王 露，林 英

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦科，重慶 402160）

卵巢癌（ovarian cancer，OC）病死率居?jì)D科惡性腫瘤之首[1]。約70%～80%的上皮性卵巢癌患者在行標(biāo)準(zhǔn)化治療達(dá)到完全緩解后仍可能發(fā)生疾病復(fù)發(fā)[2]。復(fù)發(fā)性卵巢癌（recurrent ovarian cancer，ROC）是指經(jīng)過滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和正規(guī)、足量的化療后達(dá)到臨床完全緩解，停止治療超過6 個(gè)月再次發(fā)現(xiàn)病灶的情況，主要以糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）升高、體檢發(fā)現(xiàn)腫塊、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊、出現(xiàn)胸腔或腹腔積液、出現(xiàn)不明原因的腸梗阻等為主要臨床表現(xiàn)。血清CA125 是目前最常用于診斷卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物，但CA125 診斷早期卵巢癌敏感度高，特異性差，其在子宮內(nèi)膜異位癥、婦女月經(jīng)期也會(huì)升高。血清人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）對(duì)于早期卵巢癌的診斷靈敏度（sensitivity，SE）低，特異度（specificity，SP）高。HE4 對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的診斷價(jià)值是否優(yōu)于CA125 尚未有定論，本研究納入公開發(fā)表的單獨(dú)檢測(cè)CA125、HE4 和（或）聯(lián)合檢測(cè)CA125、HE4 對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷價(jià)值的數(shù)據(jù)，通過Meta 分析比較和評(píng)價(jià)它們對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的診斷價(jià)值，從而為復(fù)發(fā)性卵巢癌患者預(yù)后改善作出一定貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清CA125、HE4 并聯(lián)檢測(cè)與復(fù)發(fā)卵巢癌診斷價(jià)值的病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：所有患者經(jīng)組織病理學(xué)確診為復(fù)發(fā)性卵巢癌；實(shí)驗(yàn)組為卵巢癌復(fù)發(fā)組或轉(zhuǎn)移組，對(duì)照組為非復(fù)發(fā)組或轉(zhuǎn)移組；③提供全部CA125 和或HE4 檢測(cè)結(jié)果和正常值范圍；④所有診斷復(fù)發(fā)性卵巢癌的金標(biāo)準(zhǔn)一致；⑤從文獻(xiàn)中能獲取真陽性（TP）、假陽性（FP）、真陰性（TN）、假陰性（FN）值；⑥每組樣本量≥30 例；⑦所有檢測(cè)標(biāo)本為血清，標(biāo)本檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光免疫法；⑧發(fā)表語種為英文和中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、Meta 分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、案例、指南解讀、會(huì)議講座、科技成果類；②實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組不符合；③根據(jù)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)不能獲TP、FP、TN、FN 的文獻(xiàn)；④病例金標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。

