滕若凌，趙 杰

（1.常州市第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213004；2.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院骨科，江蘇 常州 213164）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty）是治療股骨頸骨折、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段之一[1]。盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)日益成熟，但是由于該手術(shù)創(chuàng)面大、切口深、剝離面廣，術(shù)后出血問(wèn)題不容忽視。目前臨床上認(rèn)為術(shù)后引流是術(shù)后出血的一個(gè)明顯指標(biāo)[2]。術(shù)后引流能夠防止血腫形成、避免感染發(fā)生，但是過(guò)多的引流量又會(huì)導(dǎo)致血容量不足，嚴(yán)重的會(huì)引發(fā)失血性休克，同時(shí)也會(huì)造成拔管時(shí)間延長(zhǎng)，影響傷口愈合，增加心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生率，以及加重患者的心理負(fù)擔(dān)。因此，探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量的影響因素有重要意義。目前部分研究已經(jīng)證實(shí)了止血藥物[3，4]、抗凝藥物[5]、手術(shù)方式[6，7]、引流方式[8]、原發(fā)病[9]等對(duì)術(shù)后引流量的影響。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[10-12]，血脂不僅是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，還能夠通過(guò)多種途徑影響凝血與纖溶系統(tǒng)的功能。因此，血脂對(duì)術(shù)后出血及引流量可能存在影響。但是，目前關(guān)于血脂與術(shù)后引流量關(guān)系的報(bào)道很少。因此，本研究通過(guò)多元線性回歸分析，探討術(shù)前血脂水平與全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后引流量的相關(guān)性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究連續(xù)選取常州市第一人民醫(yī)院2013 年1 月1 日-2017 年12 月31 日行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的731 例患者。排除存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等疾病以及臨床資料不全的患者，最終納入704 例患者。其中，原發(fā)病為股骨頭無(wú)菌性壞死的308 例，股骨頸骨折353 例，骨關(guān)節(jié)炎24 例，強(qiáng)直性脊柱炎3 例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3 例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良12 例，骨腫瘤1 例。

1.2 治療方法 所有患者均由同組醫(yī)師經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口手術(shù)，在全身麻醉下完成。手術(shù)中常規(guī)預(yù)防性使用第二代頭孢菌素，術(shù)后24 h 繼續(xù)使用。術(shù)后不使用止血藥物，常規(guī)注射低分子肝素以防止術(shù)后深靜脈血栓形成。術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管，2～3 d 拔除負(fù)壓引流管，記錄引流量。

1.3 資料收集 收集患者基線資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、血型、高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤史。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括術(shù)前首次與術(shù)后首次血紅蛋白（HB）與紅細(xì)胞壓積（HCT），以及術(shù)前的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）。參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》計(jì)算非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）水平，non-HDL-C（mg/dl）=TC（mg/dl）-HDL-C（mg/dl）[13]。按照《中國(guó)成人肥胖癥防治專(zhuān)家共識(shí)》體重指數(shù)分級(jí)方法[14]：BMI：24～28 kg/m2為超重，BMI＞28 kg/m2為肥胖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 15.0 進(jìn)行所有數(shù)據(jù)分析。以Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以[M（IQR）]表示。分類(lèi)變量以[n（%）]表示。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量的影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 704 例行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，女性多于男性；年齡24～102 歲，中位年齡67（14）歲。處于超重及肥胖狀態(tài)者占51.56%。合并高血壓最多，其次是糖尿病、冠心病及腫瘤。術(shù)后引流量中位數(shù)270 ml。術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降20 g/L，紅細(xì)胞壓積較術(shù)前下降0.066 L/L，見(jiàn)表1。

表1 行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的一般情況及術(shù)前血脂指標(biāo)[n（%）]

2.2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的多元線性回歸結(jié)果 以704 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后引流量為應(yīng)變量，自變量為性別、年齡、BMI、血型、原發(fā)病、高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤史、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后HB 與HCT 差值、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoA1、ApoB、non-HDL-C。通過(guò)多元線性回歸及逐步法篩選，發(fā)現(xiàn)血脂指標(biāo)中的TG 與術(shù)后引流量呈正相關(guān)（B=16.047，P=0.015）。此外，手術(shù)時(shí)間（B=0.900，P=0.001）、原發(fā)?。˙=16.973，P=0.045）亦對(duì)術(shù)后引流量有影響，男性患者較女性患者引流量增加（B=66.948，P＜0.05）?；貧w模型檢驗(yàn)說(shuō)明該模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.340，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 所有行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后引流量的多元線性回歸結(jié)果（n=704）

