞，不會造成永久性神經(jīng)損害，從而不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合亞甲藍(lán)椎旁阻滯對胸腔鏡肺段切除手術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)痛均具有積極的影響，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可減小對血流動力學(xué)的影響，且可縮短術(shù)后拔管和下床活動時間，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方式。