1.2 檢索策略 以“CA-125”“糖鏈抗原125”“人附睪蛋白4”“人附睪分泌蛋白4”“人附睪上皮分泌蛋白4”“診斷”“卵巢腫瘤”“卵巢癌”主題詞及其自由詞為檢索詞檢索CNKI、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、CBM 等中文數(shù)據(jù)庫；以“Ovarian Neoplasms”“CA-125 Antigen”“WFDC2 protein,human[Supplementary Concept]”主題詞及其自由詞為檢索詞，檢索Pubmed、Embase、Cochrane 圖書館、Web of science 等英文數(shù)據(jù)庫，全面收集CA125、HE4 并聯(lián)檢測(cè)與卵巢癌相關(guān)文獻(xiàn)。本研究不包括尚未公開發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間限定為數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年2 月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 初篩獲得包含有中英文文獻(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)共2773 篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除相關(guān)文獻(xiàn)（其中包含重復(fù)文獻(xiàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)及與研究?jī)?nèi)容不符的文獻(xiàn)，不能獲得TP、FP、FN 及TN 值的文獻(xiàn)），最終納入本次Meta 分析的文獻(xiàn)10 篇[3-12]。從中提取的信息包括第一作者、年份、對(duì)照來源、單獨(dú)檢測(cè)CA125/HE4 和或聯(lián)合檢測(cè)CA125+HE4 的TP、FP、FN、TN 值及SE、SP。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立根據(jù)QUADAS 2 工具對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，條目包括：A.病例選擇是否納入了連續(xù)或隨機(jī)的病例；B.病例選擇是否避免了病例對(duì)照類研究設(shè)計(jì)；C.病例選擇研究是否避免了不恰當(dāng)?shù)呐懦?；D.相關(guān)納入的病患和背景與評(píng)價(jià)問題匹配情況；E.待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的結(jié)果判讀是否是在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果的情況下進(jìn)行的；F.若使用了閾值，那么它是否是事先確定的；G.待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的實(shí)施和解釋與評(píng)價(jià)問題的匹配情況評(píng)價(jià)；H.金標(biāo)準(zhǔn)是否可以正確地區(qū)分目標(biāo)疾病狀態(tài)；I.金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果判讀是否使用了盲法；J.金標(biāo)準(zhǔn)的適用性評(píng)價(jià)；K.待評(píng)價(jià)試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)之間是否有恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔；L.所有的患者是否只接受了一個(gè)相同的金標(biāo)準(zhǔn)；M.是否所有的病例都納入了分析；根據(jù)這13 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別對(duì)納入文獻(xiàn)作出結(jié)果判斷：“是”“否”“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Meta-DiSc 軟件進(jìn)行Meta 分析，首先對(duì)納入文獻(xiàn)用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.1、I2＜50%則認(rèn)為研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析；當(dāng)P≤0.1、I2≥50%則認(rèn)為研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步查找異質(zhì)性的來源，若仍無法消除異質(zhì)性，但臨床又具有一致性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，反之則采用描述性分析[27]。將SE 對(duì)數(shù)值與（1-SP）對(duì)數(shù)值做Spearman 相關(guān)分析，檢查有無閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，合并計(jì)算SE、SP、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）及其陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）、曲線下面積（area under the curve，AUC）、Q 指數(shù)。計(jì)算綜合受試者工作特征曲線和AUC、診斷試驗(yàn)的綜合準(zhǔn)確率Q*[Q*=（1+e-A/2）-1，表示診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度，反映了SROC 曲線與左上角接近的程度，數(shù)值越大表示診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度越高]。運(yùn)用STATA 16.0 對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析以及Deeks 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。通過固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型同時(shí)分析同一數(shù)據(jù)完成敏感性分析，采用漏斗圖對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果與基本特征 初篩獲得包含有中英文文獻(xiàn)共2773 篇。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除的文獻(xiàn)共2733 篇（其中903 篇重復(fù)文獻(xiàn)，1 篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)，212 篇綜述、Meta 分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、案例、指南解讀、會(huì)議講座、科技成果類文獻(xiàn)，1617 篇與研究?jī)?nèi)容不附的文獻(xiàn)），剩余的有CA125、HE4 單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)的40 篇文獻(xiàn)，從中進(jìn)一步篩選，排除無對(duì)照組或?qū)φ战M為鉑耐藥組的文獻(xiàn)17 篇，不能獲得或獲得TP、FP、FN 及TN 值不可靠的文獻(xiàn)13 篇，最終納入本次Meta 分析的文獻(xiàn)10 篇[3-12]，全部包含有單獨(dú)檢測(cè)CA125、HE4 和（或）聯(lián)合檢測(cè)CA125、HE4的結(jié)果，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。此10 篇文獻(xiàn)，發(fā)表于建庫以來至2022 年，其中4 篇文獻(xiàn)[3-6]中的卵巢癌已正規(guī)治療（手術(shù)+標(biāo)準(zhǔn)化療）(組1)單獨(dú)檢測(cè)CA125的SE、SP 的取值范圍分別為0.583～0.880、0.424～0.714，單獨(dú)檢測(cè)HE4 的SE、SP 的取值范圍分別為0.609～0.780、0.450～1。其中6 篇文獻(xiàn)[7-12]中的上皮性卵巢癌已正規(guī)治療（手術(shù)+標(biāo)準(zhǔn)化療）（組2）單獨(dú)檢測(cè)CA125 的SE、SP 的取值范圍分別為0.522～0.867、0.405～0.983，單獨(dú)檢測(cè)HE4 的SE、SP 的取值范圍分別為0.091～0.913、0.379～0.977，其中3 篇文獻(xiàn)[9-11]中聯(lián)合檢測(cè)CA125+HE4 的SE、SP 的取值范圍分別為0.159～0.810、0.177～0.884，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表1（續(xù)）

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 采用診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具QUADAS 2 對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，結(jié)果顯示QUADAS 的13 條目，有10 條全部滿足條件，評(píng)估表明此次Meta 分析納入的10 篇文獻(xiàn)質(zhì)量一般，有待多樣本數(shù)據(jù)的支持，可信度一般，具體結(jié)果見表2。