2.3 股骨頭無(wú)菌性壞死患者的多元線性回歸結(jié)果以308 例股骨頭無(wú)菌性壞死患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后引流量為應(yīng)變量，自變量為性別、年齡、BMI、血型、高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤史、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后HB 與HCT 差值、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoA1、ApoB、non-HDL-C。通過(guò)多元線性回歸及逐步法篩選，發(fā)現(xiàn)血脂指標(biāo)中的TG（B=75.783，P＜0.05）、LDL-C（B=86.952，P=0.023）與術(shù)后引流量呈正相關(guān)，ApoB（B=-370.495，P=0.007）與術(shù)后引流量呈負(fù)相關(guān)。此外，男性患者較女性患者引流量明顯增加（B=62.048，P=0.007）。回歸模型檢驗(yàn)說(shuō)明該模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.690，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)股骨頭無(wú)菌性壞死患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量的多元線性回歸結(jié)果（n=308）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量中位數(shù)為270 ml，與Zeng Y 等[15]報(bào)道的術(shù)后引流量242 ml 結(jié)果相仿。本研究中，原發(fā)病為股骨頭壞死的患者占全院同期接受全髖置換術(shù)的43.75%（308/704），高于梁大偉等[16]報(bào)道的26.76%（217/811）。血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積較術(shù)前的下降幅度低于Zeng Y 等[15]的報(bào)道，這可能與樣本量、地區(qū)以及原發(fā)病的差異有關(guān)。多項(xiàng)研究表明[17，18]，脂質(zhì)代謝紊亂是股骨頭壞死發(fā)病的關(guān)鍵因素之一。本研究股骨頭壞死人群的TG 中位數(shù)為1.62 mmol/L，略高于梁大偉等[16]報(bào)道的1.55 mmol/L，究其原因可能與年齡差異有關(guān)，血脂水平隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，本研究中該人群的平均年齡為61 歲，高于梁大偉等[16]研究人群的平均年齡47 歲。

Kim JA 等[19]發(fā)現(xiàn)促凝因子FⅡ、FVⅡ、FⅨ、FⅩ、FⅪ和抗凝因子蛋白C、蛋白S 與TG 水平顯著相關(guān)。Boulet MM 等[10]的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，富含TG 的脂蛋白能夠增加血小板聚集和激活血小板AA 信號(hào)通路。Mussoni L 等[20]研究了血脂代謝水平和纖溶變量之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在高甘油三酯血癥患者中，由于纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）的抗原活性高，使得組織型纖溶酶原激活物（t-PA）受損，t-PA 的基礎(chǔ)水平和活化水平均顯著升高。以上研究闡明TG 在凝血與纖溶過(guò)程中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前TG 水平與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量呈正相關(guān)，尤其是原發(fā)病為股骨頭無(wú)菌性壞死的人群。提示患者的TG 水平越高，術(shù)后顯性失血量越大，這可能預(yù)示著高水平TG 的患者發(fā)生術(shù)后拔管時(shí)間延長(zhǎng)、傷口愈合不良等情況的風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前TG 水平與術(shù)后失血量關(guān)系的完整機(jī)制有待于更具體的研究。

Wu RW 等[21]研究，發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死人群的抗凝血酶ⅢB 鏈處于較低水平，而激肽原1 變異處于較高水平?？鼓涪竽軌蜓泳從蜃英湍刚T導(dǎo)的凝血，而激肽原作為一種抗血栓因子，能夠抑制血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白溶解。這也許能夠反映股骨頭壞死人群纖溶紊亂的特性。但目前尚缺乏關(guān)于股骨頭壞死患者脂質(zhì)代謝與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的相關(guān)研究。本課題組對(duì)原發(fā)病為股骨頭無(wú)菌性壞死的308 例患者進(jìn)行多元線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)TG、LDL-C 與術(shù)后引流量呈正相關(guān)，而ApoB 則呈負(fù)相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，低密度脂蛋白能夠促進(jìn)血小板活化和組織因子表達(dá)，從而影響凝血功能。本研究也得出類(lèi)似的結(jié)果，即患者的LDL-C 水平越高，術(shù)后引流量越多，提示除了TG 外，監(jiān)測(cè)LDL-C 水平也可以估計(jì)患者的術(shù)后失血量。為了減少術(shù)后出血，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，將TG、LDL-C 的水平控制在何種范圍內(nèi)，需要進(jìn)一步深入的臨床研究。再者，本研究結(jié)果顯示，ApoB 不同于LDL-C，與術(shù)后引流量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，可能是因?yàn)锳poB100 不僅是LDL 的主要載脂蛋白，同樣也是脂蛋白（a）、中間密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的載脂蛋白。另一方面，ApoB 還包括ApoB48，需要對(duì)相關(guān)指標(biāo)及機(jī)制進(jìn)行更加深入的研究。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量與性別有關(guān)，男性患者的引流量較女性患者明顯增加。這與既往文獻(xiàn)的結(jié)論一致，即性別差異對(duì)出血存在顯著影響[22]。分析其中原因，可能是因?yàn)槟行院团栽趖-PA 和PAI-1 水平的基因調(diào)節(jié)方面存在差異[23]。

綜上所述，本研究為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量與血脂的關(guān)系提供了臨床依據(jù)。關(guān)注患者的血脂水平，建議必要時(shí)啟動(dòng)降脂治療，對(duì)減少術(shù)后出血有一定指導(dǎo)意義。本研究尚存在以下不足。首先，單中心研究不能排除種族差異、地區(qū)差異等對(duì)結(jié)果的影響，需要大規(guī)模及多中心的對(duì)照研究，以進(jìn)一步確定血脂水平與術(shù)后引流量的關(guān)系。其次，本研究對(duì)象為初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例，而翻修病例與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例有待深入研究。再者，種植體的杯型大小、骨密度水平等其他潛在的影響因素，尚未納入本研究。