表2 QUADAS 2 工具質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 單獨(dú)檢測(cè)CA125 共納入10 項(xiàng)研究，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2＞50%，提示存在異質(zhì)性，故均選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并各效應(yīng)量。組1 中單獨(dú)檢測(cè)CA125（圖2）的合并靈敏度為0.72（0.65～0.79），合并特異度為0.64（0.56～0.71），合并陽性似然比為1.80（1.19～2.73），合并陰性似然比為0.46（0.27～0.81），合并AUC 為0.6989，合并Q指數(shù)為0.6520，合并診斷比值比為3.99（1.58～10.10）；組2 中單獨(dú)檢測(cè)CA125（圖3）的合并靈敏度為0.59（0.53～0.65），合并特異度為0.59（0.54～0.64），合并陽性似然比為2.4（1.10～5.26），合并陰性似然比為0.56（0.34～0.91），合并AUC 為0.744，合并Q指數(shù)為0.6885，合并診斷比值比為5.24（1.36～20.1）。

圖2 組1 單獨(dú)檢測(cè)CA125 SROC 曲線圖

圖3 組2 單獨(dú)檢測(cè)CA125 SROC 曲線圖

2.3.2 單獨(dú)檢測(cè)HE4 共納入10 項(xiàng)研究，組1 中4 項(xiàng)研究其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2＞50%，提示存在異質(zhì)性，故均選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并各效應(yīng)量，組2 中6 項(xiàng)研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2＜50%，提示不存在異質(zhì)性，故均選用固定效應(yīng)模型合并各效應(yīng)量。組1 中單獨(dú)檢測(cè)HE4（圖4）的合并靈敏度為0.71（0.63～0.77），合并特異度為0.72（0.64～0.79），合并陽性似然比為2.45（1.88～3.19），合并陰性似然比為0.40（0.30～0.52），合并AUC 為0.7891，合并Q指數(shù)為0.7264，合并診斷比值比為6.78（4.09～11.25）；組2 中單獨(dú)檢測(cè)HE4（圖5）的合并靈敏度為0.59（0.52～0.65），合并特異度為0.63（0.58～0.68），合并陽性似然比為6.47（1.34～31.17），合并陰性似然比為0.53（0.37～0.74），合并AUC 為0.7998，合并Q指數(shù)為0.7357，合并診斷比值比為15.60（2.40～101.53）。

圖4 組1 單獨(dú)檢測(cè)HE4 SROC 曲線圖

圖5 組2 單獨(dú)檢測(cè)HE4 SROC 曲線圖

2.3.3 聯(lián)合檢測(cè)CA125、HE4 共納入3 項(xiàng)研究，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2＞50%，提示存在異質(zhì)性，故均選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并各效應(yīng)量。組2（圖6）中聯(lián)合檢測(cè)CA125+HE4 的合并靈敏度為0.81（0.74～0.87），合并特異度為0.30（0.25～0.36），合并陽性似然比為2.24（0.67～7.45），合并陰性似然比為0.37（0.12～1.17），合并AUC 為0.8961,合并Q指數(shù)為0.8271，合并診斷比值比為6.44（0.74～55.81）。

圖6 組2 聯(lián)合檢測(cè)CA125+HE4 SROC 曲線圖

對(duì)比單獨(dú)檢測(cè)CA125，組1 單獨(dú)檢測(cè)HE4 的合并SE 低0.01，合并SP 高0.08，合并+LR 高0.65，合并-LR 低0.06，合并AUC 高0.0902，合并Q指數(shù)高0.0744，合并診斷比值比高2.79，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組2 中聯(lián)合檢測(cè)CA125+HE4 合并SE 最高，單獨(dú)檢測(cè)HE4 合并SP 最高，聯(lián)合檢測(cè)CA125+HE4 合并+LR、-LR 較高，聯(lián)合檢測(cè)CA125+HE4 合并AUC、Q指數(shù)較高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示聯(lián)合CA125+HE4 檢測(cè)或單獨(dú)檢測(cè)HE4 均較單獨(dú)檢測(cè)CA125 判別能力強(qiáng)，提示HE4 在診斷復(fù)發(fā)性卵巢癌上有一定的臨床價(jià)值。

3 討論

卵巢癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第3，病死率居?jì)D科惡性腫瘤之首[1]。卵巢癌發(fā)病部位隱匿，癥狀不典型，75%的患者初治時(shí)即為晚期，雖然初次治療的反應(yīng)率頗高，但75%的晚期卵巢癌患者3 年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[13]。腫瘤標(biāo)志物是反映腫瘤存在和生長(zhǎng)的化學(xué)類物質(zhì)，由腫瘤組織產(chǎn)生或腫瘤與宿主相互作用產(chǎn)生，可在血液、組織液、分泌液或腫瘤組織中測(cè)出[1]。本研究顯示，對(duì)比單獨(dú)檢測(cè)CA125，組1單獨(dú)檢測(cè)HE4 的合并SE 低0.01，合并SP 高0.08，合并+LR 高0.65，合并-LR 低0.06，合并AUC 高0.0902,合并Q指數(shù)高0.0744，合并診斷比值比高2.79；組2 中合并SE、合并SP、合并+LR、合并-LR、合并AUC、合并Q指數(shù)、合并診斷比值比可以看出聯(lián)合CA125+HE4 檢測(cè)或單獨(dú)檢測(cè)HE4 的AUC 和診斷試驗(yàn)的綜合準(zhǔn)確率均比單獨(dú)檢測(cè)CA125 值大，提示HE4 在診斷復(fù)發(fā)性卵巢癌準(zhǔn)確率較高。

CA125 是一種粘蛋白型糖蛋白，由MUC16 基因產(chǎn)生，與細(xì)胞膜相關(guān)，廣泛存在于卵巢上皮性腫瘤和各種苗勒管起源的正?；虿±斫M織上皮中。有研究表明69%～90%的卵巢癌患者血清CA125 濃度顯著升高（＞35 U/ml），可作為診斷、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷的指標(biāo)[14]，因此這種生物標(biāo)記物最常用于卵巢病變。其對(duì)于早期卵巢癌以及卵巢子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌和卵巢黏液性癌等的診斷靈敏度較低，且對(duì)早期卵巢癌的診斷缺乏特異性。80%的卵巢上皮性癌患者CA125 水平升高，90%以上的卵巢癌患者CA125 水平與病程進(jìn)展相關(guān)，其單獨(dú)檢測(cè)診斷卵巢癌的SE 為82.5%，SP 為57.7%，適用于早期篩查，但單獨(dú)檢測(cè)的SP 不高。且其在卵巢良性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病等中均有高表達(dá)，診斷特異度低。目前對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌治療后的隨訪頻率（受患者依從性影響）、監(jiān)測(cè)內(nèi)容仍未真正規(guī)范，復(fù)發(fā)的定義包括基于CA125 變化的GCIG 標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)RECIST 標(biāo)準(zhǔn)（1.1 版）以及臨床癥狀體征，這就導(dǎo)致每個(gè)患者診斷復(fù)發(fā)的時(shí)間點(diǎn)和腫瘤負(fù)荷存在巨大異質(zhì)性，無進(jìn)展間期無法真實(shí)的反映患者腫瘤生物學(xué)特征[13]。上皮性卵巢癌復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)婦科腫瘤協(xié)作組（GICG）的CA125 標(biāo)準(zhǔn)：治療效果好的標(biāo)準(zhǔn)是治療后CA125 水平下降至少50%，且保持至少28 d。當(dāng)卵巢癌患者CA125 指標(biāo)短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高至翻倍時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕該患者卵巢癌生化復(fù)發(fā)，應(yīng)盡早干預(yù)。又有研究認(rèn)為單純CA125 升高后立即干預(yù)（28 d 內(nèi)）并不能帶來生存獲益[15]。少部分復(fù)發(fā)性卵巢癌患者監(jiān)測(cè)CA125 水平正常，但影像學(xué)或臨床已有相關(guān)的表現(xiàn)，因此目前對(duì)于復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療時(shí)機(jī)仍有很大爭(zhēng)議。

HE4 是一種糖蛋白，屬于乳清酸性四二硫核心蛋白家族，最初是在附睪中分離出來的。這種生物標(biāo)記物在正常女性生殖道、乳腺、呼吸道、腎遠(yuǎn)曲小管、結(jié)腸、唾液腺中均有表達(dá)，但在卵巢腫瘤，尤其是子宮內(nèi)膜樣卵巢癌中過度表達(dá)[16，17]。2003 年，HE4 被FDA 批準(zhǔn)為血清腫瘤標(biāo)志物，并用于EOC 的診斷、監(jiān)測(cè)治療效果及腫瘤復(fù)發(fā)[18]。有研究顯示HE4 和CA125 聯(lián)合檢測(cè)在卵巢癌的早期診斷中特異性更高[19-21]。Rong Y 等[22]的研究提示在一線化療期間監(jiān)測(cè)HE4 和CA125 可能有助于預(yù)測(cè)鉑的敏感性和進(jìn)展和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。這就提示了可以通過監(jiān)測(cè)HE4 和CA125 兩者水平的變化早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性卵巢癌[23]，從而改善復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的預(yù)后。因此，本研究通過Meta 分析綜合評(píng)價(jià)聯(lián)合檢測(cè)CA125、HE4 并聯(lián)診斷復(fù)發(fā)性卵巢癌的價(jià)值，為復(fù)發(fā)性卵巢癌的診斷提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，從本研究中可以看出聯(lián)合CA125+HE4 檢測(cè)或單獨(dú)檢測(cè)HE4 的AUC 和診斷試驗(yàn)的綜合準(zhǔn)確率均比單獨(dú)檢測(cè)CA125 值大，可提高復(fù)發(fā)性卵巢癌診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，有利于復(fù)發(fā)性卵巢癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，為后續(xù)研究和臨床決策提供參考意義。